放射性125I粒子植入治疗癌痛

杜 鹏，肖越勇，卢 伟*

(1.中国人民解放军海军总医院介入医学科，北京 100048；2.中国人民解放军总医院放射科，北京 100853)



放射性125I粒子植入治疗癌痛

杜 鹏1，肖越勇2，卢 伟1*

(1.中国人民解放军海军总医院介入医学科，北京 100048；2.中国人民解放军总医院放射科，北京 100853)

目的 探讨放射性125I粒子植入治疗癌痛的有效性。方法 收集33例肿瘤患者，采用CT引导放射性125I粒子植入术对引起患者疼痛的责任病灶进行治疗。术前利用放射性粒子源植入治疗计划系统(TPS)制定粒子植入计划，术中实时调整手术方案，术后即刻利用TPS进行植入后验证。对所有患者随访6个月，采用CT扫描评价肿瘤局部控制率。采用视觉模拟评分法(VAS)于术前及术后3天、1个月对患者进行疼痛评估，比较VAS评分的变化。分析术中及术后手术相关并发症。结果 对33例患者均成功完成手术，患者第2、4、6个月局部控制率分别为27.27%(9/33)、72.72%(24/33)、84.85%(28/33)。33例患者术后VAS评分均有不同程度改善，术后3天VAS评分3.80±1.25,术后1个月为2.25±1.00，二者差异有统计学意义(t=3.53，P<0.05)。手术相关并发症主要为疼痛、发热、软组织肿胀、气胸、局部出血。结论 对肿瘤患者癌痛责任病灶行放射性125I粒子植入，可有效缓解疼痛,是一种安全、有效的方法。

肺肿瘤；放射学，介入性；近距离放射疗法；组织间照射

癌痛是恶性肿瘤发展过程中产生的疼痛，严重影响肿瘤患者的生活质量。部分患者就诊时已出现不同程度的转移。与患者疼痛症状相关的病灶称之为责任病灶，针对责任病灶，手术切除创伤大，可重复性差；止痛药物可有效缓解疼痛，但无法控制肿瘤生长。近年来影像引导下的微创介入治疗取得了很好的局部疗效[1-5]，在众多的介入方法中，放射性125I粒子组织间植入术具有瘤内剂量高、瘤外剂量低，高度适形，并发症少，患者耐受性好等优点。本研究采用CT引导经皮穿刺125I粒子组织间植入术治疗肿瘤患者责任病灶，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年3月—2014年3月于我院接受CT引导下125I粒子组织间植入治疗的33例恶性肿瘤患者，男21例，女12例，年龄41～79岁，中位年龄56岁；其中胸膜转移2例，胸壁转移2例，胸膜及胸壁均有转移1例，椎体转移瘤7例，骶骨转移瘤1例，软组织转移瘤4例，盆腔转移瘤5例，腹壁转移瘤2例，原发肿瘤局部侵犯9例(包括肺鳞癌5例、腺癌3例、滑膜肉瘤1例)。病灶最大径2.5～14.0 cm。所有患者卡氏评分标准(Karnofsky performance status, KPS)分值为60～90分，中位评分为80分。

入选标准：①影像资料和(或)临床表现明确欲治疗病灶为责任病灶；②患者术后未接受其他镇痛治疗；③粒子植入针穿刺路径无重要脏器阻挡；④术前血液学及心电图检查符合手术要求。排除标准：①一般状况差或具有某些基础疾病不能耐受粒子治疗者；②预计穿刺针不可避免会损伤重要脏器者；③血液学指标不符合手术要求者。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance CT，Big Bore 16 CT机，扫描参数：层厚5 mm，管电压 120 kV，管电流 250 mAs；放射性粒子源植入治疗计划系统(brachytherapy planning system, TPS)为北京天航科霖科技发展有限公司生产；放射性125I粒子源(中国核工业部公司)，粒子活度为0.7～0.8 mCi；18G粒子植入针(日本八光公司)，长度15～20 cm；粒子植入枪及粒子推送杆(北京天航科霖科技发展有限公司)。

术前常规行CT增强扫描。将图像信息传入TPS系统，对责任病灶进行术前计划。勾画肿瘤临床靶体积(clinical target volume, CTV)及计划靶体积(planning target volume, PTV)，PTV为CTV外扩0.5～1.0 cm。肿瘤周边匹配剂量(match peripheral dose， MPD)为90～120 GY。根据术前计划及术中实际情况，依据肿瘤的形状及毗邻结构，采用平行或扇形布针法，于CT引导下步进式在瘤内适形布针，尽量按照肿瘤长轴进行穿刺，若有骨质或重要结构遮挡，则行头足倾斜一定角度穿刺。探针间距1 cm左右，每排粒子的间距为0.5～1.0 cm，粒子距离放疗敏感脏器>1 cm。术后即刻进行靶病灶CT扫描，将图像导入TPS系统进行质量验证，若存在剂量冷区，视情况进行粒子补种。

1.3 疗效评价 分别于术后2、4、6个月复查CT、评价疗效，对比术前及术后肿瘤大小、密度的变化。采用RECIST标准评价近期疗效，完全缓解(completeresponse， CR)：肿瘤完全消失，时间持续4周以上；部分缓解(partial response， PR)：肿瘤最大径之和缩小30%以上，时间持续4周以上；进展(progressive disease， PD)：肿瘤最大径之和增加20%以上或出现新病灶；稳定(stable of disease， SD)：介于PR与PD之间。局部控制率为CR与PR所占的比例。

采用视觉模拟评分法(visual analogue scale， VAS)于术前及术后3天、1个月对患者疼痛程度进行评估。1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。癌痛治疗有效率为完全缓解与改善者所占比例。

观察术后并发症发生情况，采用美国/欧洲肿瘤放射协作组(RTOG/EORTC)放射损伤分级方案进行评价。

2 结果

2.1 术后CT表现 对全部33例患者均成功完成手术。每例患者植入粒子数量为25～130粒，术后即刻CT扫描可见粒子在病灶内分布均匀，符合病灶形态，距离重要脏器距离>1 cm；见图1～5。第2、4、6个月CT复查，绝大部分病灶随时间延长，体积逐渐缩小，瘤内粒子聚集(图6)。局部控制率分别为27.27%(9/33)、72.72%(24/33)、84.85%(28/33)。见表1。

表1 放射性125I粒子植入术后近期疗效评价(例，n=33)

图1 盆腔转移性腺癌 病变位于骶前直肠后，粒子平行分布于瘤内 图2 椎体转移瘤 病变破坏椎体骨质突入椎管内，粒子交叉分布，内疏外密，最大程度保护脊髓 图3 腹壁皮下转移瘤 粒子平行分布，距离皮肤及肠道均达安全距离

图4 骶骨成骨性转移瘤 骨穿针钻孔后，采用同轴技术将粒子植入骶骨内 图5 胸壁及胸膜转移瘤 病变分布于肋骨内外，多角度布针，使粒子在瘤内高度适形分布

2.2 VAS评分 33例患者术前VAS评分5.50±2.80，其中轻度疼痛10例，中度18例，重度5例，术后均有不同程度改善，术后3天VAS评分3.80±1.25,术后1个月为2.25±1.00，二者差异有统计学意义(t=3.53，P<0.05)。术后3天患者疼痛完全缓解率为6.06%(2/33)，改善率为63.64%(21/33)，即有效率为69.70%(23/33)，无效率为30.30%(10/33)。术后1个月患者疼痛完全缓解率为42.42%(14/33)，改善率为51.52%(17/33)，即有效率为93.93%(31/33)，无效率为6.06%(2/33)。见表2。

表2 放射性125I粒子植入术后患者疼痛改善情况(例，n=33)

2.3 并发症 手术相关并发症主要为术后局部疼痛3例、发热4例、软组织肿胀2例、气胸1例、局部出血3例。急性放射性肺炎0级33例，晚期放射性肺炎0级30例，Ⅰ级3例。无Ⅱ级以上放射性损伤。

3 讨论

针对已经发生转移的肿瘤患者，传统治疗理念认为疾病的控制应侧重于全身静脉化疗，对难以控制的局部病灶可辅以放疗。但是随着医学科技的进步及肿瘤治疗理念的变化，局部治疗逐渐受到广大医患的认可及重视，肿瘤的治疗更加趋向微创、高效和个体化我国癌症患者中约60%伴有疼痛，在中晚期癌症患者中，该比例高达80%。癌痛严重影响着肿瘤患者的生活质量及抗肿瘤治疗效果。癌痛的标准疗法为“三阶梯疗法”，根据不同的疼痛等级给予不同强度的药物治疗。实际临床工作中，不少癌痛患者、尤其是晚期癌痛患者，单靠“三阶梯疗法”不能达到满意效果，这时可考虑局部微创介入治疗，有学者称之为第四阶梯疗法，是通过对责任病灶进行局部治疗，在控制肿瘤生长的同时消除癌痛。放射性粒子组织间植入术即为其中的一种治疗方法，最早由外科医生在术中完成植入，操作随意，疗效有限。随着影像引导技术的发展及粒子植入计划系统的研发，其得到了迅速发展。目前国际上放射性粒子植入在前列腺癌方面的研究比较深入[6-10]，国内学者在其他部位实体肿瘤方面进行了大量的科研及临床工作，亦取得了满意的疗效[11-14]。

图6 背部滑膜肉瘤患者,粒子植入术后疗效评价为完全缓解，痛感逐渐缓解 A.粒子植入术当天CT图像； B.术后2个月肿瘤明显缩小； C.术后6个月肿瘤消失，部分粒子聚集成堆

放射性粒子组织间植入术属于近距离放疗，较传统放疗的优势在于，其辐射半径短，植入肿瘤内部后瘤内剂量高，对周围组织影响很小。难点在于植入的粒子需要在瘤内达到剂量学的分布要求，若出现剂量冷区会影响手术疗效。本研究通过合适的引导方式、一定的手术技巧及TPS系统的优化，根据肿瘤形状及周围毗邻关系穿刺布针，使粒子在瘤体内高度适形分布，术后通过TPS系统进行质量验证，取得了满意的疗效。共纳入33例患者，引起疼痛的责任病灶位于不同部位。1例盆腔转移瘤毗邻肠管、膀胱，植入粒子时保持粒子距重要脏器的距离>1 cm，降低了周围辐射量(图1)。3例椎体转移瘤破坏骨质进入椎管，压迫脊髓，通过在瘤内适形布针，在达到处方剂量的同时，最大限度地保护了脊髓(图2)。1例腹壁肿瘤，体积较大，外缘延伸至腹壁皮下，内部紧贴肠管，粒子植入时，内外均保持粒子处于安全距离(图3)。1例骶骨成骨性转移瘤，先利用骨穿针在病变内钻孔，后将粒子植入针经骨穿针深入其内植入粒子，达到了适形分布(图4)。1例胸壁及胸膜转移瘤，病变延肋骨内外分布，通过在肋骨内外布针植入粒子，使有效照射剂量完全覆盖肿瘤(图5)。

本研究随访6个月，绝大部分病灶随时间延长，体积逐渐缩小，强化程度降低，瘤内粒子聚集(图6)。术后3天及1个月，患者疼痛评分不同程度降低。术后3天患者疼痛有效率为69.70%。术后1个月患者疼痛有效率为93.93%，可见随时间延长，粒子的止痛效果越明显。本组中轻度疼痛患者，术后3天有效率为90.00%，术后1个月有效率为100%；中度疼痛患者，术后3天有效率为61.11%，术后1个月有效率为94.44%；重度疼痛患者，术后3天有效率为60.00%，术后1个月有效率为80.00%；提示术前疼痛程度越轻，术后镇痛效果越好。第2、4、6个月局部控制率分别为27.27%、72.72%、84.85%，提示放射性粒子植入在控制肿瘤生长的同时有效的缓解了患者的疼痛症状。本研究手术相关并发症主要为局部疼痛、发热、软组织肿胀、气胸、局部出血，对症处理后好转。无Ⅱ级以上急慢性放射性肺炎。术中并发症主要与穿刺有关，术后并发症主要与放射性损伤有关。绝大部分患者术中耐受性好，无明显不适感，3例局部疼痛患者因出血渗入胸膜腔，导致局部刺激性疼痛。熟练及规范化的穿刺技巧可有效防止术中并发症。术前制定TPS计划时，应考虑手术实际情况，尽量做到剂量学及手术可行性的高度统一。根据病变部位、毗邻将平行布针及扇形布针法相结合，可有效提高手术效率，降低手术并发症。制定手术计划时应注意病变毗邻重要脏器的放射防护，既要考虑到周边正常组织的耐受剂量，也要考虑到病变缩小后剂量重新分布对周边组织的影响，减少术后放射相关性并发症。本研究植入的粒子距周边重要脏器均>1 cm，术后长期随访，无严重放射相关并发症发生。

总之，放射性125I粒子植入术作为一种局部微创治疗方法，具有患者耐受性好、疗效确切、并发症少等优势。对恶性肿瘤患者癌痛责任病灶进行粒子植入，可有效缓解患者疼痛症状，并控制肿瘤生长，具有很好的临床应用价值。

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Radioactive125I particle implantation in treatment of cancer pain

DUPeng1,XIAOYueyong2,LUWei1*

(1.DepartmentofInterventionalRadiology,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China; 2.DepartmentofRadiology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Objective To explore the effectiveness of radioactive125I particle implantation in treatment of cancer pain. Methods Thirty-three patients with tumour were enrolled, and in all of them125I particle were implanted to treat the responsibility lesion that caused pain by CT-guidance. Brachytherapy planning system (TPS) was used to draw up a preoperative plan. Real-time adjustment was necessary during implantation. Therapeutic effect were verified by TPS immediately after implantation. All patients were followed up for 6 months, and the local control rates of tumor were evaluated by CT scan. The changes of pain scores were compared by visual analogue scale (VAS) before implantation, 3 days and one month after implantation. The occurrence of intraoperative and postoperative complications was analyzed. Results The technical success rate was 100% (33/33) for placement of the125I particle. The local control rates of 2-, 4- and 6-month was 27.27% (9/33), 72.72% (24/33) and 84.85% (28/33), respectively. The VAS scores three days and one month after implantation was 3.80±1.25, 2.25±1.00, respectively, and the difference was statistically significant (t=3.53,P<0.05). Implantation-related complications included pain, fever, soft tissue swelling, pneumothorax, local bleeding. Conclusion The implantation of radioactive125I particle can be used to relieve pain effectively, and is a safe and effective method to treat responsibility lesion in patients with tumour.

Lung neoplasms; Radiology, interventional; Brachytherapy; Interstitial irradiation

杜鹏(1981—)，男，河北武安人，硕士，主治医师。研究方向：影像介入治疗。E-mail: dapeng3000008@sina.com

卢伟，中国人民解放军海军总医院介入医学科，100048。E-mail: luwei6702@126.com

2016-04-23

2016-07-04

R816; R734.2

A

1672-8475(2016)09-0545-05

10.13929/j.1672-8475.2016.09.006