运动平板试验与冠状动脉CTA诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的Meta分析

张建英，王运兵，郭大静*

(1.重庆医科大学附属第二医院放射科,2.肝胆外科，重庆 400010)



运动平板试验与冠状动脉CTA诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的Meta分析

张建英1，王运兵2，郭大静1*

(1.重庆医科大学附属第二医院放射科,2.肝胆外科，重庆 400010)

目的 比较运动平板试验(TET)和冠状动脉CTA(CCTA)对冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断价值。方法 检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、万方、维普、中国知网及中国生物医学数据库，筛选文献，评估文献质量，提取数据进行分析。分别对采用TET和CCTA检查的研究数据加权定量合并，计算汇总敏感度、特异度及其95%可信区间(95%CI)。绘制ROC曲线，计算并比较曲线下面积。结果 最终纳入15篇文献(1 976例患者)；CCTA和TET的汇总敏感度分别为0.93(95%CI 0.89～0.95)、0.65(95%CI 0.58～0.71)，汇总特异度分别为0.86(95%CI 0.76～0.92)、0.58(95%CI 0.47～0.69)，ROC曲线下面积分别为0.96(95%CI 0.93～0.97)、0.66(95%CI 0.62～0.70)。结论 TET对于冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断效能低于CCTA。

冠状动脉疾病；体层摄影术，X线计算机；运动平板试验；Meta分析

冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的金标准，但为有创检查，操作难度大。运动平板试验(treadmill exercise test， TET)是过去常用的无创、经济的诊断方法，但有可能诱发恶性心律失常，目前其应用受到限制。冠状动脉CTA(coronary computed tomography angiography， CCTA)是目前临床常用、患者易接受的诊断方法[1]。然而，CCTA检查费用高、有电离辐射，还可能导致对比剂相关并发症。本文回顾文献发现，有关应用TET对比CCTA诊断冠心病的研究逐年增多[2]，但样本量普遍较小。2014年，Nielsen等[3]的Meta分析研究提示CCTA的诊断价值高于TET，但仅检索了3个数据库、纳入6个研究。本文系统检索国内外的主要数据库，通过Meta分析的方法评价TET与CCTA对冠心病的诊断价值，以期为临床决策提供更可靠的信息。

1 资料与方法

1.1 文献纳入 ①研究对象：疑诊冠心病。②干预措施：观察组采用TET，对照组采用CCTA。所有患者均经CAG确诊。③文献类型：诊断性试验。④主要结局指标：TET和CCTA检查的真阳性、假阳性、假阴性、真阴性。⑤排除标准：同一作者重复发表；缺失重要研究数据，联系作者仍无法获得者。

1.2文献检索 应用计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、万方、维普、中国知网及中国生物医学数据库，收集TET和CCTA对比诊断冠心病的研究。检索时限为从建库至2016年3月20日。英文检索词：“coronary artery”、“coronary artery disease”、“computed tomography angiography”、“treadmill test”、“Exercise Tests”、“Stress Test”、“Electrocardiogram”等。中文检索词：“冠状动脉”、“CT血管成像”、“CT冠状动脉血管成像”、“活动平板运动负荷试验”、“运动平板试验”、“活动平板运动试验”等。自由词与主题词结合进行检索，无语种限制。

1.3文献筛选、资料提取与方法学质量评价 由两名评价员独立筛查文献和提取资料，最后交叉核对数据。提取数据包括：作者、发表年、国别、样本量、诊断标准、待评价诊断方法及金标准试验、评价指标(真阳性数、假阳性数，真阴性数、假阴性数)等。提取数据过程中意见不一致时，通过讨论或者咨询专家解决。数据不全及数据形式不同时，通过与作者联系予以补充。采用Cochrane协作网推荐的QUADAS风险偏倚评估工具提供的14个条目评价纳入研究的方法学质量[4]。

1.4 统计学分析 采用Stata 13.0软件进行统计学分析。评价异质性，必要时通过亚组分析等方法探讨异质性来源。绘制纳入研究的敏感度和特异度的森林图，计算加权汇总敏感度和特异度及相应的95%可信区间。发表偏倚评价：绘制Deeks漏斗图，采用加权线性回归的方法检验漏斗图的对称性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献特征 本研究共获得文献 2 703篇，经剔重、阅读标题和摘要，排除 2 661篇。精读全文后，排除27篇，最终纳入15篇[5-19]。检索流程图见图1。TET诊断冠心病的标准均为Bruce方案或其改良方案。3个研究[15,16,19]对CCTA的诊断标准没有详细描述，2个研究[12,19]对CAG的诊断标准无详细描述，其他研究CCTA与造影检查诊断冠心病的标准均为狭窄≥50%。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

注：CCTA+TET：CCTA和TET联合应用

2.2 文献方法学质量评价 纳入文献总体质量较高。仅在条目4(金标准和待评价试验检测的间隔时间的陈述)、条目11(金标准试验结果判读是否是在不知晓待评价试验结果)和条目13(报告难以解释/中间试验结果)报道不详而影响总体质量。

图1 文献检索流程图

图2 TET的汇总敏感度(A)和特异度(B)森林图

2.3 诊断效能 TET、CCTA诊断冠心病的汇总敏感度及95%可信区间分别为0.65(0.58～0.71)、0.93(0.89～0.95)，汇总特异度及95%可信区间分别为0.58(0.47～0.69)、0.86(0.76～0.92)，即TET的敏感度和特异度均低于CCTA低。见图2、3。

建立ROC曲线，采用TET与CCTA诊断冠心病的曲线下面积及95%的可信区间分别为0.66(0.62～0.70)、0.96(0.93～0.97)。

TET联合CCTA诊断冠心病的汇总敏感度、总特异度、ROC曲线下面积及对应的95%可信区间分别为：0.89(0.48～0.99)、0.90(0.78～0.96)和0.93(0.90～0.95)，其敏感度低于单独应用CCTA，但特异度更高。

2.4 稳定性及发表偏倚 依次单独剔除1篇文献后，汇总敏感度和特异度变化不大，说明纳入文献的稳定性好。

采用TET诊断冠心病的相关研究无发表偏倚(P=0.70)，而CCTA诊断冠心病的研究有发表偏倚(P=0.02)。观察拟合曲线，发现研究在拟合回归线的两侧基本对称，总体上发表偏倚可以接受(图4)。

3 讨论

CCTA是一种无创检查方法，对诊断冠心病有较高的敏感度和特异度，已成为冠心病诊断的重要方式。TET为功能性试验，也可用于诊断冠心病。本研究系统检索国内外数据库发现，纳入文献以2007～2015年的国内研究居多，可能与冠心病在国内发病率高、TET的使用率高有关。此外，国外研究更加注重TET与CCTA在判断冠心病预后方面的差异，而很少直接比较两者的诊断效能[20-21]。

本研究的Meta分析结果显示，TET诊断冠心病的特异度和敏感度均低于CCTA。然而本研究也发现，TET并没有因此而被弃用或淘汰。相反，TET诊断冠心病方面的不足，促使新的研究开始着眼于附加评价指标、联合其他检查提高其诊断性能，如TET联合CCTA[6,8]、TET联合动态心电图[22-23]。目前TET已从单纯判定心肌缺血，发展到用于分析病情，评估已明确冠心病的严重程度和相关风险，及判断疗效和预后[24]。本研究所纳入文献中有4篇[6,8,11,14]对TET联合CCTA进行了研究，汇总分析提示联合使用可提高诊断特异度。考虑联合效应的根源可能在于TET为功能性检查，而CCTA为形态学检查，两者采用不同机制评判冠状动脉病变，能起到相辅相成的作用[25]。目前联合运用的研究逐渐增多，但总体数量仍较少，有待更多研究进一步证实。

图3 CCTA的汇总敏感度(A)和特异度(B)森林图

图4 Deeks漏斗图 A.TET相关研究； B.CCTA相关研究

TET诊断冠心病的效能虽不及CCTA，但亦具有其特殊的优势。CCTA主要用于诊断钙化斑块，非钙化斑块不能显影、可能漏诊；当对安置支架后的冠心病患者再次行CCTA检查评估冠状动脉情况时，支架在CT下的异常显影会干扰诊断，影响对钙化积分的估算，致使CCTA的诊断价值降低，而TET则无需考虑上述影响因素。临床上选择何种诊断手段，往往需要结合病情、患者支付能力和医院的硬件设施等多种因素来综合考虑。如患者年龄小、症状不典型，危险因素少，建议先行TET检查。根据TET结果决定是否行CCTA或CAG检查，可减少卫生资源的浪费及避免辐射危害。如果患者年龄大、体质差或症状较典型，可直接行CCTA或CAG[26]。笔者认为，若条件允许，可将TET与CCTA联合应用以便更全面地了解患者情况，从而确立诊断、指导治疗和判断预后。

本研究存在的不足：①纳入文献存在一定的统计学异质性；②纳入文献以国内研究居多，存在地域异质性，可能为不同地区冠心病的发病率及诊疗情况差异所致。

总之，随着冠心病发病机制的阐明、现有诊断措施更多地被应用、新的诊断方法和技术(如心率变异性分析、SPECT、心脏MRI检查等)的不断探寻，冠心病的诊疗措施将会日趋完善。

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Treadmill exercise test versus coronary computed tomography angiography in diagnosis of coronary atherosclerotic heart disease: Meta-analysis

ZHANGJianying1,WANGYunbing2,GUODajing1*

(1.DepartmentofRadiology, 2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

Objective To compare the value of treadmill exercise test (TET) versus coronary computed tomography angiography (CCTA) in the diagnosis of coronary atherosclerotic heart disease. Methods Studies corresponding with assigned inclusion criteria were recruited by systematically searching in the databases of Pubmed, Embase, Cochrane Library, Web of Science, Wanfang, Vip, CNKI and CBM. The methodological quality of included studies was assessed followed by data extraction and statistical analysis. The data of TET or CCTA in the included studies were combined statistically to calculate the total sensitivity, specificity and 95% confidence interval (95%CI). The ROC curve for TET and CCTA was generated, then the areas under the curve (AUC) were calculated and compared. Results A total of fifteen studies involving 1 976 patients were included. The total sensitivity of the CCTA and TET was 0.93 (95%CI 0.89—0.95) and 0.65 (95%CI 0.58—0.71), the total specificity of them was 0.86 (95%CI 0.76—0.92) and 0.58 (95%CI 0.47—0.69), and their AUC was 0.96 (95%CI 0.93—0.97) and 0.66 (95%CI 0.62—0.70), respectively. Conclusion TET has a lower diagnostic efficiency compared to CCTA for the diagnosis of coronary atherosclerotic heart diseases.

Coronary disease; Tomography, X-ray computed; Treadmill exercise test; Meta-analysis

张建英(1989—)，女(土家族)，重庆人，在读硕士，医师。研究方向：心血管疾病影像学诊断。E-mail: 245129334@qq.com

郭大静，重庆医科大学附属第二医院放射科，400010。E-mail: guodaj@163.com

2016-01-26

2016-06-11

R814.42; R541.4

A

1672-8475(2016)09-0562-05

10.13929/j.1672-8475.2016.09.010