多准则决策分析构建儿童重症麻疹集束化管理的研究

王月云，王　骥



多准则决策分析构建儿童重症麻疹集束化管理的研究

王月云，王骥

目的探讨多准则决策分析在儿童重症麻疹集束化管理中的作用。方法采用与历史对照的前瞻性研究，将2011年6月至2013年12月徐州市传染病医院感染性疾病科收治的20例重症麻疹患儿作为历史对照组，将2014年1月至2015年10月收治的25例重症麻疹患儿为观察组，由医护人员组成多准则决策分析小组，选取集束化治疗措施与常规治疗措施组成捆绑式治疗方案，将多准则决策分析应用于重症麻疹集束化管理中。比较两组治疗前小儿危重病例评分(PCIS评分)及治疗期间气管插管率、多器官功能衰竭(MODS)发生率、住呼吸重症监护室(RICU)时间等方面的差异。结果观察组与对照组资料前PCIS评分无统计学差异，但观察组治疗期间气管插管率明显下降(45.00% VS 12.00%，P=0.032)，MODS发病率明显下降(40.00% VS 8.00%，P=0.027)，而且住RICU时间明显缩短[(17.92±4.79) d VS (14.48±3.98) d，P=0.012]。结论多准则决策分析构建儿童重症麻疹集束化管理，提高了决策的科学性，降低了治疗期间气管插管率和MODS发生率，减少了住RICU时间，改善患儿临床结局和预后，值得推广。

多准则决策分析；重症麻疹；呼吸重症监护

麻疹是由麻疹病毒引起常见的急性呼吸道传染性疾病，我国麻疹的传播和暴发流行一直未被完全阻断。自1986年以来，麻疹一度呈周期性流行，近年来流行的强度有所减弱[1]。儿童是麻疹的高危人群，以学龄前儿童居多，占88%，是麻疹的高发年龄段[2]。麻疹临床表现以发热、流涕、咳嗽、麻疹黏膜斑及全身斑丘疹为特征，重症者常合并呼吸系统、循环系统、消化系统和神经系统并发症。WHO数据显示，全球麻疹患者病死率在2.2%～2.9%，发展中国家儿童麻疹死亡率达3.0%～5.0%，死亡原因多为麻疹合并有其他系统并发症[3]，故针对儿童重症麻疹的治疗，尤其是并发症的处理显得尤为重要。近年来，集束化管理在医学领域尤其是危重症领域应用广泛，极大提高了危重症患者的抢救成功率，作者于2014年开始采用多准则决策分析(multi-criteria decision analysis,MCDA)构建儿童重症麻疹集束化管理，取得了较好的社会和经济效益，现报道如下。

1　资料和方法

1.1研究设计采用与历史对照的前瞻性观察研究方法，将2011年6月至2013年12月徐州市传染病医院感染性疾病科收治的20例重症麻疹患儿作为对照组，将2014年1月至2015年10月收治的25例重症麻疹患儿为前瞻性观察组，将MDCA应用于儿童重症麻疹集束化治疗中。比较两组治疗前小儿危重病例评分(pediatric clinical illness score,PCIS评分)及气管插管率、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)发生率、住呼吸重症监护室(respiratory intensiv care unit,RICU)时间、住RICU期间死亡率等方面差异。本研究符合医学伦理学要求，经本院伦理委员会批准，各项治疗措施均按临床常规签署知情同意书。

1.2纳入标准

1.2.1临床症状①全身皮肤出现红色斑丘疹；②发热(38 ℃或更高)；③咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合膜炎；④起病早期(一般于病程第2～3日)在口腔颊黏膜见到麻疹黏膜斑(Koplik氏斑)；⑤皮肤红色斑丘疹由耳后开始向全身扩展，持续3 d以上，呈典型经过。

1.2.2流行病学史与确诊麻疹的病人有接触史，潜伏期6～18 d。

1.2.3实验室诊断①1个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗体；②恢复期病人血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转；③从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。

1.2.4病例分类疑似病例：具备1.2.1①②条者，或同时伴有1.2.1③条者。②临床诊断病例：疑似病例加1.2.1④或⑤条或1.2.2条。确诊病例：疑似病例加1.2.3①或②或③条。具有任何一项临床症状加1.2.3①或②或③条[4]。重症麻疹：以上临床诊断病例或确诊病例合并有肺炎、心肌炎、脑炎、休克等一项并发症者。

1.3方法

1.3.1管理前教育强化医护人员对麻疹以及麻疹相关并发症的认识，采取集中学习的方式，详细介绍MCDA的方法及集束化管理的理念及组成元素的实施意义，同时学习各组成元素的循证医学依据及操作规范。

1.3.2集束化管理措施的选择重症麻疹患儿存在多方面的危险因素，结合肺炎、心肌炎、脑炎、休克等治疗及护理相关的指南，由医疗和护理人员组成的专家组遴选出以下集束化管理的医疗和护理措施。医疗组集束化治疗措施：体温干预、抗感染药物应用评估、肾上腺皮质激素的应用、强心药物的应用、心肌营养治疗、脱水剂应用、丙种球蛋白及胸腺肽支持治疗、无创正压通气介入、小潮气量有创机械通气介入、每日撤机评估、间歇镇静与唤醒等[5-8]。护理组集束化治疗措施：消毒隔离护理、手卫生管理、病室环境管理、心理护理、体温护理、口腔及皮肤黏膜护理、神经系统的护理、饮食护理、气道规范化管理、声门下分泌物吸引等[9-12]。

1.3.3具体实施重症麻疹患儿入院后，由医疗和护理人员组成的治疗组同时参加患儿的接诊。医疗组由5名感染性疾病专业医师组成，分别主任医师1名，诊疗组长1名，主治医师2名，住院医师1名。护理组由5名重症专业护理人员组成，分别主任护师1名，护理组长1名，主管护师2名，护师1名。接诊后，医疗组和护理组人员根据各自对患儿病情的评估，针对上述集束化治疗及护理措施，按照3分(强推荐)、2分(推荐)、1分(不确定)、0分(不推荐)分别进行评估打分。

1.3.4MCDA具体方法医疗组中，主任医师权重0.4，诊疗组长权重0.3，主治医师权重0.2，住院医师权重0.1。医疗组每项集束化管理措施得分=主任医师得分×0.4+诊疗组长得分×0.3+主治医师得分相加÷2×0.2+住院医师得分×0.1。护理组中，主任护师权重0.4，护理组长权重0.3，主管护师权重0.2，护师权重0.1。护理组每项集束化管理措施得分=主任护师得分×0.4+护理组长得分×0.3+主管护师得分相加÷2×0.2+护师得分×0.1。医疗组选取得分前五位、护理组取得分前5位的集束化管理措施与抗病毒、补液支持等常规治疗措施组成捆绑式管理方案。第一个24 h后，再次进行多准则决策分析各项集束化管理措施并进行相应调整，后每24～48 h按需进行多准则决策集束化治疗措施调整治疗方案，直至患儿好转转出RICU病房或死亡。

2　结果

MCDA对重症麻疹患儿集束化管理的影响：两组患儿在治疗前PCIS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患儿在治疗期间气管插管率、MODS发生率、住RICU时间等差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组患儿住院期间各项指标比较

3　讨论

麻疹是由麻疹病毒引起急性呼吸道传染性疾病，目前尚无特殊的抗麻疹病毒药物，轻症患者通过隔离、加强护理、对症处理后一般都能顺利康复。但部分患者，尤其是儿童麻疹容易合并呼吸、循环、神经和消化系统等并发症。如治疗措施不及时或不得当，具有较高的死亡率[13]。故针对重症儿童麻疹采取积极有效的个体化治疗显得尤为重要。集束化管理措施能显著提高重症患者治疗效果。但是在实际工作中，不同医院、不同年资医护人员通常以自身的主观意愿进行选择，缺乏科学性，从而限制了集束化管理措施的临床效果[14]。

MCDA在考虑不同医护人员意见的基础上，对多个集束化管理措施进行科学评估，并根据专业技术职称赋予不同医护人员相应的权重系数，选出组成集束化管理措施，减少了个人知识水平的局限性和主观影响，提高了决策的科学性[15]。同时本研究在实施前，对参加研究人员进行了严格而规范的培训，通过表格式评估，建立了一个简单而清晰的评估系统，提高了执行集束化管理措施的依从性，进一步优化和合理选择集束化管理措施，达到预期治疗效果。

本研究结果显示观察组患儿气管插管率明显低于对照组。因气管插管的危险因素主要集中于重症肺部感染、呼吸衰竭及感染性休克，集束化管理措施中消毒隔离护理、严格双手卫生管理等，可降低院内获得性感染发生率[16]。同时，抗感染药物应用的及时评估有利于合并肺部感染患儿的治疗。其次，早期无创通气介入避免了部分呼吸衰竭患儿必须进行有创通气的可能。而且，由于住院期间气管插管率的下降，也直接导致患儿住RICU时间的缩短，并降低了医疗费用。

儿童重症麻疹中，重症感染是MODS的最常见和重要的始动因素，在细菌、内毒素的作用下，内源性炎症介质的释放，刺激免疫系统形成抗原抗体复合物，激活补体系统，可导致微血管舒缩功能障碍。同时，还可造成血管壁内皮细胞损伤，使大量组织凝血酶进入血流，在微血管处形成DIC，引起局部缺血、缺氧、坏死，进而引发多个器官功能不全或衰竭。集束化管理措施中，早期的抗感染药物评估对病原学的判断及有效治疗起到了积极作用。严重感染及感染性休克时，人体内皮质醇分泌相对不足，同时存在糖皮质激素抵抗，此时补充外源性糖皮质激素使机体下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能恢复正常，促进肾上腺素的分泌及血液流动，进而增强机体的应激能力[17]。

本研究将MCDA应用于构建儿童重症麻疹的集束化管理，强化了重症麻疹治疗和护理并重的整体理念，提高了决策的科学性，达到了改善预后的目的，值得推广。

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Effect of Multi-criteria Decision Analysis to Construct Bundle Treatment of Severe Measles in Children

WANG Yue-yun，WANG Ji

(Department of Infectious Diseases,Xuzhou Infectious Disease Hospital,Xuzhou 221004,China)

ObjectiveTo discuss the effect of multi-criteria decision analysis in the bundle treatment of severe measles in children.MethodsIn the prospective observational and historical control study,twenty children with severe measles from June 2011 to December 2013 were set as control group,and twenty-five children with severe measles from January 2014 to October 2015 were assigned as observation group to receive multi-criteria decision analysis(MCDA) managed by health care professionals for bundle treatment plus conventional therapy.Comparison the differences of pediatric clinical illness score (PCIS) before treatment ,rate of endotracheal intubation during treatment,multiple organ dysfunction syndrome(MODS) incidence and respiratory intensive care unit(RICU) stay were performed between the two groups.ResultsPCIS score before treatment of the observation group and the control group was not statistically significant (P>0.05) ,but the rate of endotracheal intubation during treatment (45.00% VS 12.00%，P=0.032),MODS incidence (40.00% VS 8.00%，P=0.027),duration of ICU stay [(17.92±4.79) d VS (14.48±3.98) d，P=0.012] was significantly decreased compared with the control group (P<0.05).ConclusionApplication of multi-criteria decision analysis in the bundle treatment of severe measles in children could improve the scientificity of decision and reduce the rate of endotracheal intubation during treatment,MODS incidence and ICU length of stay.Therefore,MCDA is worthy to be popularized to improve the clinical outcome and prognosis of the severe measles in children.

multi-criteria decision analysis；severe measles；respiratory care units

1672-688X(2016)03-0199-04DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.03.012

国家自然科学基金(81400055)

2016-04-21

徐州市传染病医院感染性疾病科，江苏徐州 221004

王月云(1980-)，女，江苏徐州人，主治医师，从事感染性疾病危重症的抢救与治疗工作。

R725.1

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