儿童流行性乙型脑炎MRI特点分析

乔素华，李平

（湖南中医药大学第一附属医院放射科，湖南长沙410000）



短篇论著

儿童流行性乙型脑炎MRI特点分析

乔素华，李平

（湖南中医药大学第一附属医院放射科，湖南长沙410000）

目的：分析儿童流行性乙型脑炎（简称乙脑）的临床资料及MRI表现特征，探讨MRI对儿童流行性乙脑的诊断价值。方法：回顾性分析经临床及血清学检测确诊的11例流行性乙脑患儿的临床资料及MRI表现。结果：11例均在6—8月发病，均来自湖南农村。MRI在发病1周内均有双侧丘脑及中脑黑质病变，其中3例合并双侧基底节病变，3例合并双侧基底节及单侧大脑皮层病变。10例病变T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；1例合并出血呈高低混杂信号。11例急性期在T2FLAIR上均呈高信号，增强扫描均未见强化。结论：MRI能早期显示儿童乙脑病变，且双侧丘脑及中脑黑质异常信号为其特征表现，可作为该病的首选影像检查方法。

脑炎，日本；磁共振成像；诊断

流行性乙型脑炎（简称乙脑）是由蚊虫传播的乙脑病毒引起的急性中枢神经系统的传染性疾病。乙脑病毒于1924年从一名日本男子的脑组织中分离，因此又称为日本脑炎［1］。目前，确诊本病主要依赖于血清学或脑脊液特异性乙脑抗体IgM检测，脑脊液或血清IgM早期多表现为阴性，多在感染1周后才能准确测出［2］。其临床特征及脑脊液常规检查与其他病毒性脑炎难以鉴别。本研究旨在分析该病的MRI表现，探讨MRI对该病的早期诊断价值。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院2015年6—8月经临床及血清学检测证实的11例乙脑患儿的临床资料，其中男9例，女2例；初次发病年龄2～11岁，平均7.2岁，其中8岁以下8例。发病时间均为6—8月。临床表现主要为发热、头痛、意识障碍、抽搐等。发热为首发症状，且大部分为高热，体温38.5～40.2℃，发展迅速，一般3 d内出现神经系统症状及体征。11例入院1周内均行腰椎穿刺检查，脑脊液标本均行常规、生化及乙脑特异性IgM抗体检查。2例脑脊液压力正常，9例脑脊液压力100～400 mmH2O（1 mmH2O= 0.098 kPa）；细胞计数2例正常，9例（40～400）×106，其余常规脑脊液检查未见明显异常。1周内脑脊液及血清乙脑特异性抗体IgM均为阴性；2～4周均为阳性。

1.2仪器与方法所有患儿在发病1周内（4～7 d）采用1.5 T超导型MRI扫描仪扫描，使用专用头部线圈，常规行头颅横轴位T1WI、T2WI、T2FLAIR，矢状位及横轴位T1WI增强扫描。年龄低于6岁不合作者，采用10%水合氯醛0.3～0.5 mL/kg体质量口服或灌肠后顺利完成扫描。

2　结果

11例MRI首次检查均出现不同程度异常表现。5例病灶累及双侧丘脑和中脑黑质，3例累及双侧丘脑、中脑黑质及双侧基底节，3例累及双侧丘脑、中脑黑质、双侧基底节及单侧脑叶皮层。所有患儿均未见累及脑白质，1例脑膜增厚。病灶部位有轻度占位效应，边缘稍模糊，各部位信号表现大部分一致。10例病灶信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；1例双侧丘脑病灶合并出血，T1WI及T2WI呈高低混杂信号。11例病灶T2FLAIR呈高信号（图1a～1h）。MRI增强扫描均未见明显异常强化，1例脑膜强化。3例首次检查未累及脑叶皮层者复查时发现脑叶病变。3例重症患儿出院时留有帕金森综合征表现。

3　讨论

3.1流行病学特征流行性乙脑是由蚊虫传播的自然疫源性疾病，在亚洲普遍流行。我国近10年，每年发病人数1万多，病死率约10%，发病年龄以15岁以下儿童为主，主要集中在1～8岁，男性多于女性。发病时间集中在6—9月，南方稍早于北方，严格按季节分布。猪是该病的主要宿主和扩增宿主，患者多来自农村，未接种疫苗者占85%［3］，且家中多养猪。本组11例均来自湖南农村，发病时间在6—8月；年龄均在15岁以下，8岁以下8例，男性多于女性，与文献［3］报道相符合。

3.2临床表现儿童流行性乙脑的临床表现主要以中高热起病，以高热多见，继而出现头痛（多为阵发性）、意识障碍、呕吐（非喷射性）、抽搐、肌张力增高神经系统症状及体征等。临床分型轻型、普通型及重型。重型多有呼吸循环系统并发症，以支气管肺炎多见，可能与意识障碍后呼吸道分泌物不能及时排出有关，45%的患者会有后遗症［4］。本组临床表现与文献报道相符，其中8例普通型，3例重型，重型者有呼吸循环衰竭，经积极治疗后出院时有帕金森综合征表现。

3.3实验室检查脑脊液检查对中枢神经系统感染的诊断有重要的指导意义。儿童乙脑脑脊液检查少数表现为正常，异常者主要是脑脊液压力及细胞总数轻中度升高，以单核细胞增高为主。脑脊液颜色多清亮，糖及氯化物多正常，蛋白正常或轻度增高。由此可见，脑脊液常规及生化检查与其他病毒性脑炎无异，但在与其他非病毒性脑炎的鉴别诊断中有重要价值。乙脑特异性IgM抗体一般在感染后4 d出现，23周达高峰。首次（发病1周内）脑脊液检查后血清乙脑特异性抗体多表现为阴性，2～3周后阳性率为90%［2］。本组11例首次脑脊液特异性抗体检测均为阴性，2～4周检测均为阳性。血清或脑脊液乙脑特异性IgM检测阳性可确诊该病，但由于早期的假阴性表现致使本病误诊，本组11例仅1例早期正确诊断。

3.4MRI表现儿童流行性乙脑起病急，临床症状重，可造成严重的中枢神经系统损害，病死率及后遗症率高，早期准确诊断对指导临床治疗、减轻并发症及改善预后尤为重要。由于乙脑的脑脊液常规及生化检查无特异性，影像学检查成为乙脑早期检测的首选方法。近年来，国内外文献多报道乙脑的临床表现及流行病学特点，影像学报道较少且结论有一定差异，但文献报道一致认为MRI为乙脑的首选影像学检查方法。

流行性乙脑病毒具有嗜神经性，可引起脑实质广泛病变，丘脑、中脑、基底节、大脑皮质及脊髓等均可受累。文献［5］报道丘脑、中脑和基底节病变最常见，本研究与之相符。但成人与儿童的常见部位不同［5］，本文主要分析儿童乙脑的MRI表现。对于儿童流行性乙脑的特征性发病部位，龚良庚等［6］认为双侧丘脑为其特征性发病部位，涂江龙等［7-8］认为中脑和丘脑为其特征性发病部位。Pradhan等［9］认为双侧丘脑和中脑黑质为其特征性发病部位，并特别指出儿童乙脑的特征性发病部位不适用于成人。本组11例均有中脑和双侧丘脑病变，且中脑仅累及黑质，与Pradhan的研究一致。笔者认为这种差异可能由于患儿就诊时间不一，发病时期不同。本研究发现中脑黑质病变显示最明显的时期为发病早期，可能与此期神经细胞变性及水肿明显有关。患儿在复查和随访过程中由于神经细胞坏死软化，显示反而不如早期，易造成漏诊及误诊。文献报道中未提及乙脑不同部位病灶的出现顺序，本研究发现，早期均有双侧丘脑及中脑黑质病变，部分患儿在复查时有基底节及大脑皮层新发病灶，进一步提示双侧丘脑及中脑黑质为乙脑发病早期的特征性部位，且此期MRI表现较为明显。许多报道［10-11］提及重型乙脑患者有帕金森综合征表现，也提示中脑黑质受损，本研究与之相符。

乙脑早期的病理改变主要为神经细胞的变性、肿胀、淋巴细胞、大单核细胞浸润及血管充血扩张。因此，MRI表现为长T1长T2信号，T2FLAIR呈高信号，增强扫描多无明显强化。少数病灶可合并出血，可能与血管内皮损伤有关，本组仅1例出现双侧丘脑合并出血，MRI信号多较混杂。MRI能清晰显示病变形态及范围，且T2WI及FLAIR均能显示细胞源性水肿及血管源性水肿，且均表现为高信号。

宋海乔等［12］认为DWI能更早发现病变，因为DWI能更早检测出细胞毒性水肿。常规MRI及DWI均能清楚显示病灶，未能证实DWI能更早发现病变的优势。而在随访过程中，恢复期及后遗症期的DWI及ADC图变化较常规MRI明显，更能准确反映病灶的病理变化，因此对疾病的治疗及预后评估价值较大。白光辉等［13］研究发现，MRS能敏感地检测儿童乙脑患者脑内代谢物水平，可定量评价流行性乙脑患儿脑内常见代谢物的变化，NAA明显下降病灶可能出现后遗症，多数可见较高Lac。由此可见，对儿童流行性乙脑的早期诊断，常规MRI，尤其是T2WI及FLAIR即能清楚显示病变。但对预后评估及指导治疗，DWI及MRS具有较好的优势。由于本文讨论的重点是儿童乙脑的早期诊断，常规MRI更具价值。

3.5鉴别诊断①乙脑的发病率较其他病毒性脑炎（主要为单纯疱疹病毒性脑炎）低，且临床表现及脑脊液检查与单纯疱疹病毒性脑炎相似，因此，常误诊为单纯疱疹病毒性脑炎，两者的鉴别仅能依赖影像学。②单纯病毒性脑炎有其特征性发病部位，常先累及单侧或双侧颞叶内侧，随着病变进展往往向其他边缘系统及皮层下白质发展［10］，根据发病部位可与乙脑鉴别。③通过临床及脑脊液常规检查，乙脑可与其他细菌及结核性脑炎鉴别。④从MRI表现上，需与发生于丘脑、基底节及中脑区的其他病变相鉴别，包括血管性病变（基底动脉尖综合征、静脉窦血栓）、中毒性脑病（CO中毒等）、遗传代谢性疾病（Leigh病等）、Wilson病、Wernicke脑病、大脑胶质瘤病等。这些病变虽不同程度累及丘脑、基底节或中脑，但很少同时累及双侧丘脑及中脑黑质，且很少以发热起病，发热常继发于中枢神经系统症状之后，这与乙脑中枢神经系统以发热起病不同。

总之，要对儿童流行性乙脑早期准确作出诊断，并与其他中枢神经感染性疾病，以及MRI表现与之相似的疾病相鉴别，需从流行病学、临床表现、实验室检查及MRI表现综合分析。MRI能早期（发病35 d）清晰显示病变大小、形态、范围，且T2WI及FLAIR显示病灶最佳，双侧丘脑和中脑黑质为常见发病部位，对儿童流行性乙脑的诊断及鉴别诊断起重要作用，可作为其首选检查方法。

图1　男，8岁，流行性乙型脑炎图1a，1b横断面T1WI、T2WI见双侧中脑黑质对称性长T1、长T2信号灶图1c，1d横断面T1WI、T2WI见双侧丘脑及基底节对称性长T1长T2信号灶图1e，1f横断面T2FLAIR双侧中脑黑质、丘脑及基底节对称性高信号灶图1g，1h横断面增强MRI，双侧中脑黑质、丘脑及基底节病变未见明显强化

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2015-10-18）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.04.017

李平，E-mail：talipingd88@aliyun.com。