早期康复介入对全膝关节置换术后深静脉血栓的影响*

姚尧 徐兴全 戎朕 宋凯 周允超 陈东阳 徐志宏 史冬泉 戴进 张成绩 蒋青

（南京大学医学院附属鼓楼医院运动医学与成人重建外科，南京210008）

早期康复介入对全膝关节置换术后深静脉血栓的影响*

姚尧 徐兴全 戎朕 宋凯 周允超 陈东阳 徐志宏 史冬泉 戴进 张成绩 蒋青**

（南京大学医学院附属鼓楼医院运动医学与成人重建外科，南京210008）

背景：下肢深静脉血栓（DVT）是全膝关节置换术（TKA）常见并发症之一。如何有效预防TKA术后急性期的血栓形成仍然是一个棘手的问题。目的：2011年7月至2013年3月，行初次TKA的125例患者被纳入研究。康复组57例，由一名经验丰富的康复医师制定围手术期康复计划并执行；对照组68例，由专业护理人员宣教并嘱患者自行完成，并无康复医师介入执行方案。所有患者均由同一组医师行TKA，并于术后3～5 d接受下肢深静脉造影，比较两组的术后血栓发生率以及分布有无差异。结果：评估早期康复介入对预防TKA术后DVT形成的影响。方法：125例患者中术后造影确认血栓20例，近端2例，远端18例。康复组3例，发生率为5.2%；对照组17例，发生率为25%，两组比较有统计学意义（χ2=8.987，P=0.003）。血栓分布比较中，康复组中2例累及肌间静脉，1例累及腓静脉和肌间静脉；对照组中9例为孤立的肌间静脉血栓，4例为腓静脉合并肌间静脉血栓，2例累及胫后静脉、腓静脉以及肌间静脉，2例腘静脉、腓静脉、胫后静脉及肌间静脉。近端血栓2例，远端血栓18例。结论：早期康复介入可以有效降低TKA术后急性期的血栓发生率并影响血栓的分布。

关节成形术，置换，膝；康复；深静脉血栓形成；血管造影术

【Key words】Arthroplasty，Replacement，Knee；Rehabilitation；Deep venous thrombosis（DVT）；Angiography

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）最常见的并发症之一，其继发引起的肺栓塞、血栓栓塞后遗症仍被临床医师所忌惮［1］。目前针对人工关节置换术围手术期DVT形成的预防手段主要有药物预防、机械预防等［1］。

早期康复介入是影响人工关节置换术预后的重要环节，它可以有效地加快患者术后的恢复，缩短住院时间以及减少住院费用，降低各种早期并发症的发生［2］。术后早期活动对下肢DVT的影响已有报道，尤其是早期负重行走对降低术后血栓形成具有重要的价值［3，4］。然而手术患者常因为各种原因导致术后不能及时下地，41%～75%的患者在人工关节置换术后可出现认知功能障碍［5］，30%～77%的患者出现中、重度疼痛［6］，20%～83%的患者于骨科大手术后出现恶心、呕吐等［7-9］，这些术后早期问题的出现不但延长患者卧床的时间，也增加潜在并发症的发生风险。

随着临床上对DVT预防的逐渐重视，近年来其发生率有所降低，但在药物预防与机械预防的结合下仍时有发生，TKA术后早期尤其是DVT形成的高发时段［10，11］。本研究回顾性分析并总结术后早期由康复医师制定的与预防急性期DVT相关的康复计划，通过与对照组比较，明确该康复计划在TKA术后早期对降低下肢DVT发生率的价值，为临床进一步优化围手术期DVT预防方案提供依据。

1　资料与方法

1.1临床资料

2011年7月至2013年3月，行初次TKA术后的125例患者纳入本研究，对照组68例选取2011年7月至2012年6月行初次TKA手术的患者；康复组57例选取2012年7月至2013年3月行初次TKA手术的患者。其中117例为骨关节炎，7例为类风湿性关节炎，1例为创伤性关节炎。本研究得到南京大学医学院附属南京鼓楼医院伦理委员会批准。

排除标准：①围手术期存在明显出血风险，有使用抗凝药物的禁忌证；②未使用本研究中手术入路及方案者，或非同一组医师手术操作者；③术中以及术后使用氨甲环酸等止血药物；④术前即存在DVT或有近期手术史（1个月内）；⑤术后不能常规配合康复医师完成既定康复方案者。

1.2手术方法及术后处理

手术由同一组医师完成。TKA采用膝关节前正中切口，髌旁内侧入路，常规股骨髓内定位、胫骨髓外定位截骨，需用骨水泥固定假体。术中所有患者均使用止血带、骨水泥。术后常规放置引流管并根据引流量常规在术后48 h内拔除。

1.3疼痛控制

所有患者均在术中接受鸡尾酒局部注射镇痛，术后3 d内采取静脉与口服药物联合使用静脉药物为非载体类抗炎药，如注射用帕瑞昔布钠（每次40 mg，每天2次）或氟比洛芬酯注射液（每次50 mg，每日2次）；口服药物为曲马多（每次50 mg，每日2次），3～5 d后逐渐改为塞来昔布或依托考昔联合曲马多口服治疗。

1.4康复方案

康复组：由同一康复医师制定并执行，其具体方案如下（表1）。对照组：术后由专业护理人员宣教并执行，术后嘱患者完成肌力训练以及功能活动，但并无康复医师介入执行方案，也无手法治疗等方案。

表1　术后急性期康复方案

1.5血栓预防与诊断

所有患者均于术后6～8 h开始接受药物预防（利伐沙班10 mg/d），同时在术后第1日晨开始接受下肢间歇性机械气压泵预防血栓，每天2次，每次30 min。所有患者均未接受弹力袜等其他血栓预防策略。

所有病例均在术后3～5 d常规接受顺行下肢深静脉造影，由两名专业放射科医师诊断完成。诊断标准如下：①充盈缺损：出现静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域，边缘可有线状造影剂显示形成“轨道征”；②闭塞或中断：正常充盈的静脉主干被血栓完全堵塞而不显影，或者出现造影剂在静脉某一平面突然受阻；③侧支循环建立：堵塞静脉的周围有不规则的侧支静脉显影。出现上述任一造影征象，即诊断为静脉血栓形成［12］。分类标准如下：近端血栓为血栓位于腘静脉及腘静脉以上者（主要包括腘静脉、股静脉及髂静脉）；远端血栓为血栓累及腘静脉以远端的部位（主要为胫前静脉、胫后静脉、腓静脉以及肌间静脉），根据血栓累及的部位分别予以记录。

1.6统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学处理。两组的年龄，体重指数等采用成组t检验；两组的性别、糖尿病、高血压、吸烟史、激素药物史、肿瘤病史、麻醉方式、血栓发生率等采用χ2检验，检验水准取0.05。

2　结果

康复组57例，男10例，女47例；年龄47～83岁，平均（67.21±7.16）岁；体重指数18.4～35.3 kg/m2，平均（27.02±5.14）kg/m2。对照组68例，男14例，女54例，年龄36～83岁，平均（67.40±7.88）岁，体重指数18.0～34.1 kg/m2，平均（25.6±3.92）kg/m2，两组研究对象一般资料比较均无统计学差异（表2）。

20例患者在术后常规造影中确诊存在DVT，近端2例，远端18例；康复组3例，对照组17例，发生率为分别为5.2%和25%，两组比较有统计学差异（χ2= 8.987，P=0.003）。

表2　患者基本临床资料

20例血栓中均累及肌间静脉，10例累及腓静脉，胫后静脉2例，腘静脉2例（表3）；其中11例为孤立的肌间静脉血栓，5例为腓静脉合并肌间静脉血栓，2例同时累及胫后静脉、静脉，肌间静脉，另有2例累及腘静脉，腓静脉，胫后静脉及肌间静脉（表4）。康复组3例，2例仅累及肌间静脉，1例同时累及腓静脉和肌间静脉；对照组17例，9例为孤立的肌间静脉血栓，4例为腓静脉合并肌间静脉血栓，2例累及胫后静脉、腓静脉及肌间静脉，2例为腘静脉、腓静脉、胫后静脉以及肌间静脉（表4）。所有患者中均未在术后发现有症状性肺栓塞。

表3　康复组与对照组术后血栓累及各静脉频数情况（n）

表4　康复组与对照组术后血栓累及各静脉情况（n）

3　讨论

3.1TKA术后早期康复与血栓形成

本研究结果发现，TKA术后早期康复介入对于有症状血栓和无症状血栓均有效减少，与文献报道结果相类似［3，13］。Chandrasekaran等［13］通过观察术后24 h内下地活动组和术后第2日下地活动组各50例，术后第4日用超声筛查有无DVT形成，结果发现对照组术后DVT发生率为32%，而早期活动组为14%，但两组间血栓长度并无显著差异（早期活动组26 cm，对照组25.6 cm）。Pearse等［3］通过一项对照研究，术后24 h内下地活动组97例，术后第2日下地活动组98例，术后两组均常规接受低分子肝素和压力袜预防血栓，两组患者于术后第5日接受超声检查，结果发现对照组的术后DVT发生率为27.6%，而早期活动组术后DVT发生率仅为1.0%，两组患者中均未出

现伤口裂开、深部感染等并发症。

本研究中所有患者因为术后引流管等限制并未在术后24 h内及时下地负重行走，而术后DVT发生率仅为5.3%，且均为无症状血栓，这得益于在患者卧床期间，尤其是手术当日康复医师以及护理人员对患者患肢采取的针对性按摩，即间歇性地从小腿远端至小腿近端给予挤压将淤滞的血液挤走，有效减轻了术后小腿静脉血管中的血液淤滞程度，从而避免了血栓的形成。手法按摩在书和文献中有被提及，但是均缺少相应合理的指导方法。本研究认为术后早期预防血栓的过程中积极鼓励采取非药物预防以减少血栓的形成，同时可以避免血肿，感染等相关并发症的产生。

3.2TKA 术后血栓发生时间与血栓预防

明确人工关节置换术后血栓形成的好发时间对于临床更好地预防术后血栓形成有着重要的价值。Maynard等［14］报道TKA术后第1日血栓发生率为47%，其中87%的无症状血栓已于术后第1日形成。Yamaguchi等［10］利用超声评估磺达肝葵钠预防TKA术后血栓的疗效，24例评估对象中，14 d内共发生血栓15例，均于术后4 d内形成，其中12例（80%形成于术后第1日内。也有学者持不同观点，他们认为人工关节置换术后VTE事件可能发生在出院后Bjornara等［15］报道5607例骨科大手术患者术后症状性VTE事件发生率，结果150例（2.7%）患者诊断有症状性血栓栓塞症，其中70%为出院后发生，而在该研究中TKA术后出现DVT的平均时间为20 d White等［11］通过研究发现THA和TKA术后检查出症状性血栓的平均时间分别为17 d和7 d。他们认为TKA和THA术后围手术期血栓进程是不同的，THA在术后应延长抗凝时间，而TKA术后早期应该采取更为密集的预防手段降低术后血栓发生率。本研究认为，对于术后急性期血栓的形成，应根据血栓形成的时间特点进行针对性预防。在术后早期尤其是第1个24 h内，应在药物预防的基础上积极采取其他手段如按摩、气压泵等才能更有效快速地降低术后血栓的发生。

本研究中所有血栓均累及肌间静脉，肌间静脉是文献报道中下肢最容易累及血栓的部位［16，17］。目前文献中对于肌间静脉的评价观点不一，但有关亚洲人群人工关节置换术后DVT的随访发现，无论是TKA或THA术后、无论血栓栓子的大小，术后6个月的随访中均未发生症状性的肺栓塞事件［18，19］。本研究中90%的血栓发生在下肢远端，仅2例出现近端血栓，且由远端扩散而来，均发生在对照组，说明实施的预防措施在降低术后血栓发生率的同时也改变了血栓分布。

目前指南推荐，TKA术后如无禁忌证建议常规抗凝时间为14 d，可延长至35 d［1］。然而长时间抗凝所带来潜在的出血风险以及相关费用问题仍促使临床医师努力研究更加优化的围手术期血栓预防方案。有文献表明人工关节置换手术围手术期采取加速康复外科路径方案可以更有效地降低术后血栓发生率［20-22］。Husted等［21］回顾性分析2004年至2008年接受加速康复外科路径的1977例患者资料，其中行TKA手术784例，所有患者平均住院日由2004年的4.6 d缩短为2008年的3.2 d，血栓预防为常规术后6～8 h接受低分子肝素，持续时间仅在住院期间，随访90 d的DVT发生率、肺栓塞发生率以及死亡率分别为1.15%、0.51%、0.26%。但是由于加速康复外科本身也存在着专业人员不足，多学科之间缺乏紧密合作等问题，能否进一步将其全面应用于人工关节置换领域仍待努力［23］。

3.3本研究的局限性

首先，本研究是一个回顾性临床研究，证据等级不高；第二，本研究康复治疗中手法治疗为康复医师个人经验，无法进行规范化的培训；第三，本研究重点在于针对术后早期急性血栓的形成，对于出院后VTE事件的预防策略仍需更加深入的探讨与研究。

综上，早期康复的介入对于患者术后早期关节功能的恢复以及术后血栓的预防有着很重要的价值，未来进一步的研究重点是将加速康复外科如何和人工关节置换手术更好地结合起来。

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Effect of early rehabilitation on the decrease of deep vein thrombosis after total knee arthroplasty*

YAO Yao，XU Xingquan，RONG Zhen，SONG Kai，ZHOU Yunchao，CHEN Dongyang，XU Zhihong，
SHI Dongquan，DAI Jin，ZHANG Chengji，JIANG Qing**
（Department of Sports Medicine andAdult Reconstruction，Nanjing Drum Tower Hospital，TheAffiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，China）

】Background：Deep vein thrombosis（DVT）is one of the most common complications after total knee arthroplasty（TKA）.And how to decrease the incidence of DVT effectively after TKA is still a thorny issue.Objective：To evaluate the effect of early rehabilitation on the decrease of DVT after TKA.Methods：A total of 125 patients undergoing primary TKA between July 2011 and March 2013 were enrolled into our study and divided into rehabilitation group（n=57）and control group（n=68）.An experienced rehabilitation physician set a perioperative rehabilitation program for the patients of rehabilitation group.Conventional postoperative education was carried out by nurses in control group.All TKAs were performed by the same surgery group and patients accepted venography 3-5 d postoperatively.The incidence and anatomical distribution of DVT were compared between two groups.Results：Overall，20 DVTs were identified by venography in the 125 patients，including 18 distal and 2 proximal ones.They were identified in 3 patients（5.2%）in the rehabilitation group and in 17 patients（25%）in the control group，which showed a significant difference（χ2=8.987，P=0.003）.In the rehabilitation group，2 DVTs located in muscular veins，and one involved in peroneal vein combined with muscular veins.In the control group，9 DVTs involved in muscular veins，4 involved in peroneal vein combined with muscular vein，2 involved in posterior tibial vein，peroneal vein and muscular vein，another 2 cases involved in popliteal vein，peroneal vein，posteriortibial vein and muscular vein.Conclusions：Early rehabilitation can decrease the incidence of DVT effectively and affect the distribution in the acute stage after TKA.

2095-9958（2016）08-0326-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-12

国家杰出青年科学基金项目（81125013），临床新技术安全性与效果评价——关节置换术安全性与效果评价（201302007）**

蒋青，E-mail：jingqing112@hotmail.com