经内踝Chevron截骨治疗距骨骨折的临床疗效分析

叶秀章　马立良　陈大伟　吕涛　周成欢　禹宝庆

（1.复旦大学附属上海市浦东医院骨科，上海201399；2.上海市浦东新区书院社区卫生服务中心，上海201304）

经内踝Chevron截骨治疗距骨骨折的临床疗效分析

叶秀章马立良陈大伟吕涛周成欢禹宝庆

（1.复旦大学附属上海市浦东医院骨科，上海201399；2.上海市浦东新区书院社区卫生服务中心，上海201304）

背景：目前距骨骨折的手术治疗方法较多，经内踝Chevron 截骨入路治疗距骨骨折的临床报道较少。目的：观察分析经内踝Chevron 截骨手术治疗距骨骨折的临床疗效。方法：2009 年1 月至2013 年9 月共收治闭合性距骨骨折20 例，男15 例，女5 例；年龄21～60 岁，平均38.3 岁。其中距骨颈骨折14 例，根据Hawkins 分型，Ⅱ型10 例，Ⅲ型4 例；距骨体骨折6 例，根据Sneppen 分型，Ⅱ型3 例，Ⅲ型2 例，Ⅵ型1 例。均经内踝行Chevron 截骨暴露距骨，无头加压空心螺钉固定。采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分系统评价术后功能。结果：17 例患者获得随访，随访时间11～35 个月，平均18 个月，均获得骨性愈合，无感染，无复位丢失、内固定松动。术后AOFAS评分为（76.8±8.5）分（64～90分）。1 例出现严重创伤性骨关节炎，行距下关节融合，2 例关节退变较轻，行保守治疗。结论：经内踝Chevron 截骨可充分暴露距骨，能获得距骨的解剖复位，临床疗效优良。

距骨骨折；内踝Chevron截骨

【Abstract】Background： There are many treatment methods for talar fractures， but the reports regarding the Chevron medial malleolar osteotomy are rare. Objective： To discussed the clinical effect of Chevron medial malleolar osteotomy for fixation of talus fracture. Methods： From January 2009 to September 2013， 20 patients with closed fractures of talus were treated by Chevron medial malleolar osteotomy. There were 15 men and 5 women with a mean age of 38.3 years （range， 21-60 years）.The neck of the talus was injured in 16 cases （according to Hawkins classification， there were 10 cases of type Ⅱ and 4 cases of type Ⅲ. The body of the talus was involved in the other 6 cases （according to Sneppen classification， there were 3 cases of type Ⅱ， 2 cases of types Ⅲ and 1 case of type Ⅳ）. All fractures were fixed with cannulated compression screws through chevron medial malleolar approach. The AOFAS score was used to evaluate clinical outcomes. Results： Seventeen patients were followed up， and the mean follow-up was 18 months （range， 11-25 months）. All of them achieved bone union.No infection， screw loosening or reduction loss occurred. postoperative mean AOFAS score was 76.8±8.5 （range， 64-90）.The injury in one case developed to severe traumatic osteoarthritis， which was treated by subtalar joint arthrodesis. The injury in two cases developed to joint degeneration and treated by conservative treatment. Conclusions： The Chevron medial malleolar osteotomy approach can provide sufficient area for fixation of talus fracture. The anatomical reduction of the talus and satisfactory clinical effect can be achieved.

【Key words】Talus fracture； Chevron medial malleolar osteotomy

在临床中，距骨骨折移位是切开复位内固定术的最佳适应证［1］。研究表明，恰当的手术入路选择及骨折解剖复位能明显降低距骨的坏死率［2，3］。影响临床手术治疗效果的关键因素是骨折部位的良好显露以及距骨血供的有效保护。目前，距骨骨折常用手术入路有前侧入路、前内侧入路、前外侧入路、后侧入路等，均可实现手术所需要的显露，一些手术入路可能破坏距骨血供，由此带来的术后并发症同样不可小视［4］。因此，外科医师在选择手术入路时，应综合评估距骨骨折部位、复位难易程度、固定器械的应用等因素，选取最优的手术入路。

距骨是全身唯一无肌肉附着的骨骼，表面大约60%～70%被关节软骨覆盖，供血区十分有限。因此，距骨的缺血坏死成为距骨骨折的主要并发症。临床上为减少这一并发症，不断改进和完善距骨骨折的手术入路。本研究根据既往临床治疗距骨骨折的经验，总结出一种全新的内踝Chevron截骨入路，既可顺利的复位固定距骨颈、距骨体骨折，又不损伤胫前动脉及三角动脉。现将相关临床效果报道如下：

1　资料与方法

1.1临床资料

2009年1月至2013年9月共收治闭合性距骨骨折20例，男15例，女5例；年龄21～60岁，平均38.3岁。其中距骨颈骨折14例，根据Hawkins分型［5］，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例；距骨体骨折6例，根据Sneppen分型［6］，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅵ型1例。患者致伤原因：高处坠落伤13例，交通伤5例，重物挤压伤2例。

1.2手术方法

患者取仰卧位，大腿中上部绑气囊驱血带，常规消毒铺巾。于内踝内侧、内踝尖近端3 cm至舟骨结节作一弧形切口，前后拉开皮肤及皮下组织，暴露内踝及三角韧带。预先用钻头在内踝尖向近端钻2个孔，以备手术完毕后固定内踝截骨块。在胫骨远端内侧，以胫骨穹顶上方约0.5 cm处的中点作为截骨顶点，用1 cm宽摆锯作向下开口约150°的Chevron截骨，连同三角韧带把骨块向下翻转，外翻踝关节，充分显露距骨颈的内侧及距骨体的70%关节面，直视下复位距骨体关节面，并在距骨颈进针，向距骨体打入数枚导针，透视下复位及导针方向满意后，打入无头加压空心螺钉，复位内踝截骨块，2枚空心钉固定内踝骨块，常规闭合切口。

1.3术后处理

术后抬高患肢，24 h内主动活动足趾，术后2～3 d主动活动踝关节，以利于消肿、促进软组织恢复。观察伤口愈合情况，术后2～3周拆线，术后6～8周嘱患者在可忍受疼痛的情况下进行部分负重练习，X线片或CT显示骨折愈合后再进行完全负重。术后每2周复查X线片，怀疑距骨坏死者及时进行MRI检查。采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分标准评估患者术后功能恢复情况。

2　结果

所有患者术中、术后均未损伤重要血管、神经及肌腱，内侧入路切口长度5～8 cm，平均6 cm，无明显失血。2例术后切口发生明显红肿，经酒精湿敷5～7 d后肿胀自行缓解。术后均未出现深静脉血栓形成，切口均Ⅰ期愈合。17例患者获得随访，随访时间11～35个月，平均18个月，均获得骨性愈合，其中3例在术后6个月发现有骨质吸收，并行走时疼痛，出现创伤性关节炎，其中1例保守治疗无效，于术后1年行距下关节融合。随访过程中所有患者均未出现复位丢失、内固定松动等并发症。术后AOFAS评分为64～90分，平均（76.8±8.5）分。典型病例详见图1。

3　讨论

3.1经内踝Chevron 截骨可充分显露距骨

图1　患者，男，33岁，高处坠落致右足距骨骨折A.入院体检示踝关节肿胀，活动受限；B、C.右足正侧位X线片示距骨体粉碎性骨折；D～F.二维及三维CT示距骨体的内后及外后侧粉碎性骨折，并有游离骨片；G、H.术中内踝Chevron截骨，内踝向下翻转，暴露距骨体面积的内侧70%；I、J.术后2周正侧位X线片示距骨体骨折及Chevron截骨复位固定满意；K.术后2周大体像示切口愈合良好；L～M.术后2周二维及三维CT示距骨体骨折复位固定良好，关节面匹配

由于距骨四周均有骨性遮挡，各种软组织手术入路，对距骨颈、体、顶部及距下关节都不能充分显露，术中很难对距骨骨折进行解剖复位，也很难对关节内骨碎片进行清理，如果存在明显骨质缺损，也无法进行植骨。因而，对大部分距骨颈、体部骨折的手术治疗需对内踝或外踝进行截骨。本研究中提出的经内踝Chevron截骨，截骨顶点选择在胫骨穹顶上方5 mm，可充分显露距骨颈的内侧及距骨体的70%关节面，足以处理大部分的距骨骨折。楔形截骨的选择，相对于常规斜形截骨，在内踝骨块复位后，更容易稳定骨折端，利于防止内踝骨块移位。另外，截骨范围相对较小，不破坏三角韧带的完整性，有利于术后踝关节稳定及功能恢复。

3.2距骨的血液供应与手术入路的选择

Haliburton对距骨的血供做了研究，认为距骨的血供分为骨内和骨外供应［7］。Mulfinger等阐述了距骨的血供主要来自小腿远端的胫后、胫前及腓动脉之间的血管吻合［8］。距骨的具体血供特点如下［9，10］：①血液供应主要来自小腿下部3根动脉的分支，即跗管动脉和三角支、跗骨窦动脉、颈上支及后结节血管丛；②距骨颈上部，主要由距骨颈上支供应，并与内侧三角支、跗内侧动脉和外侧跗骨窦动脉相吻合；③距骨体内侧面主要由三角支和跗管动脉供应，三角支直接起自胫后动脉；④距骨体外侧面跗骨窦区由近端、远端跗骨窦动脉供应；⑤距骨后结节区由胫后动脉和腓动脉的分支血管供应。

由此可见，经内踝Chevron截骨入路周围关于距骨血供的动脉分布较稀少，没有大的血管分支存在。该入路介于胫前动脉与三角动脉之间，为血管吻合部位，不损伤三角韧带及其内走形的三角动脉和相应的血液供应，从而减少了距骨骨折术后缺血性坏死发生的可能［10］。需要指出的是，此入路存在一定的局限性，如果距骨的外侧存在明显骨折移位，通过内侧入路无法解剖复位时，需行前外侧辅助切口。

距骨骨折本身可造成距骨血运的破坏，手术过程中更应尽量避免因手术操作本身所造成的距骨血供破坏，在手术切口选择时应遵循如下原则：①术者须了解距骨血供的解剖特点，切口选择恰当，避免供养血管的直接损伤，减少术中出血；②尽量避免过度剥离，尤其是距骨颈部及外侧软组织，以减少距骨主要血供的破坏。本研究所采用的经内踝Chevron截骨入路均满足以上原则。

3.3距骨骨折内固定的选择

近年来，无头加压空心螺钉逐渐开始用于距骨骨折，其主要优点有：①埋入软骨下，避免了潜在的软组织摩擦及关节面磨损；②空心设计，导针引导下固定位置更为准确；③固定强度大，螺纹设计可使骨折端有效加压，减少骨折移位。Capelle等［11］研究证实无头加压螺钉相对于其他螺钉的生物力学固定强度更大。对一些粉碎性骨折，也可选择微型截骨板固定［12，13］，但如果截骨板位置放置不当，有可能造成关节面磨损或局部软组织摩擦，还有可能需要做过多的软组织剥离，从而影响距骨血供，进而影响预后。本组病例全部采用无头加压螺钉固定，无内固定失败、骨折再次移位情况出现，固定效果较为满意。

总之，前内侧入路经内踝Chevron截骨治疗距骨骨折，对距骨血供破坏较小，对大部分骨折可充分显露，无头加压螺钉固定可靠，临床疗效较为满意。

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Clinical effect of Chevron medial malleolar osteotomy for talus fracture

YE Xiuzhang1，MALiliang2△，CHEN Dawei1，LV Tao1，ZHOU Chenghuan1，YU Baoqing1*
（1.Shanghai Pudong Hospital，Fudan University，Shanghai 201399；
2.Community Health Service Center，Pudong NewAreaAcademy，Shanghai，201304 China）

2095-9958（2016）08-0280-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-03

△共同第一作者通信作者：禹宝庆，E-mail：doctorybq@163.com