自拟平胰灌肠汤治疗重症急性胰腺炎的临床疗效观察

温晓英



·论著·

自拟平胰灌肠汤治疗重症急性胰腺炎的临床疗效观察

温晓英

目的观察自拟汤剂灌肠联合西医常规治疗对重症急性胰腺炎(SAP)的临床疗效。方法选取2010年1月至2015年1月SAP患者40例,随机分为观察组和对照组,每组20例。观察组患者采用西医常规治疗加自拟平胰灌肠汤剂灌肠,对照组采用西医常规治疗加0.9%氯化钠溶液灌肠。结果观察组患者临床症状及体征恢复早,胰酶指标、血常规与对照组比较，能快恢复至正常范围,总有效率高,与对照组比较；差异有统计学意义(P<0.05)。结论自拟平胰灌肠汤剂灌肠联合西医常规治疗对SAP能够较快缓解SAP的临床症状、体征,恢复胃肠道功能,控制病情进一步进展,降低病死率。

临床疗效观察;自拟平胰灌肠汤剂;重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎伴随坏死、脓肿、假性囊肿等并发症或器官功能障碍，根据Balthazar CT标准在2级以上的患者死亡率较高[1]。随着科技的进步和SAP相关的研究和实验深入，越来越多的新型药物在SAP治疗中发挥了重要作用，使其死亡率显著降低[2]。当下，在SAP的研究方面主要集中在发病机制和病因上，治疗措施也有所转变，从传统的手术治疗向药物治疗或其他理疗方式等保守治疗转变。临床上对于采取保守治疗的患者多采用中西医结合或者中医治疗的方式进行病情调整，根据临床结果反馈可知效果显著，因此中医药在SAP的治疗领域内得到了广泛应用并且取得了突破性的进展，对于降低并发症和病死率起到了重要作用[3]。本文选取我院2010至2015年SAP患者进行研究，并将患者随机分为治疗组和对照组，其中对照组进行西医治疗并且进行0.9%氯化钠溶液灌肠，治疗组给予西医治疗，并且加以汤剂灌肠，2组患者的治疗情况总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我院2010年1月至2015年1月收治的SAP患者40例,所有患者均满足《中国急性胰腺炎诊治指南》[4]所列的诊断条件,且均在起病72 h内住院治疗,本研究经本院伦理委员批准进行，全部患者均签署知情同意书。将40例SAP患者按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组20例。对照组男13例，女7例；年龄33～57 岁,平均年龄(43.61±3.42)岁；病程5～85 h，平均(8.7±2.42) h。观察组男12例，女8例；年龄31～60岁，平均年龄(41.57±4.56)岁；病程5～89 h，平均(10.5±1.27) h。2组患者一般资料与病程差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2诊断标准(1)符合SAP腹痛症状:腹痛表现为突发性剧烈上腹疼痛，且伴有背部放射样痛;(2)患者的血清淀粉酶和(或)脂肪醇活性至少大于正常值的3倍;(3)影像学检查的支持。

1.3纳入标准(1)符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中所列条件的SAP患者。(2)发病72 h内入院。

1.4排除标准(1)<20岁或>85岁。(2)有其他慢性合并症，如高血压、糖尿病等。(3)有合并严重病症如癌症、肝肾功能下降等；(4)妊娠或哺乳。

1.5治疗方法

1.5.1对照组:采用常规西医治疗[5]，患者术中注意以下事项：①补偿体液，防止休克，采取静脉输注的方式维持患者循环血量，及时补充电解质，防止出现电解质紊乱；②禁止进水，降低胃肠压力，使胰腺处于休息状态，防止胃肠功能紊乱出现的腹胀等不良反应；③对腹痛等症状显著的患者给予镇痛治疗，明确诊断后给予镇痛药物缓解病症；④及时根据患者临床指征使用抗生素进行抗菌治疗，防止细菌感染。一般来说临床上多采用能够穿透胰腺屏障的头孢类药物，并且多药物联合治疗，以降低真菌感染的并发率；⑤使用质子泵抑制剂、生长抑素或者H2受体抑制剂等抑制患者胰酶的分泌；⑥对患者出现的其他状况及时进行检测和治疗，对症处理保障患者器官处于正常状态。给予患者营养支持，恢复肠道功能;⑦在上述治疗的基础上给予每日1次100 ml 0.9%氯化钠溶液灌肠处理。

1.5.2观察组：在对照组治疗基础上加用自拟平胰灌肠汤剂灌肠治疗,自拟平胰灌肠汤剂方剂:大黄15 g (后下)、枳壳15 g、芒硝6 g、鱼腥草30 g、槐角30 g、当归10 g、白芍药10 g、川楝子15 g、炒莱菔子20 g、沉香10 g、红花10 g、半夏10 g。每日1剂,浓煎100 ml中药保留灌肠,药液温度39～41℃，抬高臀部10 cm，插入肛门深度30～40 cm；保留1 h。采用直肠滴注法时，药液液面距肛门约30～40 cm，60～80滴/min，连续用药,待胃肠功能恢复正常后停止。

1.6观察指标

1.6.12组临床症状及体征:症状:腹痛、腹胀、恶心、呕吐情况。体征:上腹部压痛、反跳痛、肠鸣音、Grey-Turner征、Cullen征。

1.6.2实验室检查:①胰酶测定:血清淀粉酶、尿淀粉酶、血清脂肪酶。②血常规:白细胞计数、中性粒细胞百分比、C-反应蛋白。

1.7疗效标准痊愈:临床症状及体征无异常,实验室指标无异常,影像学检查胰腺形态正常。显效:临床症状及体征明显缓解,实验室指标接近正常,影像学检查仍可见胰腺渗出。有效:临床症状及体征稍缓解,实验室指标高于正常上限,影响学检查可见胰腺水肿明显。无效：临床症状及体征无改善,实验室检查指标高于正常上限且呈逐渐上升趋势,影像学检查可见胰腺坏死。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2　结果

2.12组患者症状体征好转时间比较2组临床症状、体征消失时间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者症状体征好转时间比较　±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.22组患者胰酶恢复时间比较2组血清淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表22组患者胰酶恢复时间比较

组别血清淀粉酶尿淀粉酶血脂肪酶观察组5.93±1.02*7.21±1.19*7.99±1.21*对照组7.99±1.039.76±1.2210.31±1.15

注：与对照组比较，*P<0.05

2.32组患者血常规恢复时间比较2组患者血常规恢复时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表32组患者血常规恢复时间比较

组别白细胞计数中性粒细胞百分比C-反应蛋白观察组5.86±1.41*7.01±1.33*7.01±1.03*对照组7.64±1.278.96±1.729.51±1.42

注：与对照组比较，*P<0.05

2.42组患者临床疗效比较观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组患者临床疗效比较　n=20,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3　讨论

SAP是临床工作中最常见的病症之一，具有并发症多、复杂、发病急和进展快的特点，预后情况差强人意。治疗过程中多选择保守治疗的方式以缓解患者病痛并降低死亡率[6]。SAP发病期间患者的胰腺功能出现明显的局部改变，或者伴随其他器官的生理性病变。患者发病初期，病变部位位于胰腺组织内部，常表现为胰腺水肿、充血和坏死，并且在病情发展的同时其他器官出现病变，可累及心脏、肺脏和肾脏等多器官。根据研究结果显示，SAP可以诱发胰腺组织严重坏死，并且导致感染，尤其是并发多器官功能衰竭是导致全身性炎性反应和患者死亡的主要原因。因此在临床治疗SAP过程中，如何进行胰腺组织的感染预防成为了研究的重点方向。

在SAP治疗过程中西医常常采用抗生素治疗的方式，尤其是头孢类可透过血胰屏障的抗生素能够对厌氧菌和革兰氏阴性杆菌起到显著抑制作用，成为了临床治疗中最常采用的方式。但是，抗生素的联合使用可能会导致患者体内菌群失调，从而出现真菌感染，因此在抗感染治疗的过程中要采取抗真菌治疗[7]。

现代医学认为，急性胰腺炎与胆道疾病、酗酒，暴饮暴食、感染、外伤、手术、高脂血症等因素有关。中医认为该病的发生不外乎外感六邪、饮食不节，情志不畅、胆石、虫积、创伤等方面。对于该病的病理机制，胡炜[8]认为痰湿阻滞湿热蕴结，毒热炽盛，导致肝胆脾胃功能紊乱，气机升降失调，湿热阻于中焦而发病，证属里实热证。刘绍武[9]认为该病的病机在于少阳、阳明合病，导致湿热蕴结于中焦，郁、结、热、瘀、厥是本病的关键环节。李力明[10]认为本病的病理特点无形之热邪与有形之积滞壅塞于肠间，气机不畅，气滞血瘀，正气受损，腑气不通，不通则痛。临床表现为肝郁气滞，肝胆湿热，胃肠热结等证。急性胰腺炎发病转变极快，且气、湿、热结聚不散，肉腐血败成脓，即所谓“邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝”[11]，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”[12]是也。从而疾病加重，辩证以瘀毒互结为主。中医理论认为肺腑气息不同会累及四肢，从而导致痰湿内生、诱发疾病，在治疗上要采取解毒攻下和清热化湿为主[13]。自拟平胰灌肠汤剂在治疗过程中联合使用能够缓解患者的病症，促进胃肠功能恢复，增加消化液的分泌，防止出现肠胃麻痹与此同时还能起到活血化湿和提高机体免疫力的作用。多种重要联合使用对患者病情，提高免疫力有重要作用，可以防止炎性因子释放，保护重要脏器器官。组方中的大黄为君药，可解热排毒，洗涤肠胃，芒硝和枳实共为臣药，可清热泻下，行气除胀，通腹泻浊，川楝子可行气止痛，半夏可治呕吐，鱼腥草可排热解毒，当归能够活血止痛、润肠通便、滋补中气，红花活血、沉香健脾共为佐药。各药联合使用可以清热解毒、扶正益气、驱邪伏弊。腹痛、腹胀、恶心、呕吐为SAP的常见症状，原因就是肠运动抑制常导致肠内容物停滞，细菌过度繁殖，刺激肠分泌增加，从而增加肠内压力，导致肠缺血，肠胃扩张及黏膜破坏。中药大黄为蓼科多年生草本植物，内含双蒽醌酮甙的番泻叶A，大黄酸、芦荟大黄素、大黄素等成分。双蒽醌酮甙的番泻叶A对大肠有刺激作用，能增强大肠的张力和蠕动，减少水分吸收，达到泻热、通腑、破积健胃的目的[14]；增加肠蠕动，促进排气排便，改善和消除肠麻痹，并通过中枢神系统的影响起到镇痛消炎的作用。中药学认为生大黄有攻下导滞、泻火凉血、逐瘀通经等功能，它通过刺激结肠和乙状结肠，使肠液量分泌增加，软化大便，抑制肠道内细菌移位及毒素吸收，促进肠道内细菌排泄，降低毒素水平[15]。根据现代药理学的研究结果，大黄内的有效成分能够显著提高胃肠道功能，抑制细菌生长，从而起到提高免疫力和修补胃肠损伤的作用，与此同时还能降低胰腺炎症的发病几率，促进血液循环，对病区内的胰腺组织有保护作用[16]。此外，大黄还能对胆汁的排泄起到促进作用，并且对淋巴细胞增殖和免疫功能的提升也有帮助[17]。由此可见，在SAP的治疗过程中大黄功不可没。在临床治疗中，观察组患者腹痛腹胀缓解时间明显早于对照组，且首次排便时间也早于对照组。

综上所述，应用自拟平胰灌肠汤剂联合西医常规治疗对SAP能够较快缓解SAP的临床症状、体征,恢复胃肠道功能,控制病情进一步进展,减少死亡率。中药保留灌肠，该法既有疏肝、清热、通里攻下、促进肠蠕动、减少腹胀、改善心肺功能，又可以使肠道细菌和内毒素随肠内容物排出体外，减少肠源性内毒素的吸收，改善肠道和重要脏器的微循环，因此，中药保留灌肠在SAP中起积极作用。灌肠前，告知患者相关注意事项及灌肠后可能发生的不良反应，让其做好心理准备，叮嘱患者灌肠前排便，温水清洗肛周，涂抹油剂保护皮肤。中药灌肠避免了口服给药对胃黏膜的刺激，减少了胰液的过度分泌，且治疗作用维持时间长，疗效可靠，而且灌肠疗法简便易行，无并发症。

1Kiss L,Sarbu G,Bereanu A,et al.Surgical strategies in severe acute pancreatitis (SAP): indications, complications and surgical approaches.Chirurgia,2014,109:774-782.

2Lemeschewskij A.Severe acute pancreatitis (SAP): prognosis, severity or activity.Pancreatology,2014,14:S63.

3覃祥耀.急性胰腺炎中医药治疗研究进展.内蒙古中医药,2014,33:136-137.

4王兴鹏,许国铭,袁耀宗,等.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).中华内科杂志,2004,24:184-185.

5Zerem E.Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World Journal of Gastroenterology,2014,18:13879-13892.

6Jacob AO,Stewart P,Ollapallil J.Early surgical intervention in severe acute pancreatitis: Central Australian experience.Anz Journal of Surgery,2014,71:53-55.

7Serpytis M,Scupakova N,Sabliauskas J,et al.Risk factors for acute renal impairment in patients with severe acute pancreatitis.Critical Care,2014,18:P196-P196.

8胡炜.急性重症胰腺炎病案.中医杂志,2006,47:369-370.

9刘绍武.急慢性胰腺炎辩治.中医药研究,1990,1:3.

10李力明.自拟解毒祛窟汤加味治疗急性胰腺炎71例.实用中医内科杂志,2006,20:500.

11俞根初主编.重订通俗伤寒论.第1版.上海:上海科技出版社,1959.131,162,281.

12何廉臣主编.重订广温热论.第1版.北京:人民卫生出版社,1960.142,162.

13梁丽俊,吴尧,高伟,等.急性胰腺炎中医证候演变规律及辨证治疗研究进展.四川中医,2014，32:190-190.

14李广勋主编.中药药物毒理与临床.第1版.天津:天津科技翻译出版社,1995.139-185.

15张华虹,李晓霞,李冬英.生大黄联合芒硝外敷治疗重症急性胰腺炎腹胀效果观察及护理.护士进修杂志,2012,27:532-533.

16张喜平,李宗芳.大黄治疗急性胰腺炎研究概况.中国中西医结合外科杂志,2003,9:332-334.

17王婧,阴赪宏,张淑文,等.大黄类药物治疗重症急性胰腺炎的进展.中国中西医结合急救杂志,2005,12:318-320.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.19.033

066000河北省秦皇岛市中医医院急诊科

R 576.1

A

1002-7386(2016)19-2994-03

2016-04-17)