右美托咪定联合七氟醚麻醉对EDAS缺血性烟雾病患儿脑氧代谢的影响

姜　博，宋铁鹰*，赵晓波，田　军，吕忠立，时建林

(1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2.河北省昌黎县人民医院神经外科，河北 昌黎 066600；3.河北省石家庄市第一医院神经外科，河北 石家庄 050011；4.河北省泊头市人民医院麻醉科，河北 泊头 062150；5.河北省鹿泉市第一医院麻醉科，河北 鹿泉050200)



·论著·

右美托咪定联合七氟醚麻醉对EDAS缺血性烟雾病患儿脑氧代谢的影响

姜博1，宋铁鹰1*，赵晓波2，田军3，吕忠立4，时建林5

(1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2.河北省昌黎县人民医院神经外科，河北 昌黎 066600；3.河北省石家庄市第一医院神经外科，河北 石家庄 050011；4.河北省泊头市人民医院麻醉科，河北 泊头 062150；5.河北省鹿泉市第一医院麻醉科，河北 鹿泉050200)

目的观察右美托咪定联合七氟醚麻醉对行脑-硬膜-动脉血管融通术(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)缺血性烟雾病患儿脑氧代谢的影响。方法收集择期行EDAS的缺血性烟雾病患儿40例，采用随机数字表法将患儿分为2组：七氟醚(S组)20例和右美托咪定联合七氟醚组(DS组)20例。2组术中均使用七氟醚吸入麻醉参与全身麻醉的麻醉维持，而DS组插管后即刻给予右美托咪定辅助维持全身麻醉，分别记录患儿入手术室麻醉开始前(T1)、气管导管插入即刻(T2)、手术开始切皮即刻(T3)、切开脑硬膜即刻(T4)、脑硬膜切开后1h(T5)、关闭脑硬膜即刻(T6)的平均动脉压及心率。测定T3、T4、T5、T6时间点颈内静脉球血氧饱和度(jugularvenousoxygensaturation，SjvO2)、脑动静脉血氧含量差(arteriovenousoxygencontentdifference，AV-DO2)及脑氧摄取率(cerebralextractionofoxygen，CO2ER)。结果S组和DS组AV-DO2、CO2ER均呈逐渐下降趋势，SjvO2均呈逐渐升高趋势，但DS组下降和升高幅度更大，2组以上指标在组间、不同时点间差异均有统计学意义(P<0.05)，2组AV-DO2、SjvO2在组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，CO2ER在组间·不同时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。结论右美托咪定联合七氟醚维持全身麻醉对行EDAS的缺血性烟雾病患儿在脑氧代谢方面有更明显优势，对脑保护有一定的积极作用。

脑底异常血管网病；右美托咪定；七氟醚doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.027

烟雾病是一种不明原因的、进行性的脑底部及软脑膜异常毛细血管网代偿性增生呈烟雾状为特征的慢性血管闭塞性疾病。烟雾病主要由先天性脑血管畸形如动脉硬化、放疗术后、脑膜炎、镰状细胞病、肿瘤、外伤等多种病因学疾病导致。近年来随着脑血管成像技术的逐渐成熟，新型脑血流检查技术的推广应用，使我国烟雾病的检出率逐年增加。在烟雾病患者中又以儿童多见，烟雾病患儿以脑缺血症状及智力下降为主要表现，若症状持续加重，有发展为脑出血的可能，严重危害儿童的生命健康，因此引起越来越多的社会关注。对于烟雾病的治疗，内科主要是对症治疗，无法防止烟雾病所致缺血和出血症状的发生，而外科手术是目前最有效的治疗措施。有研究表明，脑-硬膜-动脉血管融通术(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)可有效改善脑组织的血供[1]。右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂对交感神经有明显抑制作用，可以显著降低患者在围麻醉期的脑氧代谢率，使患者术中大脑的氧供与氧耗维持平衡状态。有相关研究表明术中保持适度的七氟醚对脑血流有一定的调节作用，可以降低患者围麻醉期的脑氧代谢，减少人体内兴奋性氨基酸的释放，也可以使氧自由基的生成降低，减少细胞凋亡，从而起到脑保护的作用。但此2种具有围麻醉期脑保护作用的麻醉药物联合应用对于缺血性烟雾病患儿术中脑氧代谢的影响效果如何鲜见报道，本研究探讨右美托咪定联合术中应用七氟醚对EDAS缺血性烟雾病患儿脑氧代谢的影响，旨在为临床麻醉用药、脑保护研究提供一定参考。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年3月—2015年2月在河北省石家庄市第一医院诊断的烟雾病患儿40例。纳入标准参考日本厚生省烟雾病诊断标准(1996)：①数字减影血管造影或磁共振血管造影显示颈内动脉末端或大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞；②脑内出现异常血管网；③病变呈双侧性改变；④排除全身系统性疾病(如动脉硬化、镰状细胞性贫血、放射治疗后等)所引起的烟雾现象。40例患儿的美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。随机分为七氟醚组(S组)20例，男性5例，女性15例，年龄3～10岁，平均(6.7±3.2)岁，体质量指数23.1±3.5,单侧发病4例，双侧16例；右美托咪定联合七氟醚组(DS组)20例，男性6例，女性14例，年龄3～10岁，平均(6.1±2.7)岁，体质量指数21.6±3.7,单侧发病5例，双侧发病15例。2组性别、年龄、体质量指数、发病部位差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法所有患儿入手术室前均肌内注射阿托品0.01mg/kg，入室即刻建立静脉通路，输注乳酸林格液，常规监测心电图、动脉血氧饱和度、心率以及脑电双频指数(bispectralindex,BIS)，2%利多卡因局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术，对术中患儿动脉压进行监测。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg,舒芬太尼1μg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，丙泊酚2mg/kg，达到麻醉深度后快速经口行气管插管术，确定气管插管位置准确后连接呼吸机行正压通气，潮气量设置为8～10mL/kg，根据患儿年龄调整呼吸机参数中的呼吸频率,吸呼比为1∶1.5，监测患儿呼气末二氧化碳维持在35～45mmHg。经B超引导下行中心静脉穿刺置管术，观察中心静脉压力。麻醉维持：七氟醚维持组插管后立即给予七氟醚吸入麻醉维持，术中保持七氟醚浓度2%～4%，调节氧浓度1～2L/min；右美托咪定联合七氟醚组于插管后给予七氟醚吸入麻醉维持，术中保持七氟醚浓度2%～4%，调节氧浓度1～2L/min，右美托咪定插管后10min内以0.5μg/kg负荷量静脉泵入，后以0.4μg·kg-1·min-1维持术中麻醉。手术过程中根据BIS值调整七氟醚的吸入浓度，将BIS值维持在45～55。手术主要步骤完毕关硬膜时减少七氟醚浓度为1%，缝皮时即终止吸入七氟醚，给予6L/min高氧流量吸氧。手术结束后即刻停止右美托咪定的泵入，送入麻醉恢复室待醒。待患儿恢复自主呼吸、出现吞咽反射、Steward评分≥5分时拔出气管导管。

1.3观察指标记录所有患者入手术室麻醉开始前(T1)、气管导管插入即刻(T2)、手术开始切皮即刻(T3)、切开脑硬膜即刻(T4)、脑硬膜切开后1h(T5)、关闭脑硬膜即刻(T6)时间点心率、平均动脉压以及T3～T6时间点的颈内静脉球血氧饱和度(jugularvenousoxygensaturation，SjvO2)、脑动静脉血氧含量差(arteriovenousoxygencontentdifference，AV-DO2)及脑氧摄取率(cerebralextractionofoxygen，CO2ER)。

1.4统计学方法应用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料比较采用重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

S组和DS组AV-DO2、CO2ER均呈逐渐下降趋势，SjvO2均呈逐渐升高趋势，但DS组下降和升高幅度更大，2组以上指标在组间、不同时点间差异均有统计学意义(P<0.05)，2组AV-DO2、SjvO2在组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，CO2ER在组间·不同时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别 AV-DO2T3T4T5T6S组53.8±6.150.8±2.649.3±3.648.0±3.0DS组44.9±4.141.9±3.238.9±6.137.3±2.4组间F=79.115 P=0.000时间点F=176.699 P=0.000组间·时间点F=4.643 P=0.004

表1　(续)

3　讨　　论

烟雾病是一种主要发生于颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始部不明原因的进行性慢性血管闭塞性疾病。烟雾病的临床表现主要与患者颈内动脉供血有关。烟雾病患者一般有脑出血和脑缺血2种表现类型。成年人烟雾病和儿童烟雾病表现类型存在一定差异，儿童烟雾病主要以短暂性脑缺血发作和脑梗死等缺血性脑血管病为主要表现症状[1]，而成年人烟雾病主要以脑室、丘脑及基底节区的脑出血为表现类型，与成年人烟雾病发病率相比，儿童及青少年烟雾病发病率明显较高。烟雾病在儿童及成年期各有一个高发阶段，儿童烟雾病高发年龄段在10～14岁，成年人烟雾病高发阶段主要在40岁左右。烟雾病主要发病原因目前仍不明确，可能与遗传致病因素和后天获得性致病因素有关，包括环境因素、感染、免疫学致病因素、放射性损伤神经内分泌因素和血管内皮损伤等因素等[2]。烟雾病患者的脑血管较差，代偿的血管较少，儿童烟雾病患者更为明显，可导致短暂性脑缺血的发生，但是由于儿童表达能力较差，往往使病情延误和进一步发展，造成更大危害[3]。成年人较儿童发病相对缓慢，脑血管代偿功能相对成熟，首发症状多表现以头晕、头痛、呕吐等脑出血后相关症状[4]。一般通过影像学检查可以早期确诊[5]。全身麻醉可以导致血压、心率下降，进一步加重脑缺血症状，故烟雾病患儿的麻醉应更为平稳，对麻醉医师的要求更高。研究麻醉因素对烟雾病患儿术中脑氧代谢的影响，可以提高临床麻醉的安全性，为临床用药提供良好的参考依据，具有一定临床意义。

目前，内科治疗烟雾病效果较差，无法改善患儿脑缺血症状，因此外科手术是目前治疗烟雾病的主要手段。血管重建术是治疗缺血性烟雾病的有效手段[6]。联合血管重建术较直接血管重建术术后脑出血和脑缺血症状发生率更低[7]。EDAS是一种间接血管重建术，术后3～4个月即可形成侧支循环，增加脑灌注，改善患儿脑缺血症状，还能有效保证患儿智力发育[8]。

AV-DO2、CO2ER、SjvO2为监测脑氧代谢的常用指标。脑组织的氧合状态与两方面因素有关：一是动脉氧合情况，二是脑血流和脑氧合是否匹配。AV-DO2及CO2ER相对越大，脑血流量相对不足；AV-DO2、CO2ER越小，则脑血流量相对有余[9]。本研究中，2组AV-DO2和CO2ER均呈逐渐下降趋势，但DS组下降幅度更大，当麻醉深度趋于稳定后，患儿动静脉氧分压逐渐降低，仍保证脑部供氧处于正常范围之内。另外一个监测脑氧代谢的指标为SjvO2，SjvO2正常范围为50%～75%,当低于50%时，脑血流量将减少，低于40%时，可能存在全脑的缺血缺氧[10]。本研究中，2组SjvO2均处于正常值范围内，且均呈逐渐升高趋势，但DS组升高幅度大于S组。提示七氟醚联合右美托咪定麻醉减少大脑氧耗程度更明显，同时可以为大脑提供更多的氧气供给。

七氟醚作为目前最普遍使用的新型吸入麻醉药物，具备诱导平稳、苏醒迅速、无气道刺激性等优点，已广泛应用于小儿的麻醉诱导、维持过程中。神经外科手术，术者对于颅内压和血压的要求较高，七氟醚对血流动力学影响较小，有扩张脑血管、增加脑血流量、减少脑氧代谢的作用。同时七氟醚对于麻醉的可控性较好，可以抑制交感神经系统的激活，减少儿茶酚胺类物质的释放,具有脑保护作用[11]。但是七氟醚吸入麻醉苏醒期躁动是个不容忽视的问题，相关报道显示学龄前儿童术后苏醒期躁动的发生率可达40%[12]。神经外科手术，尤其行EDAS烟雾病患儿，本身要求血流动力学更加平稳，围麻醉期尽量避免患儿血流动力学的剧烈波动。右美托咪定作为α2肾上腺素受体激动剂直接作用于脑内α2肾上腺素受体，使颅内儿茶酚胺物质释放减少，而且可以抑制交感神经系统活性，进而减少儿茶酚胺递质释放，故右美托咪定可以使患者麻醉过程中血流动力学更加稳定。右美托咪定可以明显抑制谷氨酸的释放水平，减轻兴奋性氨基酸对大脑的危害。除此之外，右美托咪定还可抑制神经元凋亡进程，从而在脑缺血过程中发挥神经保护作用[13]。而且右美托咪定作用于篮斑核，具有镇静、止痛作用，无呼吸抑制作用，可以有效预防小儿手术后苏醒期躁动[14-15]。本研究将右美托咪定和七氟醚2种脑保护麻醉药物结合使用，目的在于为临床烟雾病患儿提供血流动力学更加平稳的脑保护策略。

本研究所选择的2组烟雾病患儿，一般资料情况比较差异无统计学意义，手术方式均为EDAS，对饥饿及低血容量耐受程度较差，因此手术均安排为上午首台手术进行，手术方式固定，术者及助手均属同一神经外科团队，手术治疗过程规范，保证了研究条件的统一性和稳定性。

综上所述，右美托咪定联合七氟醚维持全身麻醉对行EDAS的缺血性烟雾病患儿在脑氧代谢方面有更明显优势，对脑保护有一定的积极作用。

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(本文编辑：许卓文)

2016-05-20；

2016-07-24

姜博(1982-)，男，江苏丹阳人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

。E-mail：song84989@aliyun.com

R743.4

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1007-3205(2016)09-1096-04