我国社会医疗保险基金风险管理探究

于翠峰

摘 要：社会医疗保险基金是实施医疗保险制度非常关键的一个环节，对其进行风险管理研究有着十分重要的意义。本文从基层医疗保险基金的运行现状、社会医疗保险基金运行存在的风险因素、规避社会医疗保险基金运行风险的建议三个方面探讨了我国社会医疗保险基金风险管理探究。

关键词：社会医疗保险；基金风险；管理

众所周知，社会医疗保险基金风险管理的主要目的是为了给社会创设福利，并在社会中营造良好效应，而在这管理中的核心重点便是进行全面风险识别，即对其中可能会对社会医疗保险基金产生影响的风险展开宏观分析。唯有全面、正确、彻底的掌握影响社会医疗保险基金的可能因素，才可以针对这些风险因素制定出较高可行性和针对性的防控措施，从而确保基层社会医疗保险基金风险管理的全面性和有效性。

一、基层医疗保险基金运行现状

（一）医疗保险费用增长过快。分析基层医疗保险基金具体情况可以看出，其最大特点便是资金升幅增长迅速，换言之是指医疗保险基金筹资速度低于其开支速度。现阶段，我国基层医疗保险调查结果显示，老年群体医疗保险资金开支显著大于青年和壮年群体支出。另外还有相关报道指出，在城乡区域老年群体与青年群体平均医疗费用相比，前者是后者的三倍之多，同时随着老年群体患病率和各种慢性病的叠加，再加上我国逐步迈入老龄化阶段，使得基层医疗费用资金开支依旧在持续升高。

（二）骗取、套取医疗保费现象频发。就当前社会现状来看，常有骗取、套取医疗保险费的情况发生。部分定点医疗组织为了自身经济利益，可能会出现借助不法方式来骗取基金，这便有可能导致医疗保险基金发生流失。常见骗取方式主要是医患合作，医院通过给患者办理假入院，从而骗取医疗保险；还有些患者利用挂床住院来透支保险；还有部分患者多次重复进行治疗或医疗检查，导致住院时间增长；还有些医院工作者为了帮助患者骗取医疗保险基金，让患者可以更加便捷骗取治疗药物，把目录外的药物也填入到目录内药物。不仅如此，甚至还有以药易物现象出现，即为在定点医疗组织或定点报销药店中，用医保基金来交易生活用品、日常食品等，以此来骗取及套取医疗保险。正因这些现象频繁发生，因而致使很多医疗保险基金流失。

（三）医疗保险基金筹资不到位。医疗保险基金筹资主要还存在参保人群在社会群体中所占比例低，参保人群未缴纳保险费用，以及参保人群拖欠保险费用等问题。很多单位为了降低开支，获取更高利益，通过少报职工真实工资，或是依最低工资标准等方法来刻意压力缴费基数，降低缴纳保险基金数额；还有些职工为了每月多得工资而拒绝缴纳保险基金。基层医疗保险基金的主要缴纳主体是个人和企业，正是由于存在这些目光短浅之人，为了眼前短期利益而不缴纳保险基金或拒绝缴纳，因而造成基层医疗保险基金存在明显的筹资难问题。

二、社会医疗保险基金运行存在的风险因素

（一）结算方式与医疗保险管理方式较为粗犷落后。在基层医疗机构中，医疗保险很多都是采用按项目付费的方法来进行结算。虽然这样可以在一定程度上为医疗服务的开展提供便利，让基层医疗机构可以为参保人员提供更为完善的医疗服务。但是因为医疗信息存在有不对称的情况，容易刺激基层医疗机构提供过度服务，导致医疗保险费用造成不必要的浪费。同时，在基层医疗机构中门诊大额结算基本都是采用的人工审核的方式，工作量巨大，并且很难做到精益求精，审核也难以做到严格。管理方式上的粗犷落后让费用存在不合理支出的现象，导致风险产生。同时基层政府在医疗保险基金的征收、使用以及管理上的合力不足，并且基层政府的经费都较为短缺，容易出现挤占医疗保险基金的情况，同时基金风险分担机制也存在不足[1]。

（二）过度医疗的问题是最大困扰。过度医疗主要表现在实际的医疗过程之中，因为信息不对称的情况，医疗保险的支付对于所发生的医疗费用是很难进行直接控制的，并且实际医疗费用还会受到参保人与医疗机构以及医生的影响。参保人从自身健康的角度考虑，在治疗的过程中更愿意选择费用更昂贵的药品以及治疗方式。而从医疗机构的角度来讲，其主要经济来源就是医疗保险费用支付，那么机会在提供医疗服务的过程之中产生“道德风险”，为了自身的经济利益容易出现诱导参保人过度消费的情况。

三、规避社会医疗保险基金运行风险的建议

（一）强化宣传，增强医疗保险意识。基层政府与医疗机构需要联合起来加强对相关政策的解释与宣传工作。如今集体经济从过去的承包较多转变为了较少支持，同时基层政府不可能也不应该来完全承担起基层人民群众的医疗保障，在这种情况下动员县、乡人民群众为自身的健康增加投入就已经成为了一种必然的趋势。同时基层人民群众，特别是乡镇群众的收入普遍不高，他们更加看中眼前的利益，这就对宣传工作提出了挑战。为此，需要通过多种宣传途径，加大宣传力度，增强医疗保险意识。

（二）优化医疗保险基金筹资渠道。公平、有效的医疗保险基金管理需要有与之相匹配的筹资方式、合理的筹资体系以及设计较为完善的支付系统。筹集医疗保险基金与医疗保险保障范围以及保障水平密切相关，是整个医疗保险改革的核心所在。筹资问题将直接关系到医疗保险基金以及医疗保险制度的良性发展。为此基层医疗保险基金经管部门需要通过医疗保险基金制度的安排，构建起多元、完善的医疗保险基金筹资渠道，将医疗保险基金风险分散到基层政府财政以及参保人员头上。需要注意的是多元化的筹资渠道需要符合大数法则原理，这样将可以减轻基层政府的负担。同时，基层政府还需要更多的运用市场力量，促进第三方支付机制的发展，改善疾病风险的不确定性，减少基层政府的压力[2]。

（三）进一步完善基金的监督机制。要想医疗保险基金朝着良性的方向发展就离不开对其的有效监督，主要包括了来自组织机构内部的监督与来自社会的外部监督。因此，基层医疗保险单位需要建立起现代企业制度的理念，进一步确保运作的规范化，明确不同的权利与职责，财务定期组织检查，严格依据相关规定对基金财务管理与核算进行审计，建立起严格的奖惩制度，减少因为内部违规的行为而造成不必要的损失。此外，还要建立起公开透明的财务查询系统，确保社会公众能够对基金的运行情况进行有效的监督。

对个人账户的监控。有一部分的参保的退休人员由于养老金低、发病率高、个人账户无积累，导致个人账户不够用。针对于这种情况可以对参保人员账户支出的费用占总门诊费用的比例进行监控，弄清楚到底是那一部分人群的账户不够用，费用支出主要用于看哪些病，费用集中在什么水平等等，为基础医疗保险单位的整体调整提供依据[3]。

对门诊慢性病的监控。加强对参保人员申请慢性病门诊的监控，也就是准入控制，对于门诊慢性病人员的年龄结构进行监控，搞清楚申请慢性病人员的年龄是否存在年轻化的形象，如果偏年轻化则说明了慢性病的认定准入过于宽松，则可以考虑采取一定的措施进行控制；加强对费用支出的监控，对申请慢性病的参保人员的费用没有达到起付线的人数或是从未进行过慢性病的治疗进行了解。

四、结语

随着我国经济发展与社会的进步，人民群众对医疗保障的需求也随之越来越高，在这样的情况之下，基层社会医疗保险基金在运行的过程中出现了比较深层次的矛盾、困难以及问题，社会对其的关注度也越来越高，使得医疗保险已经成为了社会关注的热点。基层社会医疗保险基金运作的过程中需要不同的部门积极配合，在通力合作中防范、化解风险，推动我国社会保障事业的可持续发展。（作者单位：即墨市社会医疗保险管理中心）

参考文献：

[1] 张磊.社会医疗保险基金承受力影响因素与评价[D].南京大学，2013.

[2] 申曙光 瞿婷婷.社会医疗保险基金收支风险评估研究——基于广东省A市的微观证据[J].华中师范大学学报（人文社会科学版），2012（06）：47-55.

[3] 路云 许珍子.社会医疗保险基金运行平衡的预警机制研究[J].东南大学学报（哲学社会科学版），2012（06）：37-39+133-135.