运动性急性跟腱断裂的Meta分析与系统评价

赵行瑞，袁菲菲，于 芳

（1.中北大学体育学院，山西 太原 030051；2.山西省医科大学研究生院，山西 太原 030001）

运动性急性跟腱断裂的Meta分析与系统评价

赵行瑞1，袁菲菲2，于 芳1

（1.中北大学体育学院，山西 太原 030051；2.山西省医科大学研究生院，山西 太原 030001）

本文共纳入11项随机对照临床试验研究，采用RevMan5.3软件进行Meta分析与系统评价，对其中所包含的共计998例（1980～2015年）AATR患者分别采用手术治疗及非手术治疗后的效果进行比较。结果表明，手术治疗在AATR后弹跳、力量及耐力等方面功能恢复与非手术治疗相当甚至明显优于非手术治疗，且手术治疗AATR后跟腱再断裂风险明显低于非手术治疗。根据目前所得的数据证据，我们认为对于运动员来讲，手术治疗更利于AATR运动能力的恢复。

急性跟腱断裂；手术治疗；非手术治疗；meta分析；系统评价

跟腱是人体最粗大、最强有力的肌腱，但同时也是最常发生断裂的肌腱。近年来，随着体育事业的发展，急性跟腱断裂（Acute Achilles Tendon Rupture ，以下简称AATR）的发病率呈现逐年上升的趋势。目前，针对AATR的主流处理方式可分为手术治疗与非手术治疗策略。一般情况下，年龄较轻或体形较瘦者出现AATR常规会选择手术进行治疗，年龄较大者一般选择非手术治疗策略。但是，究竟哪种方式是更优的选择目前仍然争议不断，争议存在的主要原因是这2种治疗策略具有各自的优缺点。

1　材料与方法

1.1研究设计与检索策略由本文的2位作者（ZXR，YFF）分别独立检索所有已发表的比较对手术治疗与非手术治疗修复AATR临床结果的RCTs研究。检索数据库为：PubMed、Embase及Cochrane registry of controlled clinical trials。文献发表日期设置为1980年1月1日—2015年12月31日，文献语言设置为英语。检索式：“Achilles tendon rupture”OR“ rupture of tendon Achilles”OR“ruptured Achilles tendon”。

1.2文献纳标准

纳入标准：第一，纳入文献首先必须是比较手术治疗与非手术治疗处理AATR的RCTs研究，随访时间大于半年；第二，文献中的患者AATR的诊断需明确（如Thompson挤压试验阳性、不能进行跖屈等），且于2周之内进行的相应处理；第三，患者需签署进行临床试验的知情同意书。以上任一条不满足即排除。

1.3数据提取

由本文2位作者（ZXR，YFF）对所有确认纳入分析的RCTs研究的有效数据进行提取。提取所有纳入文献的可用于Meta分析的有效数据以及其研究纳入患者的一般信息（各组患者数量、性别比例、年龄构成及随访时间等）。

1.4方法学质量评价

采用改良Jadad量表评价所纳入RCTs研究的质量等级。改良Jadad量表具有8个评分项目用以评估RCTs研究的随机方式、盲法、患者退出及失访、纳入及排除标准、不良反应以及统计方式的合理性（表1）。其评分范围为0～8分，0分代表质量最低，8分最高。

1.5统计分析方法

根据Meta分析报告质量的指南（Quality of Reporting of Meta-Analyses QUOROM），采用I2评价各研究间异质性大小，I2=100%×（Q-df）/Q，Q为Cochrane异质性指标，df为自由度。I2＞ 50%时存在异质性，当结果P＞0.05时采用固定效应模型进行统计分析，而当P≤0.05时采用随机效应模型（Random-Effects Model）进行分析。二分类数据采用相对危险度（Relative Risk，简称RR）进行比较，连续性资料采用平均差（mean difference MD）进行比较，两者皆需计算95%置信区间（95% Confidence Intervals ，简称CI）。使用Review Manager 5.3软件（Cochrane Collaboration，Oxford，UK）进行Meta分析，P≤0.05时认为结果具有统计学意义。另外，若纳入研究中有文献的改良Jadad量表评分较低（＜4分），即质量等级较低，需对该项结果进行敏感性分析，只纳入改良Jadad量表评分≥4分的研究再次进行结果评价以保证低等级质量研究并不对最终结果产生影响。

2　结 果

2.1文献检索及特征

2位作者在根据样本纳入标准进行排选结果，共有11篇RCTs研究共计998例AATR患者符合所有纳入标准，这11篇研究的特点及其所包含患者一般情况见表2。

2.2方法学质量评价

所有纳入meta分析研究的改良Jadad量表评分结果如表2所示，9篇（81.8%）纳入文献的评分≥4分。所有纳入文献均未使用盲法，因而可能会造成一定程度的检出偏倚。2篇评分＜4分的研究所采用的随机方法不当，其中1篇研究对于患者退出及失访情况未进行描述。

2.3主要结果

2.3.1功能恢复 本文纳入文献中对于功能恢复情况的评定采用了多种评价系统，如Olsson等和Nilsson-Helander等采用肢体对称性指数（Limb Symmetry Index，简称LSI）进行弹跳、力量及耐力等方面功能恢复的评价。如图1所示，采用LSI评分进行功能恢复比较时，手术治疗组在AATR后半年及1年的弹跳、力量及耐力等方面功能恢复明显优于非手术治疗组［1年时：RR=6.08，95%CI（3.69-8.46），P＞0.000 01］。

2.3.2跟腱再断裂 如图2所示，490例采用手术治疗的AATR患者中19例（3.88%）出现跟腱再断裂，而在504例采用非手术治疗的的AATR患者中有49例（9.72%）出现跟腱再断裂的情况，非手术治疗后的跟腱再断裂率明显高于手术治疗后［RR=0.40，95%CI（0.24-0.67），P=0.000 4］。

表1　改良Jadad量表

2.3.3其他并发症 如图3所示，手术治疗后的除跟腱再断裂之外的其他并发症发生率为28.7%，明显高于非手术治疗组的6.85%［RR=4.26，95%CI（1.73-10.48），P=0.002］。

2.4敏感性分析

通过排除低质量等级文献（改良Jadad量表评分＜4分）进行敏感性分析。跟腱再断裂率、其他并发症发生率、恢复至既往运动水平的患者数量的RR值、95% CI及P值均无明显改变（表3）。

表2　纳入11篇随机对照试验（RCTs）研究的一般情况

表3　敏感性分析结果

3　讨 论

本研究中，我们整合了更大样本量以及最新发表的RCTs研究进行Meta分析，手术可有效降低跟腱再断裂风险但不可避免地增加其他手术相关并发症。以上结论与既往Khan等及陈柯屹等的研究结论一致。我们可以从表2中发现非常显著的一点是男性占到所有AATR的81.98%，一般需要高爆发、竞技性更强的运动多为男性参加，因而这类型运动的男性运动员需高度警惕在运动过程中的易致AATR的相关动作，避免类固醇类药物及氟喹诺酮类药物等的使用。其次，AATR的年龄多在30～40岁之间，多数运动员也在此年龄段选择退役，我们需要提醒此年龄段仍在从事相关运动或是参加剧烈运动的人员注意其跟腱强度并不再如其青年时期，有些动作的做出还是需要谨慎小心的。另外，AATR多发于左侧跟腱，左右侧的比例为399：346，这一点可能是由于惯用脚的不同所致，但也可能是非惯用脚在做某些动作时跟腱强度不如惯用脚。

图1　手术与非手术治疗1年后的LSI评分

图2　跟腱再断裂情况

图3　其他并发症发生率

综合Olsson等和Nilsson-Helander等的LSI指数，结果显示手术治疗组的弹跳、力量及耐力等方面功能恢复明显优于非手术治疗组。结果显示，手术治疗组在AATR后3个月的功能恢复情况明显优于非手术治疗组，但在AATR后1年，2组的功能恢复情况相当，这一点与Willits等和Metz等的结果相一致。不仅我们的此项Meta分析，多数相关研究中都发现AATR采用非手术治疗后有非常高的跟腱再断裂发生率，高再断裂率可从以下2个方面解释。首先，非手术治疗不会使用缝线缝合固定跟腱，因而在其愈合过程中以及制动期结束开始训练时，是难以承受既往的运动强度的。其次，多数非手术治疗会使用支具对踝关节固定6～8周，作为人体最大的一段肌腱，想要完全长好还是有一定难度的。AATR后能否恢复至既往运动水平是每一个运动员都非常关心的问题，这直接影响着运动员的运动寿命长短。Nistor的研究中为我们直接提供了参加竞技性运动项目运动员AATR后能否恢复至既往运动水平，结果中6例采用非手术治疗的运动员全部重返其既往水平，3例采用手术治疗患者仅一例达到既往水平，但由于其样本量过低，两者差异并不存在统计学意义（P=0.17）。其结果与我们整合探讨AATR患者运动水平恢复的6项研究的最终结果一致。跟腱断裂本身就是对运动员跑跳运动的致命性打击，预防其断裂对于延长运动寿命的意义更为重要。

本文同时也存在着许多的不足之处，随着科技的进步，手术治疗技术及非手术治疗技术都在进步，这是Meta分析需要不断更新完善的意义所在，也是我们进行此项Meta分析与系统评价的初衷。

4　结 论

本篇Meta分析再次证实手术治疗AATR可有效降低跟腱再断裂风险，但不可避免地导致手术相关并发症的发生。根据目前所得的数据证据，我们认为AATR采用手术治疗后功能恢复情况与非手术治疗相当甚至可能优于非手术治疗。对于运动员来讲，手术治疗更有利于AATR运动能力的恢复。我们相信随着各类技术的革新，不论是手术治疗还是非手术治疗都将提高其对于AATR治疗的效果。同时我们希望未来有更多的中心、大规模RCTs研究采用有效、一致的评估系统或方式来比较手术与非手术治疗的优劣。

［ 1 ］Suchak AA，Bostick G，Reid D，Blitz S，Jomha N. The incidence of Achilles tendon ruptures in Edmonton，Canada［ J ］.Foot & ankle international，2005，26（11）：932-936.

［ 2 ］陈柯屹，曹万军，张梦苑. 非手术与手术修复急性闭合性跟腱断裂的Meta分析［ J ］.中国组织工程研究，2015，（15）：2449-2454.

G804.5

A

1674-151X（2016）07-152-03

10.3969/j.issn.1674-151x.2016.13.077

投稿日期：2016-06-04

赵行瑞（1993—），在读硕士研究生。研究方向：运动人体科学。

于芳（1968—），教授。研究方向：运动医学、运动人体科学。