不同全麻维持方法对老年肝脏部分切除术患者苏醒质量的影响

王　敏，林世清，王益敏*

（1.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730000；2.中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

不同全麻维持方法对老年肝脏部分切除术患者苏醒质量的影响

王敏1，林世清2，王益敏2*

（1.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730000；2.中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

目的 探讨不同全麻维持方法对老年肝脏部分切除术患者术后苏醒质量的影响。方法 将全麻下行肝脏部分切除术的老年患者200例随机分为4组：七氟烷吸入组（S组）；异丙酚TCI组（P组）；预先采用异丙酚TCI后改为七氟烷吸入组（PS组）；预先采用七氟烷吸入后改为异丙酚TCI组（SP组）。术毕分别记录4组患者麻醉时间、手术时间、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间、改良Aldrete评分达到9分时间以及PACU停留时间。观察并记录患者苏醒时并发症如术后恶心呕吐、苏醒期躁动、嗜睡及术中知晓的发生情况。结果 与S组、P组、SP组比较，PS组的苏醒时间、拔管时间、改良Aldrete评分达到9分的时间以及PACU停留时间明显缩短（P＜0.01）；与P组、SP组、PS组比较，S组患者EA及POVN发生率明显增高（P＜0.05）；与S组、SP组、PS组比较，P组患者术后嗜睡发生率明显增高（P＜0.05）。结论 对于老年肝脏部分切除术患者，预先采用异丙酚TCI与七氟烷交替维持麻醉比预先采用七氟烷交替维持及单独使用七氟烷或异丙酚维持，苏醒期并发症发生率低且苏醒质量高。

全麻维持方法；老年患者；肝脏部分切除术；苏醒质量

随着人口老龄化的发展，每年有越来越多的老年患者接受肝脏部分切除手术。由于老龄及手术本身对肝功能的影响，临床上经常遇到此类患者出现苏醒延迟（delay of recovery）、术后恶心呕吐（Post Operative Nausea and Vomiting，PONV）、苏醒期躁动（Emergence Agitation，EA）、血流动力异常等苏醒期并发症。全麻苏醒质量与麻醉方法及麻醉药物有关，七氟烷吸入麻醉和异丙酚全凭静脉麻醉作为常用的麻醉药物及方法在临床广泛应用，而两种药物交替使用对老年肝脏部分切除术患者术后苏醒质量的影响目前尚无报道，本研究旨在探讨异丙酚TCI与七氟烷交替维持麻醉对老年肝脏部分切除术患者术后苏醒期质量的影响，为临床应用提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取中山大学附属第一医院2015年1月至8月择期行肝脏部分切除术患者200例，ASA评分I～III级，年龄60～75岁，体重45～70 kg，术前均与患者或其家属签署知情同意书。排除心血管功能异常、呼吸系统疾病史、药物过敏史及术中出血超过1 000 ml的患者。采用随机数字表法，将患者分为4组，每组50例：七氟烷联合瑞芬太尼组（S组），异丙酚TCI联合瑞芬太尼组（P组），预先采用异丙酚TCI后改为七氟烷吸入并联合瑞芬太尼组（PS组），预先采用七氟烷吸入后改为异丙酚TCI并联合瑞芬太尼组（SP组）。

1.2麻醉方法

患者术前均肌注苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg。入室后，常规监测体温、ECG、SpO2、PETCO2及Narcotrend。开放上肢静脉通道，4组患者均采用异丙酚3～4 μg/ml血浆靶控输注，瑞芬太尼0.2 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg静脉推注麻醉诱导后行气管内插管机械通气，行右颈内静脉穿刺监测中心静脉压（CVP），左手桡动脉穿刺监测有创动脉血压（ABP），同时监测吸入及呼出七氟烷浓度。麻醉维持，P组采用异丙酚2～4 μg/ml血浆靶控输注至手术结束，S组采用2%～3%七氟烷持续吸入，维持吸入浓度为1.0～1.5 MAC，PS组先采用异丙酚2～4 μg/ml TCI维持麻醉，在肝脏部分切除后停用异丙酚而改用2%～3%七氟烷吸入维持，SP组先采用2%～3%七氟烷吸入维持，在肝脏部分切除后改用异丙酚2～4 μg/ml TCI维持麻醉。4组均使用微量泵静脉泵注瑞芬太尼0.15～0.3 μg/（kg·min），顺式阿曲库铵1～2 μg/（kg·min）维持。术中根据手术需要调节麻醉深度，使Narcotrend维持在D2～E0（46-27），使用液体加温器维持体温在36℃～37℃，手术结束时停用所有麻醉药物。术毕将患者送入麻醉恢复室（PACU），待自主呼吸恢复，予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残留肌松作用，完全清醒后拔管。

1.3观察指标

记录4组患者麻醉时间、手术时间、术毕停药后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间、改良Aldrete评分达到9分时间以及PACU停留时间。观察并记录患者苏醒期并发症如PONV、EA、嗜睡及术中知晓情况。

1.4统计学分析

所有数据均采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.14组患者一般情况

4组患者年龄、性别、体重、身高比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　4组患者一般资料比较（±s）

表1　4组患者一般资料比较（±s）

身高（cm）组别S组P组PS组SP组男/女（人）　体重（kg）年龄（岁）62.9±6.2 62.8±6.3 62.2±6.6 63.1±6.5 24/26 25/25 27/23 25/25 65.9±5.0 66.0±4.8 66.1±4.8 67.1±5.2 165.3±8.1 166.3±7.1 167.5±7.5 167.2±7.1 62.9±6.2 62.8±6.3 62.2±6.6 63.1±6.5 24/26 25/25 27/23 25/25

2.24组患者各项观察指标比较

与S组、P组比较，SP组的苏醒时间、拔管时间、改良Aldrete评分达到9分的时间、PACU停留时间明显缩短（P＜0.05）；与S组、P组、SP组比较，PS组的苏醒时间、拔管时间、改良Aldrete评分达到9分的时间、PACU停留时间明显缩短（P＜0.01）。与P组、SP组、PS组比较，S组患者EA及PONV发生率增高（P＜0.05）；与S组、SP组、PS组比较，P组患者术后嗜睡发生率增高（P＜0.05）。4组患者均无术中知晓发生，手术时间、麻醉时间及自主呼吸恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2～4。

表2　4组患者自主呼吸恢复、苏醒、拔管及改良Aldrete评分达到9分的时间比较（±s，min）

表2　4组患者自主呼吸恢复、苏醒、拔管及改良Aldrete评分达到9分的时间比较（±s，min）

注：与S组、P组比较，aP＜0.05；与S组、P组、SP组比较，bP＜0.01

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表3　4组患者手术、麻醉及PACU停留时间比较（±s，min）

表3　4组患者手术、麻醉及PACU停留时间比较（±s，min）

注：与S组、P组比较，aP＜0.05；与S组、P组、SP组比较，bP＜0.01

PACU停留时间组别S组P组SP组PS组手术时间160.6±25.8 157.8±24.7 161.9±25.5 162.3±23.9麻醉时间188.5±25.6 178.6±23.4 185.1±21.2 190.1±20.3 40.9±4.3b42.8±5.2b33.8±5.6a25.5±4.5b

表4　4组患者麻醉苏醒期并发症发生情况比较［n（%）］

3　讨论

与一般患者比较，老年患者受年龄和身体各项生理指标的影响，其药物的药代动力学及药效学有所改变，药物的半衰期及药物作用时间相对延长，麻醉药物代谢受到一定影响［1］。接受肝脏部分切除手术的患者，术前已存在肝脏功能受损，手术时一般要阻断肝循环，导致肝脏缺血-再灌注损伤，这将引起肝功能进一步受损，对药物代谢功能不全［2］，以上两方面都会影响到患者的麻醉苏醒质量。研究表明，异丙酚联合七氟烷麻醉，诱导快、可控性好，且具有减少肝脏缺血-再灌注损伤的作用［3］。

本研究中，我们采用异丙酚TCI，结果显示其与吸入七氟烷交替维持麻醉较单独使用七氟烷或异丙酚维持的苏醒时间、拔管时间、改良Aldrete评分达到9分时间都缩短（P＜0.05），且预先采用异丙酚TCI较预先采用七氟烷吸入缩短时间更为明显。采用全凭静脉麻醉，由于长时间输注异丙酚，增强了其镇静作用，使患者术后苏醒时间和拔管时间延长［4］。有报道称，七氟烷麻醉后容易导致患者术后躁动，而需要辅助镇静药物减轻这一不良影响［5］。长时间使用七氟烷也容易导致肝脏损伤，并且其机制复杂多样［6］。术中由于长时间使用异丙酚或七氟烷维持麻醉，将增加药物向组织远端的分布，在药物代谢过程中，蓄积在远端组织内的药物将被血液重新摄取，使代谢过程延缓。因此，长时间使用异丙酚或七氟烷维持麻醉均容易导致药物在体内残留，从而延长患者苏醒时间，这对老年肝脏病变患者更为不利。本研究中采用静脉诱导麻醉后，交替使用异丙酚TCI与七氟烷吸入维持麻醉，根据手术刺激强度、血流动力学变化调整麻醉药物浓度。这种交替维持方式减轻了长时间单独使用异丙酚或七氟烷导致的药物蓄积，减少了药物向组织远端分布，更有利于肝脏功能不全老年患者的药物代谢，从而提高了其苏醒质量。

本研究结果显示，与P组、SP组、PS组比较，S组患者EA及PONV发生率明显增高，与S组、SP组、PS组比较，P组患者术后嗜睡发生率明显增高。有研究表明，在学龄前儿童的麻醉维持中，用异丙酚替代七氟烷可以明显降低EA的发生率［7］，另外异丙酚有抗呕吐、镇静、抗焦虑的作用［8］。而采用异丙酚TCI与吸入七氟烷交替维持麻醉，减少了单纯使用吸入七氟烷及静脉泵入异丙酚的总剂量，既可以维持适当的麻醉深度，又减少了药物蓄积，使EA及PONV等并发症的发生率显著降低。

综上所述，对于老年肝脏部分切除术患者，异丙酚TCI与七氟烷交替维持麻醉较单独使用七氟烷或异丙酚，患者并发症发生少且苏醒质量高，并且预先采用异丙酚TCI维持比预先采用七氟烷吸入效果更好。

［1］Herminghaus A，Liser S，Wilhelm W.Anesthesia for geriatric patients：Part 2：Anesthetics，patient age and anesthesia management［J］.Anaesthesist，2012，61（4）：363-374.

［2］Choi B I，Lee H J，Han J K，et al.Detection ofhypervascular nodular hepatocellular carcinomas：value of triphasic helical CT compared with iodized oil CT［J］.AJR，2010，157（2）：219-224.

［3］Song J C，Sun Y M，Yang L Q，et al.A comparison of liver function after hepatectomy with inflow occlusion between sevoflurane and propofol anesthesia［J］.Anesth analg，2010，111（4）：1036-1041.

［4］Murata，Iwade M，Hidano G，et al.Recovery from propofol anesthesia is delayed in hepatectomy patients due to altered pharmacodynamics［J］.Masu，2006，55（2）：150-157.

［5］万文华，陈欣，刘春华，等.舒芬太尼减轻七氟烷全麻下小儿咽喉部手术后躁动的临床研究［J］.实用医学杂志，2009，25（9）：1486-1487.

［6］ALehmann M，Neher A H，Kiessling，et al.Case report：Fatal hepatic failure after aortic valve replacement and sevoflurane exposure［J］.CAN J Anesth，2007，54（11）：917-921.

［7］Sarner J B，Levine M，Davis P J，et al.Clinical characteristics of sevoflurane in children：A comparison with halothane［J］.Anesthesiology，1995，82（1）：38-46.

［8］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003.

（*通讯作者：王益敏）

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1671-1246（2016）18-0114-03