拖线、药线疗法治疗后位马蹄型肛周脓肿的前瞻性队列研究

黄　河　蔡丽群池　伟　王　琛

1.浙江省温州市中心医院肛肠外科，浙江温州325000；2.上海中医药大学附属龙华医院肛肠外科，上海200032

拖线、药线疗法治疗后位马蹄型肛周脓肿的前瞻性队列研究

黄河1蔡丽群1池伟1王琛2

1.浙江省温州市中心医院肛肠外科，浙江温州325000；2.上海中医药大学附属龙华医院肛肠外科，上海200032

目的采用前瞻性队列研究方法评价拖线、药线疗法治疗后位马蹄型肛周脓肿的疗效及治疗后肛瘘形成的情况。方法将2013年7月～2015年2月期间初次入院的50例后马蹄型肛周脓肿患者，分为暴露组和对照组，每组各25例，暴露组采用拖线、药线疗法治疗，对照组采取常规切开引流法治疗，比较两者的一期治愈率以及形成复杂性肛瘘和高位肛瘘的情况。结果暴露组的一期治愈率为60.0%，对照组的一期治愈率为32.0%，差异有统计学意义（χ2=3.945，P＜0.05）；形成肛瘘的病例中，暴露组的复杂性肛瘘病例占20.0%，对照组病例中，复杂性肛瘘病例占88.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）；而暴露组病例中，高位肛瘘病例占10.0%，对照组高位肛瘘病例占52.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论拖线、药线疗法治疗后位马蹄型肛周脓肿不仅提高一期治愈率，而且有效减少形成复杂性肛瘘或高位肛瘘的可能性。

拖线；药线；后位马蹄型肛周脓肿；前瞻性研究；队列研究

［Abstract］Objective To investigate efficacy and formation of anal fistula of pull-thread and medicated-thread therapy in the treatment of posterior horseshoe-shaped perianal abscess with prospective cohort study.Methods 50 patients with horseshoe-shaped posterior perianal abscess who were hospitalized from July 2013 to February 2015 were divided into exposure group and control group，each of 25 cases.The exposure group was treated with pull-thread and medicated-thread therapy，the control group was treated with conventional incision and drainage.The cure rate and formation of anal fistula were compared.Results The cure rate was 60.0%in exposure group and 32.0%in control group，there was significant difference between the two groups（χ2=3.945，P＜0.05）.The cases with complex anal fistula accounted for 20.0%of all cases in exposure group who had anal fistula after the therapy，and those were 88.2%in control group. There was significant difference between the two groups（P＜0.05）.The cases with high anal fistula accouted for 10.0%in all cases of exposure group who had anal fistula after the therapy，and those were 52.9%in control group.Also the difference was significant（P＜0.05）.Conclusion The pull-thread and medicated-thread therapy can improve the cure rate for horseshoe-shaped posterior perianal abscess and reduce the incidence of complex anal fistula or high anal fistula after the therapy.

［Key words］Pull-thread；Medicated-thread；Posterior horseshoe-shaped perianal abscess；Prospective study；Cohort study

马蹄型肛周脓肿因病变范围广、位置深，患者的全身症状往往比局部表现更为严重，其中又以后位马蹄型肛周脓肿多见。临床单纯手术切开引流，极易形成复杂性肛瘘，若治疗不当还会导致医源性损伤，大大增加后续治疗的难度，严重影响患者生活质量，加重患者经济及心理负担。因此，正确诊治此类肛肠科常见疑难疾病不仅可以提高治愈率，降低日后形成复杂性肛瘘的发生率，更能保护患者肛门形态和功能。基于上述理念，本文尝试用早期多切口切开拖线引流、后期药线引流的方法治疗后位马蹄型肛周脓肿，观察其疗效及成瘘率，探讨其安全性。现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选择2013年7月～2015年2月本院肛肠外科初次入院的住院病例，共50例，其中男39例，女11例，年龄20～66岁，病程7～30 d。所有患者分为暴露组和对照组（非暴露组），队列研究不同于随机对照研究，分组时应按先确定的暴露因素分组［1］，本研究的暴露因素即为采用拖线、药线疗法治疗后位马蹄型肛周脓肿。两组在年龄、性别、病程、病变范围、血常规指标等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组一般资料比较

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准符合肛周脓肿诊断标准，病变均为肛后位，波及范围呈马蹄型（脓肿范围同时涉及肛管直肠后间隙和坐骨直肠间隙），并均经MRI确诊，为初次发病患者，具有良好依从性，患者或其家属同意治疗方法并签署知情同意书，年龄18～70岁，性别不限。

1.2.2排除标准①不符合上述纳入标准者；②合并患肛裂、急慢性腹泻或肛周湿疹等其他肛门直肠疾病者；③患有心脑血管、血液病、恶性肿瘤等严重疾病及精神疾病者；④妊娠、哺乳期及经期妇女；⑤正在参加其他临床研究的受试者。

1.3治疗方法

分别由两个不同的医疗组收治病例，一个医疗组负责收治暴露组患者，另一医疗组收治对照组患者。每组分别独立收治25例，所有患者均行手术治疗，麻醉均为硬膜外麻醉，体位均为截石位，常规治疗：常规使用抗菌药物抗感染，术后根据药敏结果使用抗生素，若T≥38.5℃，予对症处理。

1.3.1暴露组采用早期多切口切开，拖线引流，后期药线引流。直肠下段采用碘伏进行消毒；行直肠指检，以确认直肠下段是否存在包块，同时判断脓肿范围及内口所在部位；于截石位6点方向且距离肛缘2～2.5 cm处，即肛门外括约肌的外侧行手术切口，切口形为放射状梭形，长度约为2～3 cm，血管钳探入脓腔，钝性分离，放出脓液，做细菌培养加药敏试验。食指探入脓腔，打开后侧及两侧脓腔内的纤维间隔，充分排脓，勿留死腔。探针由切口探入，手指伸入肛内引导，内口一般在截石位6点位齿状线附近隆起或凹陷处，若探针顺利自然引出，则内口明确，若探针不能引出，则结合亚甲蓝染色，以明确内口位置，若直肠壁出现蓝染，此处即为内口，探针再次探查，在蓝染处引出明确内口，若无蓝染则认为内口不明确，则不予处理，防止医源性损伤，导致肛门漏气、漏便，甚至失禁［2］；手指探查一侧或两侧脓腔的顶端，在距肛缘约2～2.5 cm处做弧形切口，向下扩创延伸，与截石位6点位主切口间保留2～3 cm宽的皮桥形成隧道式对口引流；对各切口进行修剪和扩大，并用刮匙充分捎刮坏死组织，保证创腔充分敞开引流［3］；同时在2个（或以上）切口间，置一束10股7号丝线贯穿脓腔引流，即为拖线。丝线两端打结，使之呈环状。放置在脓腔内的整条丝线，应保持悬空松弛状态。低位脓肿，若内口明确，用探针自内口引出，电刀切开脓肿壁及内口，内口不明确则不处理；对蔓延至肛提肌以上的脓腔，即高位脓肿，在充分清除腐败组织及增生的肉芽组织的基础上，予以旷置，若脓腔过于狭窄，可予置管引流，接着先后使用双氧水和生理盐水冲洗脓腔，充分止血，凡士林纱条填塞创腔以压迫止血并起引流作用，并给予外敷和加压固定等处理。

术后早期每日换药，换药时应左右拉动拖线，并用双氧水和生理盐水冲洗，对于高位置管脓腔一定要冲洗到位，持续5～7 d，当分泌物明显减少及创腔缩小，变浅后拆除拖线、置管，停止冲洗，同时根据创口大小、深浅，选用药线，药线是用桑皮纸，按其实际用途，裁成阔狭长短不同的纸条，搓成线状，即为不同型号药线，经高压消毒灭菌后备用，换药时根据脓腔深度取相应规格药线，顺腔隙走行方向纵轴放置药线，至腔隙底部时回抽少许（约0.5 cm，或管道长度的1/5），使药线尾部留在创口外0.5 cm左右，并呈分叉状，向创口下方或侧方折放后固定，每日换药1次，并根据创口变化调整药线，直至创口愈合或肛瘘形成。

1.3.2对照组采用常规单切口切开。直肠下段采用碘伏进行消毒；行直肠指检，以确认直肠下段是否存在包块，同时判断脓肿范围及内口所在部位；于截石位6点方向且距离肛缘2～2.5 cm处，即肛门外括约肌的外侧行手术切口，切口形为放射状梭形，长度约为2～3 cm，血管钳探入脓腔，钝性分离，放出脓液，做细菌培养加药敏试验。食指探入脓腔，打开后侧及两侧脓腔内的纤维间隔，充分排脓，勿留死腔。内口处理同暴露组，不在脓肿一侧或两侧做辅助切口，不置拖线，高位脓腔不置管。

术后每日换药，并用双氧水和生理盐水冲洗，持续4～5 d，当分泌物明显减少及创腔缩小后，停止冲洗，再常规换药至创口愈合或肛瘘形成。

1.4评价指标

于术前、术中和术后3个月在住院期间由手术医师观察一般情况和辅助检查；出院后由手术医师或主管护士通过门诊复查或电话、电子邮件等随访患者一般情况、辅助检查和临床疗效，术后1个月每周随访1次，之后每1个月随访2次，研究终点为创口愈合或肛瘘形成。观察指标包括：①术中内口是否明确（方法如暴露组治疗方法中所述）；②结合术后最后一次随访MRI评估形成肛瘘的情况（低位/高位、单纯/复杂）；③计算治愈率，治愈率=治愈例数/总治疗例数× 100%；④肛门功能：参照肛门括约功能评价Williams标准［4］，分别对两组患者治疗后的肛门括约功能进行评价，评价标准分为5级：A级：固体、液体、气体控制良好；B级：固体、液体控制良好，气体失禁；C级：偶尔少量污染衣裤，固体控制良好，偶尔液体失禁；D级：污染衣裤，经常液体失禁；E级：经常固体、液体失禁。其中，A、B级为功能良好。

1.5疗效评价标准

参考《中医肛肠科病症诊断疗效标准》［5］拟定，治愈：症状及体征消失，伤口愈合；好转：症状改善，病灶或伤口缩小；未愈：症状及体征均无变化。

1.6统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组内口明确程度比较

术中两组在内口是否明确方面无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2　两组内口明确程度比较［n（%）］

2.2两组疗效和肛门功能比较

两组均无未愈病例，两组治愈率比较，暴露组治愈率为60.0%，对照组治愈率为32.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；肛门功能比较，根据Williams标准，两组所有病例均为A级和B级，功能良好。见表3。

表3　两组疗效和肛门功能比较［n（%）］

2.3两组成瘘率比较

暴露组的成瘘率为40.0%，对照组的成瘘率为68.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组成瘘率比较

2.4两组肛瘘形成情况比较

在暴露组形成肛瘘的病例中，单纯性肛瘘占80.0%，复杂性肛瘘占20.0%，对照组病例中，单纯性肛瘘占11.8%，复杂性肛瘘占88.2%，因两组样本总量＜40，故采用Fisher确切概率法检验，两组单纯性和复杂性肛瘘形成情况差异有统计学意义（P＜0.05），即成瘘暴露组形成复杂性肛瘘的情况少于成瘘对照组；而暴露组病例中，高位肛瘘占10.0%，低位肛瘘占90.0%，对照组高位肛瘘占52.9%，低位肛瘘占47.1%，同样经Fisher确切概率法检验，两组高位和低位肛瘘形成情况的差异也有统计学意义（P＜0.05），即成瘘暴露组形成高位肛瘘的情况少于成瘘对照组。见表5。

表5　两组肛瘘形成情况比较［n（%）］

3　讨论

目前国内对于后位马蹄型肛周脓肿的治疗已有较多研究报道，均取得较好疗效，多为随机对照试验，而本研究采用前瞻性队列研究，前瞻性队列研究能较便捷地为选择治疗方式提供可靠结果，与回顾性研究结果相比，它避免了根据已知预后来选择病例的偏倚，而同随机对照试验相比，后者难以在短期内收集足够并且符合苛刻筛选条件的病例数，患者临床依从性差，而且存在耗资相对巨大以及医学伦理问题等缺点［6］。

肛周脓肿的感染灶多来自肛腺［7］，而马蹄型肛周脓肿多发于肛后位，向一侧或两侧延伸，经手术治疗后极易遗留形成复杂性肛瘘，研究表明马蹄型肛周脓肿有以下几种感染途径：由肛窦处肛腺感染后沿联合纵肌纤维达肛管或直肠后间隙，再向两侧坐骨直肠间隙蔓延；或先一侧坐骨直肠间隙感染后通过肛管或直肠后间隙向对侧坐骨直肠间隙蔓延［8］，故肛管、直肠后间隙是马蹄型肛周脓肿形成的关键部位［9］，为此首先明确肛周脓肿所在的位置，国内外学者研究证实磁共振（MRI）能提供准确的肛门括约肌解剖结构脓腔与括约肌关系的影像学图像，提供手术所需要的解剖及病理资料，对肛瘘和直肠周围脓肿的诊断准确率达100%［10，11］，因此我们引入肛周磁共振成像MRI技术，结合术前、术中局部检查，马蹄型肛周脓肿诊断的准确率达到100%。

准确定位后，接下来要正确处理肛管、直肠后间隙（包括肛提肌以上部分）以及该间隙与两侧坐骨直肠间隙的关系，即内口的处理是否彻底、引流是否通畅，这对提高马蹄型肛周脓肿的治愈率、保护肛门功能、预防复杂性肛瘘形成至关重要［12］。目前国内外专科医生对于肛管、直肠后间隙的处理尚无统一有效的治疗方法。我科汲取上海龙华医院顾氏外科中医特色疗法的宝贵经验，在本研究中将多切口拖线引流和药线引流相结合运用于后马蹄型肛周脓肿的治疗。在肛后位主切口的基础上，在距肛缘外约2～2.5 cm处（外括约肌外）增加1～2个弧形辅助引流切口，各相邻切口形成隧道，对脓腔潜行适当搔刮后，在各相邻切口之间予以丝线引流，这就是隧道式拖线术。“隧道式拖线术”借助祖国医学“药线引流”、“腐脱新生”理论，秉承古法“蚀管疗法”、“药线疗法”、“挂线疗法”之长［13］，属于括约肌保留术式中完全不损伤括约肌的一种方法［14］。这种术式贯通肛管、直肠后间隙和两侧的坐骨直肠间隙，可保证两个间隙的充分引流，彻底清除两侧脓腔坏死组织，又通过异物炎性刺激的作用促进脓腔内的肉芽增生，且不会切除过多的周围组织，减少了不必要的手术创伤［15］。因此它既能从根本上防止肛瘘支管的形成，使马蹄型肛周脓肿转变为单纯性肛瘘，又能最大限度地避免肛门周围组织的损伤，有效地保护了肛门直肠的正常形态和功能完整［16］。对于肛提肌以上高位脓腔，在充分搔刮、清除坏死组织、确保引流通畅的前提下，采取合理旷置的方法，是避免肛门括约肌受损引发医源性损伤的一种微创手段［17］。

后期药线引流实际上是拖线以及置管治疗的延续，药线操作要点在于选择药线的粗细和长短以不堵塞管腔、影响引流为度［18］。药线插入创腔底部后要稍稍提出少许，以免损伤新生肉芽；根据肉芽生长的情况，药线要逐步打短；打药线不盲目深探，以促进肉芽组织生长［19］。通过将药线插入创口，利用药线之线形，使坏死组织附着于药线而使之外出；同时刺激创腔，调整局部功能状态，恢复局部气血正常运行的整体环境，因此药线疗法具有促进创面生理性修复的功效，并可防止瘢痕形成，提高修复质量［20］。该方法同时具有痛苦少、方便易学、患者可自行操作更换等优点。

总之，拖线、药线引流治疗后位马蹄型肛周脓肿不仅提高一期治愈率，保护肛门周围正常组织，避免肛门失禁、畸形等严重的医源性肛门直肠损伤，最重要的是有效减少形成复杂性肛瘘或高位肛瘘的可能性，为最终治愈带来极大便利，从而最大限度减轻病患痛苦。

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Application of pull-thread and medicated-thread therapy in the treatment of posterior horseshoe-shapedperianal abscess：A prospective cohort study

HUANG He1CAI Liqun1CHI Wei1WANG Chen2
1.Department of Anorectal Surgey，Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Wenzhou325000，China；2.DepartmentofAnorectalSurgey，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200032，China

R657.15

B

1673-9701（2016）21-0046-04

2015-07-10）

上海市科委医学引导类项目（13401905200）；浙江省温州市科技计划项目（Y20140398）