冠状动脉CTA钙化斑块与冠心病中医证候要素的相关性研究

徐彧，陈正光，赵天佐，袁晓佳，张贺诚，刘悦

（1.北京中医医院顺义医院科研处，北京101300；2.北京中医药大学东直门医院放射科，北京100701）



冠状动脉CTA钙化斑块与冠心病中医证候要素的相关性研究

徐彧1，陈正光2，赵天佐2，袁晓佳2，张贺诚2，刘悦2

（1.北京中医医院顺义医院科研处，北京101300；2.北京中医药大学东直门医院放射科，北京100701）

目的：分析冠状动脉CTA冠状动脉钙化积分、管腔狭窄情况、斑块钙化形态，以及三者与中医证候要素的相关性，为中西医结合预防和治疗冠心病提供理论和临床方面的依据。方法：以60例冠心病为研究对象，统计冠状动脉CTA的冠状动脉钙化积分、管腔狭窄程度，分析斑块钙化形态，对患者行中医证候要素辨识；探讨冠状动脉CTA收集指标与血瘀、气虚、痰浊、阴虚、气滞、阳虚、寒凝7个中医证候要素的关系。结果：血瘀患者的总钙化积分、总斑块数最高；血瘀、寒凝、阴虚、阳虚的血管钙化程度较重，痰浊、气虚的钙化程度较轻；血瘀与总钙化积分、斑块数量、钙化程度呈正相关；痰浊与总钙化积分、斑块数量、钙化程度呈负相关。结论：中医证候要素与冠状动脉CTA的部分指标具有相关性，血瘀对于冠心病的影响重大，阳虚亦不可忽视。此研究结果可为中西医结合预防和治疗冠心病提供研究理论和临床方面的依据。

斑块数量；钙化积分；冠心病；冠状动脉CTA；证候要素

［Abstract］Objective：This study focused on the relationship between the calcified plaque and stenosis situation in the coronary artery calcification score by coronary CTA and TCM syndromes elements，and provided the basis of theoretical and clinical aspects in preventing and curing coronary heart disease with traditional Chinese medicine and western medicine.Methods：this study collected the information of 60 patients diagnosed with coronary artery disease using coronary CTA diagnosis in Beijing University of Chinese Medicine，Dongzhimen Hospital，Department of Radiology，including the coronary CTA coronary artery calcification score，stenosis degree of coronary artery and calcification plaque morphology.Then these coronary CTA collected indexes were compared with seven TCM syndrome elements，namely，blood stasis，qi asthenia，turbid phlegm，yin deficiency，qi stagnation，yang deficiency，and cold coagulation.Results：Blood stasis was the main syndrome factor.The total calcification score and plaque volume of blood stasis patients were the highest.The degree of vascular calcification was heavier in patients of blood stasis，cold coagulation，yin deficiency and yang deficiency；which was lighter in patients of turbid phlegm and qi asthenia.Blood stasis was positive correlated with total calcium score，number of patches and degree of calcification，while turbid phlegm was negative correlated with the three parameters.Conclusion：By the analysis of TCM syndrome elements and coronary CTA results including calcification score，calcification degree and plaque situation，a conclusion is drawn that some of the indexes in coronary CTA are related to TCM syndrome elements.Blood stasis is the major impact factor of coronary heart disease and yang also cannot be ignored.This study could provide theoretical and clinical research evidence for the prevention and treatment of coronary heart disease by integrative medicine.

［Key words］Plaque volume；Calcification score；Coronary artery disease；Coronary CT angiography；Syndromes elements

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），中医称之为胸痹。从西医角度来说冠心病是由于冠状动脉血管内膜脂类堆积、管壁弹性减退导致管腔阻塞、狭窄，或由于冠状动脉痉挛导致的心肌缺血、缺氧或坏死，进而引发心脏病，又可称之为缺血性心脏病。冠状动脉CTA是冠心病诊断中较为准确且无创的技术。该诊疗技术为中医治疗冠心病提供了客观、规范的依据，有助于中医理论的客观化和科学化。现回顾性分析2014年1—12月东直门医院60例行冠状动脉CTA且诊断为冠心病的患者中医证候要素与冠状动脉CTA钙化积分、管腔狭窄程度、斑块钙化形态的相关性，为冠心病的中西医结合预防与治疗提供临床基础。

1　资料与方法

1.1一般资料本组60例，男35例，女25例；平均年龄（65.95±10.17）岁。

1.2仪器与方法使用Siemens新双源CT行冠状动脉扫描，患者无需控制心率，检查前告知风险，签署知情同意书。采用前瞻性心电门控及对比剂跟踪技术（110 HU）技术，以4～5 mL/s的流率于肘正中静脉注射对比剂碘海醇。采用三时相注射法：第1时相注射对比剂，第2时相注射对比剂和生理盐水，第3时相注射生理盐水。

1.3冠状动脉图像处理及评价以Agaston法的＞130 HU作为钙化的CT值阈值在工作站进行钙化积分测量。冠状动脉钙化积分分值量化标准［1］：0分，无钙化；1～10分，少量钙化；11～100分，轻度钙化；101～400分，中度钙化；＞400分，重度钙化。

1.4筛选中医证候要素根据1990年10月中国中西医结合学会心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》［2］，将冠心病分为血瘀证、寒凝证、气滞证、痰浊证、气虚证、阴虚证、阳虚证7个中医证候。结合王永炎等［3］提出的疾病的29个证候要素，将冠心病的中医证候要素概括为血瘀、气虚、痰浊、阴虚、气滞、阳虚、寒凝7个证候要素。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析，定性指标采用频数及率进行统计描述，组间差异采用χ2检验或Fisher检验；等级资料采用非参数Kruskal-Wallis秩和检验或Wilcoxon检验方法，组间多重比较采用SNK检验；正态定量指标以±s表示，非正态数据采用中位数（Q1，Q3）进行统计描述，组间差异采用非参数Kruskal-Wallis秩和检验，指标间的相关性采用Spearman相关分析，r表示相关系数，均采用双侧检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1冠状动脉钙化斑块一般情况总钙化积分中位数188.8分，总斑块数中位数4.0个；少量钙化（10例）、轻度钙化（13例）、中度钙化（21例）、重度钙化（16例）分别占16.67%、21.67%、35.00%、26.67%，中重度钙化占61.67%。

2.2左冠状动脉主干（left main coronary artery，LM）、左冠状动脉前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）、回旋支（circumflex coronary artery，CX）、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）各部位狭窄数量情况见表1。

表1　各部位狭窄个数例

四大分支中，LAD狭窄最多，共49例，其中，多发37例，单发12例；RCA狭窄37例，多发26例，单发11例；LM处发生狭窄最少，为20例，其中单发17例，多发3例；CX处狭窄24例，其中单发、多发均为12例。

2.3各中医证候要素的分布情况七大证候要素中血瘀、寒凝、气滞、痰浊、气虚、阴虚、阳虚分别占21.67%（13/60）、10.00%（6/60）、10.00%（6/60）、18.33%（11/60）、5.00%（3/60）、16.67%（10/60）、18.33%（11/60），血瘀是最主要的证候要素，阳虚及痰浊仅次于血瘀。

2.4不同证候要素与总钙化积分及总斑块数的相关性分析（表2）中医7种症候要素的总钙化积分、总斑块数水平，组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2　不同中医证候要素的总钙化积分及总斑块数

注：a，b为SNK多重比较差异性标识，若不同则差异有统计学意义。

不同证候要素的患者易产生不同程度的钙化斑块，钙化积分的高低不同，差异具有统计学意义。血瘀患者的总钙化积分、总斑块数最高，最易患，阳虚者次之。各证候要素易产生高钙化积分的概率为血瘀＞阳虚＞气滞＞寒凝＞阴虚＞气虚＞痰浊，易产生斑块的概率为血瘀＞阳虚＞寒凝＞气滞＞痰浊/气虚/阴虚。

2.5不同证候要素与钙化程度的相关性分析（表3）

表3　不同中医证候要素的钙化程度例（%）

不同中医证候（血瘀、寒凝、气滞、痰浊、气虚、阴虚、阳虚）的总钙化程度构成，组间差异有统计学意义（P=0.038）。血瘀患者多为中重度钙化；寒凝多为中重度钙化；气滞多为重度及少量钙化；痰浊多为少量、中度钙化；气虚均为轻度钙化；阴虚多为轻中度钙化；阳虚多为中重度钙化。2.6不同中医证候要素与钙化、斑块数间的Spearman相关性分析（表4）

表4　不同中医证候要素与钙化、斑块数间的Spearman相关性分析

采用Spearman相关分析对3种指标总钙化积分、总斑块数量、钙化程度进行相关性分析，血瘀与总钙化积分、总斑块数、钙化程度呈正相关，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；痰浊与总钙化积分、总斑块数、钙化程度呈负相关，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。负相关结果可能与痰浊的性质有关，聚湿而成痰，斑块中水的比例高于其他证候要素，因此可偏软斑，CTA对软斑的显像仍有一定局限。

3　讨论

本研究参照了中华医学会心血管病学分会制定的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年版）》中慢性稳定性心绞痛的诊断标准［4］，因此本研究中的冠心病诊断是广泛适用且准确可靠的。在中医证候要素的诊断中，样本均来源于由主任或副主任医师主诊的患者，保证了证候要素采集的可靠性。本研究7个证候要素的选择是查阅大量文献后所选取的［5-7］，归纳了本虚标实的最主要最核心的要素，且是应用广泛、在各个关于冠心病研究中认可度极高的7个要素。

本研究中冠心病的7个中医证候要素由高到低分布依次为血瘀、阳虚、痰浊、阴虚、寒凝、气滞、气虚，其中标实以血瘀为主，本虚与阳虚为主。其他研究［8-9］均支持本研究的标实是以血瘀为主的结果，但针对本虚的研究与本讨论有很多不同的观点。有学者［10-11］认为本虚以阴虚为主，也有认为以气虚为主［12］。原因可能与研究样本的来源有关，中医院以中老年患者居多，老年人平素多体虚，男性患者以阳虚居多，女性患者以阴虚多见，冠心病的发病率多男性高于女性［13］，此研究中男性比例存在明显优势，可能导致了阳虚出现频次较高的现象；西医院患者年龄层次更加多样，可能导致以阳虚为主。

本研究通过钙化积分来评价血管的钙化程度，并以此评估血管状态，并未以血管的狭窄程度来区分疾病的轻重，目的是着眼于血管的整体状态，一部分血管可能未出现狭窄，但血管相应指标已经出现异常，因此用钙化积分来整体评价血管的状态，可与中医整体观念相统一。60例中冠状动脉斑块的钙化程度依次为中度钙化＞重度钙化＞轻度钙化＞少量钙化，表明冠心病的明确诊断多在发展到冠状动脉的中度钙化阶段以后，也侧面反映出冠心病早期诊断的困难。不同的证候要素与钙化程度存在相关性，血瘀多为中重度钙化；寒凝多为中重度钙化；气滞多为重度及少量钙化；痰浊的钙化多为少量、中度钙化；气虚多为轻度钙化；阴虚多为轻中度钙化；阳虚多为中重度钙化。可归纳为血瘀、寒凝、气滞、阳虚的血管钙化程度较重，痰浊、阴虚、气虚的钙化程度较轻。这种将钙化分级的方法用于血管钙化程度的研究比直接用积分来比较更方便、直观。

四大分支中LAD处的狭窄最多，达到49例，且以多发为主；RCA处总狭窄37例；LM处发生狭窄最少，共20例且以单发为主；CX处狭窄24例。且每例每部位血管的狭窄个数也不同，最多一条血管有7处狭窄。可见，LAD处是冠状动脉的主要狭窄部位、致病部位。

本研究显示，各个证候要素的总钙化积分、总斑块数组间比较差异有统计学意义，血瘀、阳虚、气滞是总钙化积分最高的3个证候要素，血瘀、阳虚、寒凝是血管斑块数量最多的3个证候要素；各证候要素易产生高钙化积分的概率为血瘀＞阳虚＞气滞＞寒凝＞阴虚＞气虚＞痰浊，易产生斑块的概率为血瘀＞阳虚＞寒凝＞气滞＞痰浊/气虚/阴虚。表明血瘀、阳虚总钙化积分、总斑块数最高，最易患病，冠状动脉CTA的钙化积分、斑块数量的指标对提示冠心病的病变程度有着重要意义。

本研究中血瘀与总钙化积分、总斑块数、钙化程度呈正相关；痰浊与总钙化积分、总斑块数、钙化程度呈负相关。血瘀的这种正相关结果与大部分研究一致，但之前的研究并未提出痰浊与钙化、斑块数量之间呈负相关。以目前诊断技术和各项研究来看这个负相关结果在临床上是不成立的，本研究出现该结果的原因可能与冠状动脉CTA没有准确的显示出软斑块相关。部分痰浊患者的软斑仍无法被冠状动脉CTA显示。血管内超声可弥补CTA对斑块检测分析的不足。有研究［14］称痰浊与软斑块具有相关性，痰浊本质上属液态，因痰浊所生的斑块所含液体量较血瘀者多，遂因痰所生的软斑块密度低于血瘀所形成的钙化斑块。但目前尚未有研究明确血瘀产生钙化斑块与痰浊所产生软斑块所占比例，这可能是由于本研究中痰浊与钙化积分、钙化程度、斑块数量呈负相关。

本研究受样本量的制约，中医证候要素仅选取广泛受认可的高频分布证素。本研究对钙化积分均进行了客观直接的量化分级，但对证候要素的判断却是主观的，且在冠心病进展中，证候也处于动态变化的过程，笔者仅采集一次病例，相同时间段不同患者的病情进展不同，证候也存在个体差异。且本研究未针对钙化斑块的形态进行与各证素之间的评估。

综上所述，血瘀者的总钙化积分、总斑块数最高，最易患冠心病，阳虚者次之。血瘀、阳虚、寒凝、阴虚、阳虚的钙化程度较重，痰浊、气虚的钙化程度较轻，气滞的钙化程度介于两者之间。血瘀是冠心病重要的中医证候要素，对冠状动脉的病变程度存在一定的影响，统计结果提示钙化积分和钙化程度及斑块数量会随着血瘀程度的加重而增加，随着血瘀程度的减轻而减少。而由于样本量等原因本研究无法依次证明各个证候要素与血管狭窄分布之间有明确相关性。

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The relevant research of coronary artery CTA calcified plaque and coronary heart disease TCM syndromes elements

XU Yu，CHEN Zhengguang，ZHAO Tianzuo，YUAN Xiaojia，ZHANG Hecheng，LIU Yue.Department of Radiology，Beijng University of Traditional Chinese Medicine，Dongzhimen Hospital，Beijing，100701，China.

2015-12-15）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.04.005

陈正光，E-mail：guangchen999@sina.com。