中国公立医院垄断的社会成本测算研究※

代志明

中国公立医院垄断的社会成本测算研究※

代志明

内容提要：公立医院垄断不仅可能侵害消费者主权，而且还会引起社会福利净损失、X－低效率和医疗寻租等社会成本支出问题。本文通过构建计量模型对中国公立医院垄断的社会成本进行了测算，结果发现公立医院垄断的社会成本过高。为此，应采取确定公立医院的最优数量、引入竞争机制和发展“移动医疗”来破解中国的公立医院垄断问题。

公立医院垄断社会成本测算“网上问诊”

中国的医疗服务市场存在着严重的公立医院垄断问题，这种垄断主要表现在以下两个方面：一是公立医院占据了医疗服务市场的绝大部分份额。据统计，2014年公立医院拥有的卫生技术人员数占全国同类人员数的84.06%，而同期公立医院的诊疗人次为24.56亿，约占全国诊疗人次的89.54%（国家卫计委，2014）。二是公立医院的单体规模迅速膨胀，2000年全国拥有800张以上床位的公立医院只有71家，而到了2012年中国拥有800张以上床位的公立医院已经达到727家，年均增长率为77%，甚至出现了拥有超过0.8万张病床的超级公立医院（曹健，2014），导致众多民营医院因难以与公立医院形成良性竞争而生存艰难。尤其值得注意的是，公立医院垄断不仅会使患者的正当权益受到侵害，而且还会造成较大的社会福利损失，而当前中国日益紧张的医患关系和医疗腐败问题频发则是其集中表现。目前学界已对相关问题进行了深入研究，但有关公立医院垄断的社会成本测算方面的研究却亟待拓展。因此，本文拟构建计量模型对中国公立医院垄断的社会成本进行测度，并提出解决上述问题的对策。

一、文献综述

1.文献回顾

20世纪50年代以来，医疗服务领域的垄断问题已引起国外学者的关注，并针对以下三个问题进行了探讨：一是对医院最优规模问题的探索。早在1959年，罗默（1961）发现“每千人床位数和每千人住院天数之间正相关”，并提出了医院规模的扩张未必会增加消费者福利的命题；费尔德斯坦（1998）认为，医院的规模经济并不显著，并且医院市场的竞争性越弱，则其费用增长率就越高。二是对医院垄断引起的效率损失的分析。有学者发现在竞争的医疗服务市场中医疗费用的增长率为3.53%，远低于垄断时的相应数值（Glenn，1988）；还有学者提出医院垄断会产生“短缺”和低效率问题，结果导致医疗腐败问题盛行（科尔奈，2003）；但也有个别学者提出应鼓励医院形成垄断，可以减少由于竞争造成的资源浪费（费尔德斯坦，1998）。三是对解决医院垄断策略的研究。Enthoven（1980）认为，引入竞争机制可以缓解医疗服务垄断问题，而美国反托拉斯法的实施强化了医疗服务市场的竞争，从而降低患者的医疗费用（富兰德，2004）；还有学者提出集体谈判可以弱化医院对医疗服务的垄断程度（福克斯，2012）。

在国内，公立医院因长期垄断医疗服务市场而饱受学界诟病，并围绕以下三个问题展开研究：一是对买方垄断负效应的考察。黄锐（2006）认为，公立医院对医药市场的买方垄断造成了较大的社会福利损失；刘旭宁（2012）发现公立医院垄断与制药产业研发投入之间呈反比关系。二是对医疗服务垄断原因的阐释。张维迎（2006）将医疗垄断的原因归咎于政府对医疗服务供给的垄断，林艺斌（2006）也指出行政垄断是医疗服务垄断的“病根”；而朱恒鹏（2007）认为，管制失当是导致医疗服务市场垄断的根源。三是对破解公立医院垄断问题的分析。赵雷（2010）指出，强化第三方责任可以改变公立医院垄断医疗服务市场的现状；而陈蓉（2013）则提出，运用反垄断法对公立医院的垄断行为进行规制；甚至有学者建议将公立医院进行拆分，以破除其对医疗服务市场造成的垄断（曹健，2014）。

2.简要评论

目前学界已对医疗服务垄断问题进行了深入研究，从而为本文提供了许多富有启发性的帮助，但现有研究在以下方面仍需完善：一是从理论层面探讨医疗服务垄断问题的文献较多，而采用计量模型研究医疗服务垄断问题的文献偏少；二是有关公立医院垄断的社会成本测度方面的文献更为罕见。这方面的研究亟待加强。

二、公立医院垄断的社会成本分类及依据

目前学界已对垄断的社会福利损失问题进行了研究，并将其划分为社会福利净损失、X-低效率损失和寻租成本三类（董晓庆，2013）。本文受上述分类方法的影响，也将公立医院垄断的社会成本划分为社会福利净损失、X-低效率损失和寻租成本三个类别，并且假定上述三类损失的总和就是中国公立医院垄断的总社会成本。同时，本文借助图1对垄断的上述三类损失之间的关系予以说明。在图1中，假设边际成本等于长期平均成本AC，D代表需求曲线，Q代表产量，P代表价格（或生产成本），Q1和P1分别代表完全竞争时的产量和价格，Q2和P2分别代表垄断时的产量和价格。E1和E2分别代表完全竞争和垄断时的均衡点。

图1　中国公立医院垄断的社会成本示意图

1.公立医院垄断的社会福利净损失

为了验证垄断的危害，Harberger（1954）提出了衡量垄断的社会福利损失的三角形方法（见图1）。Harberger认为垄断者可以从消费者那里获得巨额的生产者剩余，该生产者剩余在图1中可用四边形E2DP1Pm的面积来表示，而此时消费者因垄断而减少的消费者剩余为梯形E2E1P1Pm的面积。在将消费者剩余和生产者剩余相抵后，三角形E2E1D的面积即是垄断的社会福利净损失。Harberger将造成上述损失的原因归咎于垄断引起的价格扭曲和资源配置低效率。众所周知，中国公立医院垄断也产生了医疗服务价格扭曲和资源配置低效率问题，再考虑到尽管引起垄断的原因很多，但垄断的危害却大同小异。因此，本文认为公立医院垄断也会产生社会福利净损失，该损失可用图1中三角形E2E1D的面积来表示。

2.公立医院垄断的X-低效率损失

自Harberger提出衡量垄断的社会福利净损失的三角形方法以来，由于其测算结果过小而招致人们对上述方法正确性的怀疑。为此，Lebenstein（1966）对Harberger的测算方法进行了修正，他认为垄断在引起社会福利净损失的同时，还会造成浪费、冗员和生产低效率等问题，并将这种由于浪费、冗员和生产低效率带来的损失叫做X-低效率损失。在图1中，X-低效率损失可用四边形P2P1DF的面积来表示。显然，与完全竞争市场相比，垄断使得价格从P1上升到Pm，而产出则从Q1下降到Qm；同时，由于存在X-低效率问题，垄断者的长期平均成本上升到了OP2。事实上，相关研究已证明中国的公立医院存在大量的冗员（代志明，2014），因此也存在X-低效率问题。相应地，本文认为X-低效率损失是中国公立医院垄断的社会成本之一。

3.公立医院垄断的寻租成本

在上述相关研究的基础上，塔洛克将垄断的社会福利损失动态化。塔洛克发现，在动态市场中用Harberger三角形和X-低效率损失来衡量垄断的社会成本会低估垄断的危害，因为垄断厂商为了维持垄断地位还需要付出一定的租金，如向官员行贿、游说立法机关通过有利于自己的政策等，并且这种在垄断条件下产生的非生产性活动所花费的租金最终将会耗散，从而造成了垄断的另一种社会成本——寻租成本（塔洛克，1999）。在图1中，垄断的寻租成本可以用四边形E2PmP2F的面积来表示。近年来，中国医疗服务领域的腐败问题频发，说明公立医院系统存在严重的寻租问题。因此，本文将寻租成本作为中国公立医院垄断的另一种社会成本。

三、中国公立医院垄断的社会成本测算

本文的测算思路是，首先对2004至2013年中国公立医院垄断的社会福利净损失、X-低效率损失和寻租成本分别进行估算，然后再将上述三类损失分年度累加，即可得到2004至2013年中国公立医院垄断的总社会成本。

1.公立医院垄断的社会福利净损失

（1）测算方法

对于公立医院垄断的社会福利净损失的测算，Harberger（1954）提出的三角形方法是可供选择的方法之一，但是使用上述方法测算出的结果往往过小，极易让人产生“与其去限制垄断，还不如去消灭白蚁对社会的贡献大”的错觉（塔洛克，1999）。为此，Cowing和Mueller（1978）提出了另一种测量垄断的社会福利净损失的方法，其计算公式为：

其中，Dt代表第t年的社会福利净损失，πt代表第t年的经济利润，At代表第t年的广告支出，Tt代表第t年的税收支出。由于Cowing和Mueller（1978）测算结果更接近垄断的现状，因此，本文采用式（1）来测算公立医院垄断的社会福利净损失。

（2）数据来源与假设

①公立医院的经济利润（πt）。自1978年以来，尽管中国政府一直将公立医院作为非营利性的事业单位来对待，但现有公立医院实际上却是“带着脚镣的营利性医院”（Hsiao，2014）。因此，本文将中国的公立医院视为营利性的医院，并且我们用第年中国公立医院的总收入减去其当年的总支出（相关数据来源于2005至2014年《中国卫生统计年鉴》和《中国卫生和计划生育统计年鉴》。），其差值即是公立医院的经济利润。

②公立医院的广告支出（At）。由于中国的公立医院长期处于垄断地位，因此其对广告业务的需求较少，即便是个别公立医院存在一定的广告费用支出，但其占公立医院总支出的比例也较小。因此，本文假定中国公立医院的广告支出（At）为零。

③公立医院的税收（Tt）。尽管目前中国的公立医院已经是营利性的医院，但其名义上仍然是公立非营利性的事业单位。而根据中国的相关税收法规，公立非营利性的事业单位享有税收豁免权。因此，本文假定公立医院的税收支出（Tt）为零。

（3）测算结果

在以上假设和相关数据的基础上，本文将2004至2013年中国公立医院的经济利润（πt）分别代入式（1），即可以测算出中国公立医院垄断的社会福利净损失（见表1）。

表1　中国公立医院垄断的社会福利净损失单位：亿元

2.公立医院垄断的X-低效率损失

（1）测算方法

本文受Lebenstein（1966）将引发X-低效率的原因归结为“浪费、冗员、生产率过低”等因素的启发，也将冗员数量作为关键变量来估算中国公立医院垄断的X-低效率损失，其测算公式为：

其中，Xt表示第t年中国公立医院垄断的X-低效率损失，Rt表示第t年中国公立医院的冗员数量，Et表示第t年中国公立医院的人均经费开支。由式（2）可知，只要我们求出第t年中国公立医院的冗员数量和人均经费开支，并将其代入式（2），就可以测算出第t年中国公立医院垄断的X-低效率损失。

（2）数据来源

①公立医院的冗员数量（Rt）。本文以2013年中国公立医院卫生人员的总数为基数，并以2005至2014年《中国卫生统计年鉴》和《中国卫生和计划生育统计年鉴》中私营医院的管理人员、工勤人员和其他技术人员各自占其总人数的年均比率作为参照系，然后用2004至2013年中国公立医院的管理人员、工勤人员和其他技术人员各自占公立医院总人数的年均比率去减私营医院相应年份的年均比率，二者的离差即是公立医院各类冗员占其总人数的比率。最后，我们将上述比率乘以2013年中国公立医院的总人数，就可以计算出2013年中国公立医院的冗员数量。上述测算模型可用式（3）来表示：

其中，Rt表示第t年中国公立医院的冗员数量，i表示第i类人员占某类型医院总人数的比率（i=1表示管理人员所占的比率；i=2表示工勤技能人员所占的比率；i=3表示其他技术人员所占的比率）；Yi表示公立医院第i类人员占其总人数的比率；Xi表示私营医院第i类人员占其总人数的比率；Pt表示第i年中国公立医院的总人数。我们将相应的数据代入式（3），并令t的取值为2013年，就可以测算出2013年中国公立医院的冗员人数为28.7万。同理，我们可以分别计算出2004至2013年中国公立医院的冗员数量（见表2）。

②年人均经费开支（Et）。本文运用式（4）来计算中国公立医院的年人均经费开支，其中Et表示第t年公立医院的人均经费开支，Ht表示第t年公立医院的年均人员经费开支，Pt表示第t年公立医院的总数，表示第年公立医院的总人数。我们将2005至2014年《中国卫生统计年鉴》和《中国卫生和计划生育统计年鉴》中的相关数据代入式（4），即可算出2004至2013年中国公立医院的年人均经费开支。

（3）测算结果

我们将表2中的相应数值代入式（4），就可以测算出2004至2013年中国公立医院垄断的X-低效率损失（见表2）。

3.公立医院垄断的寻租成本

由于寻租发生过程的隐蔽性，目前学界在垄断的寻租成本测算方面存在诸多困难。但本文发现有学者将管理费用作为关键变量对行政垄断行业的效率损失进行了估算（丁启军，2008）。受上述方法的影响，本文也将管理费用作为工具变量来测算中国公立医院垄断的寻租成本，也即假定公立医院为保持其垄断地位而游说或贿赂政府官员时，相关费用支出都以管理费用的形式列入其财务收支中。同时，本文假定医疗服务行业存在一个合理的管理费用率，并且以国外医院的管理费用率7%作为参照系（汪娟，2006），而中国公立医院的管理费用率高于国外医院管理费用率的部分即被视为中国公立医院垄断的寻租成本的比率。基于以上假设，中国公立医院垄断的寻租成本可用式（5）来计算：

其中，Lt表示第t年公立医院垄断的寻租成本，Gt表示第t年平均每家公立医院的管理费用，Ft表示第t年平均每家公立医院的总费用，K表示国外医院的管理费用率，Zt表示第t年公立医院的总数量。

我们将2005至2014年《中国卫生统计年鉴》和《中国卫生和计划生育统计年鉴》中的相关数据代入式（5），就可以算出2004至2013年中国公立医院垄断的寻租成本（见表3）。

表2　中国公立医院垄断的X-低效率损失

4.中国公立医院垄断的社会成本测算

在以上内容中，本文已测算出中国公立医院垄断的社会福利净损失（Dt）、X-低效率损失（Xt）和寻租成本（Lt），现将上述三项损失相加就可得到中国公立医院垄断的社会成本（St）（见表4）。由表4可以看出，中国公立医院垄断产生了较大的社会成本，仅2004至2013年该项损失的总和就达到8872.13亿元；同时，尽管中国公立医院垄断的社会成本占其总收入的比例有下降的趋势，但其绝对额却仍在增加，并且中国公立医院垄断的社会成本占其总收入的比例均在8%以上。或许正是因为如此，中国医疗服务领域出现各种乱象也就在所难免。

表3　中国公立医院垄断的寻租成本

表4　中国公立医院垄断的社会成本

四、结论与建议

本文通过构建计量模型对中国公立医院垄断的社会成本进行了测算。测算结果表明，中国公立医院垄断造成了较大的社会福利净损失、X-低效率损失和医疗寻租等社会成本支出。当然，这还不是中国公立医院垄断的全部社会成本，因为公立医院垄断还会引发医患关系紧张和“侵蚀”政府的合法性等问题。因此，本文认为打破中国公立医院垄断已势在必行，并应采取以下措施：一是应确定公立医院的最优数量。近年来，尽管各级政府用于医疗改革的资金已达3万多亿元，但其效果并不明显（文学国，2014）。究其原因固然很多，但本文认为没有对公立医院的最优数量进行估算是其主因。目前仅有蔡江南（2013）对这一问题进行了探索，他认为公立医院的数量应占全国医院总数的30%。据此推断，公立医院的最优数量约为0.5万家，并且政府应给予这些公立医院充足的资金支持，以促使其以合理的价格向社会提供医疗服务；同时，由于医院的规模经济并不显著，政府应对公立医院的规模加以控制。二是将竞争机制引入到医疗服务领域。中国政府可以通过引入社会资本办医等方式来实现医疗服务供给的多元化。这种增量式改革有利于突破现有体制的阻力，因此公立医院改革容易取得成功。在此基础上，再实施能够增加患者选择权的“资金跟着病人走”的医疗服务费用支付机制，以促使公立医院提高服务质量与效率。三是发展“移动医疗”以拓展医疗服务供给渠道。例如，可以通过推行诊疗处方社会化和放松网上售药管制以实现医疗服务供给的互联网化；还可以通过构建移动医疗平台来增加医疗服务的供给能力。事实上，以“阿里健康”和“春雨医生”为代表的国内“网上问诊”平台已经建立，而国外也早已将移动医疗服务付诸实践。由于移动医疗将目前“以医院和医生为中心”的诊疗实践转变成“以患者和社区群体为中心”的诊疗模式，因此，现有公立医院必将向移动医疗机构让渡部分职能（托普，2014）。

1.曹健：《拆分大型公立医院》，《中国改革》2014年第6期。

2.［美］舍曼·富兰德等著：《卫生经济学》，中国人民大学出版社2004年版。

3.［美］维克托·R.福克斯著：《谁将生存？》，上海人民出版社2012年版。

4.文学国著：《中国医疗卫生体制改革报告》，社会科学文献出版社2014年版。

5.［美］埃里克·托普著：《颠覆医疗》，电子工业出版社2014年版。

［责任编辑：沈卫平］

F062.6

A

1009-2382（2016）03-0037-05

代志明，郑州轻工业学院特聘教授、博士后（郑州450001）。

※本文为国家社科基金项目“我国公立医院的改革成本及其分担机制优化研究”（项目编号：12CGL105）、河南省高校科技创新人才项目“我国公立医院的改革成本测度及其分担路径研究”（项目编号：201303）、中国博士后基金特别资助项目“公立医院的改革成本测度及其分担模型优化研究”（项目编号：2014T70763）的阶段性研究成果。