超高度近视LASEK术中应用MMC的疗效与安全性分析

蒋宏苏，伍卫华，王微微



·临床论著·

超高度近视LASEK术中应用MMC的疗效与安全性分析

蒋宏苏，伍卫华，王微微

Department of Ophthalmology,Hunan People’s Armed Police Crops Hospital,Changsha 410006,Hunan Province,China

Abstract

•AIM: To observe the effect and safety of applying mitomycin C (MMC) in laser-assisted subepithelial keratomileusis (LASEK) for extreme high myopia.

•METHODS: LASEK with 0.02% MMC was performed in 364 eyes of 182 patients with extreme high myopia and spherical equivalent was -9.0 to -10.25 D.All the patients were divided into four groups according to the applying time of MMC.The time in Group Ⅰ was 10s,in Group Ⅱ was 25s,in Group Ⅲ was 40s and 55s in Group IV.Uncorrected visual acuity (UCVA),residual refraction,Haze,healing time of corneal epithelium,density and variant index of corneal endothelium was examined in these patients and follow-up 6mo.

•RESULTS: At 6mo after surgery,76.3%,94.0%,92.3% and 93.8% of the patients in Group Ⅰ,GroupⅡ,Group Ⅲ and Group IV respectively achieved the UCVA better than 15/20.There was significant difference of UCVA between Group Ⅰ and the other three groups (χ2=19.610,P=0.000).Proportion of the residual refraction between ±0.5D in Group Ⅰ (78.8%) was lower than other groups (95.2% in Group Ⅱ,93.3% in Group Ⅲ,and 92.7% in Group Ⅳ) at 6mo and there was significant difference (χ2=16.329,P=0.001).Group Ⅰ had more Haze statistically than the other three groups at 6mo postoperatively (Hc=50.110,P=0.000).The healing time of cornea epithelium seem to be no statistically difference between each group at 6mo (χ2=11.611,P>0.05).MMC had no influence on the density of corneal endothelium in each group postoperatively (P>0.05),there were 3071.3±284.4 cells/mm2in Group I,3105.6±337.8 cells/mm2in Group Ⅱ,2986.3±304.1cells/mm2in Group Ⅲ and 3088.7±372.5 cells/mm2in Group IV respectively.The variant index of corneal endothelium calculated in each group at 6mo after surgery was 24.72±6.52,22.93±6.74,24.38±6.63 and 23.14±7.22 repectively,compare with that preoperatively there were no statistically differences (P>0.05).

•CONCLUSION: For extreme high myopia LASEK with 0.02% MMC is effective and safe.The MMC applying time of 25s in LASEK can effectively reduce Haze after surgery and decrease potential complications.

目的：探讨准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)中应用0.2g/L丝裂霉素C(mitomycin C，MMC)治疗超高度近视的疗效和安全性。

方法：选择LASEK联合MMC治疗的超高度近视患者182例364眼，等效球镜-9.0～-10.25D，随机分为四组，Ⅰ组术中MMC应用时间为10s，Ⅱ组MMC应用时间为25s，Ⅲ组为40s，Ⅳ组为55s。术后随访6mo，观察各组术眼的疗效和安全性，随访指标包括裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、残留屈光度、角膜上皮下雾状混浊(haze)的发生率、角膜上皮愈合时间以及角膜内皮细胞的密度和变异系数。

结果：术后随访6mo，Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组患者UCVA≥0.8者分别为94.0%、92.3%、93.8%，明显好于Ⅰ组(76.3%)，差异有显著统计学意义(χ2=19.610，P=0.000)；Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组患者残留屈光度位于±0.5D以内者分别为95.2%、93.3%、92.7%，明显高于Ⅰ组(78.8%)，差异有显著统计学意义(χ2=16.329，P=0.001)。术后6mo时Ⅰ组haze的发生率高于其余三组，差异有显著统计学意义(Hc=50.110，P=0.000)；各组术后角膜上皮细胞愈合时间之间比较，差异无统计学差异(χ2=11.611，P>0.05)；术后各组角膜内皮细胞密度分别为3071.3±284.4个/mm2(Ⅰ组)、3105.6±337.8个/mm2(Ⅱ组)、2986.3±304.1个/mm2(Ⅲ组)、3088.7±372.5个/mm2(Ⅳ组)，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；变异系数分别为24.72±6.52(Ⅰ组)、22.93±6.74(Ⅱ组)、24.38±6.63(Ⅲ组)、23.14±7.22(Ⅳ组)，与术前比较无统计学差异(P>0.05)。

结论：LASEK联合MMC治疗超高度近视具有良好的效果和安全性，0.2g/L MMC作用25s的应用时间能有效抑制haze的形成，又能减少MMC潜在不良反应的发生率。

准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术；丝裂霉素C；超高度近视；疗效；安全性

引用：蒋宏苏，伍卫华，王微微.超高度近视LASEK术中应用MMC的疗效与安全性分析.国际眼科杂志2016;16(10):1836-1839

0　引言

准分子激光角膜原位磨镶术(laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK)是目前主流的角膜屈光手术方式，具有术后疗效好、恢复快、疼痛轻微的优点[1]。随着医学的发展，LASIK角膜瓣的制作方式也在改进，超薄瓣角膜板层刀和飞秒激光的出现使角膜瓣的厚度减少、平整均一性提高，因而手术的疗效更好、更安全[2]。尽管如此，LASIK角膜瓣相关的潜在并发症依然存在。准分子激光角膜上皮瓣下角膜磨镶术(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)由准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)改进而来，和PRK相比，LASEK疼痛较轻、恢复时间较快、角膜上皮下雾状混浊(haze)较轻；与LASIK相比，LASEK上皮瓣非常薄，相同的角膜厚度其治疗范围更广，同时避免了角膜瓣相关并发症，在临床上得到了广泛的应用。相当一部分超高度近视患者受限于相对较薄的角膜厚度而不能接受LASIK的治疗，LASEK成为他们的选择之一。Haze是LASEK术后影响视力的常见并发症，发生率和严重程度随着角膜基质切削量的增大而增加，尤其是超高度近视患者[3]，因此如何预防及减少超高度近视患者术后haze的发生已成为广大屈光医生关注的重点。国内外有报道表层切削手术中使用丝裂霉素C(mitomycin C，MMC)能有效减少haze的发生[4]，但也有相关报道MMC会引起角膜内皮细胞数目的减少和功能障碍[5-6]。本研究以超高度近视患者为研究对象，探讨LASEK术中应用不同时间的MMC对术后疗效和安全性的影响。

1　对象和方法

1.1对象选取2013-01/2015-06在我院接受LASEK治疗的超高度近视患者182例364眼，均为近视度数太高、角膜厚度不足以行LASIK治疗的患者，其中男94例188眼，女88例176眼，年龄20～32岁，屈光度球镜-8.5～-10.0D，柱镜-0.25～-1.5D，等效球镜-9.0～-10.25D。术前已征得患者的同意，根据LASEK术中应用MMC不同的作用时间分为4组：Ⅰ组为40例80眼，MMC应用时间为10s；Ⅱ组42例84眼，MMC应用时间为25s；Ⅲ组52例104眼，MMC应用时间为40s；Ⅳ组48例96眼，MMC应用时间为55s。术后随访6mo进行比较，所有患者屈光度术前2a内每年增加不超过1D，矫正视力≥0.8，排除白内障、青光眼及视网膜病等引起视力下降的其他眼病及全身病变。术前停戴软性角膜接触镜2wk，硬性角膜接触镜停戴3mo。术前3d滴3g/L氧氟沙星滴眼液(3次/d)预防感染。术前一般资料见表1。

1.2方法术前常规检查包括裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、主观和客观验光、裂隙灯检查、眼底检查、非接触眼压计(NT-2000，Topcon)眼压测量；特殊检查包括角膜地形图(Orbscan Ⅱ)检查、角膜内皮计数以及虹膜纹理识别和瞳孔中心位移定位的个体化切削检查。术后观察指标包括UCVA、角膜内皮计数、角膜地形图、主观和客观验光。相关设备为鹰视蓝调酷眼个体化准分子激光治疗仪，意大利生产微型角膜上皮环钻、角膜上皮铲及酒精槽。所有患者均由同一术者完成手术，常规消毒铺单并冲洗结膜囊，术前30min点双氯芬酸钠滴眼液3次，术前5min用5g/L爱尔凯因点眼2次作表面麻醉。确定好角膜顶点中心位置，以角膜顶点为中心作角膜上皮环形切开，环形酒精槽(Ф7.5～8.0mm)置于角膜表面包绕上皮环行切口，将配制的200mL/L乙醇注入酒精槽中浸泡15～20s，用吸血海绵吸净乙醇，BSS充分冲洗眼表；上皮铲将角膜上皮翻起并将角膜上皮瓣堆积在12∶00～1∶00处。激光切削模式为虹膜纹理识别和瞳孔中心位移补偿的个体化模式，飞点扫描小光斑(光斑直径0.85mm)，切削直径为6.0mm，所有患者角膜基质床厚度保留300μm以上。切削结束后将浸泡有0.2g/L MMC溶液(1mL生理盐水加0.2mg MMC配成)的棉片覆盖于角膜中央切削区，覆盖时间Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组分别为10s、25s、40s及55s，覆盖完毕后BSS充分冲洗角膜，将角膜上皮瓣复位，术毕将角膜接触镜佩戴于术眼。术后第1～7d连续滴妥布霉素地塞米松眼液6次/d、双氯芬酸钠滴眼液4次/d及1g/L玻璃酸钠滴眼液6次/d，待角膜上皮基本愈合后取下角膜接触镜，应用1g/L氟米龙滴眼液4次/d，逐月递减1次，共滴3～6mo，术后眼压高者根据眼压调整激素滴眼液用量。术后1、3、6mo分别对患者裸眼视力(UCVA)、屈光状态(主、客观验光)、眼压、裂隙灯和角膜内皮计数、角膜地形图(Orbscan Ⅱ)进行检查。术后角膜上皮下雾状混浊(haze)的标准按照Fantes(1990)分级：0级：角膜完全透明；0.5级：在裂隙灯下仔细检查才能发现轻度点状混浊；1级：在裂隙灯下容易发现混浊，但不影响虹膜纹理观察；2级：角膜轻度混浊，影响视力，轻度影响观察虹膜纹理；3级：角膜明显混浊，观察虹膜纹理困难；4级：看不见虹膜纹理。

表1术前患者一般资料

组别眼数性别(男/女)年龄( x±s,岁)等效球镜( x±s,D)Ⅰ组8023/1726.03±4.79-9.44±0.57Ⅱ组8420/2224.87±4.24-9.32±0.51Ⅲ组10428/2425.63±5.16-9.63±0.47Ⅳ组9623/2524.22±6.31-9.26±0.66 χ2/F1.1900.1260.247P>0.05>0.05>0.05

2　结果

表2　各组患者术后不同时期UCVA≥0.8者分布情况　眼(%)

2.3各组患者术后haze变化术后6mo各组患者haze发生率差异有统计学意义(Hc=50.110，P=0.000，表4)。Ⅰ组术眼haze发生率明显高于其他组，其余三组之间比较差异无统计学意义，相关指标值为(取α=0.00714)：UⅠ,Ⅱ=1473，P=0.000；UⅠ,Ⅲ=2521，P=0.000；UⅠ,Ⅳ=2025，P=0.000；UⅡ,Ⅲ=3953，P=0.181；UⅡ,Ⅳ=3954，P=0.783；UⅢ,Ⅳ=4605，P=0.260。

2.4各组患者角膜上皮愈合时间比较术后第1d各组患者术眼角膜上皮轻度水肿，均在1wk内由新生角膜上皮替代，各组间角膜上皮愈合时间比较无统计学差异(χ2=11.611，P>0.05，表5)。

2.5各组患者手术前后角膜内皮细胞变化术后各组患者不同时期的角膜内皮细胞密度和内皮细胞面积的变异系数与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05，表6、7)。

3　讨论

LASEK的不足之处在于haze的产生，其发生率在术后3～6mo达到顶峰，随后逐渐降低。手术给角膜带来创伤，术后会启动修复和炎症反应，反射性分泌泪液中含有的大量炎症介质和细胞因子介导角膜基质成纤维细胞过度增生，并合成大量胶原纤维，在上皮下形成白色不透明的层状物即haze，不仅影响角膜的透光性，还会导致角膜的屈光力增大，引起屈光回退，角膜基质切削量越大，术后haze的发生率就越高[7]。对于-6.0D以下近视的角膜基质切削，haze的发生率和严重程度并不高；超过-6.0D的高度近视患者，haze发生率明显增加，尤其超高度近视患者，haze是导致术后视力下降和屈光回退的主要原因。MMC是从链霉菌中提取分离出的一种抗肿瘤抗生素，可与DNA发生交叉联结，使DNA解聚，阻止DNA的复制过程。MMC可有效抑制结膜上皮细胞、结膜成纤维细胞、角膜基质成纤维细胞的增殖和胶原纤维的合成，故在抗青光眼手术、翼状胬肉切除术中得到广泛使用，术中应用MMC也是目前预防LASEK术后haze产生、提高高度近视疗效的方法之一，使用方法为术毕将浸润0.1g/L或0.2g/L的棉片覆盖于角膜基质切削创面，根据具体情况覆盖时间可不同，因为本研究针对超高度近视的治疗，haze的发生率很高，故采用0.2g/L浓度的MMC。

表3　各组患者术后不同时期屈光度位于±0.5D以内者分布情况　眼(%)

表4　术后6mo各组患者术眼haze分布情况　眼(%)

表5　术后各组患者角膜上皮恢复时间对比　眼(%)

关于MMC的作用时间不同的文献有不同的报道，有研究显示LASEK治疗高度近视术中使用和准分子激光切削相同时间的MMC(浓度0.2g/L)可减少haze的形成[8]；蒋志林等[9]报道治疗中度近视过程中0.2g/L MMC仅需要20～30s的浸润时间即取得较好的效果；苏敏等[10]研究中，对于切削深度为70μm左右的患者,0.2g/L MMC应用时间为15～20s也取得不错的疗效。对于超高度近视的研究，国内报道较少，本研究显示LASEK术中浸润时间为25s的0.2g/L MMC可以有效地抑制haze的产生，超过25s的应用时间并不会增加疗效。国外学者报道，在中度近视的PRK术中MMC 12s和2min的作用时间对于haze的抑制效果相同[11]。术后6mo时,Ⅱ、Ⅲ 及Ⅳ组的haze发生率分别为29.8%、39.4%和32.3%，明显低于Ⅰ组的发生率76.3%，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组之间无统计学差异(P>0.05)；Ⅰ组1级以上(包括1级)haze的发生率为17.5%，其余三组分别为4.8%、5.8%和3.1%，和Ⅰ组比较差异有统计学意义。相关报道[10]中，术中应用MMC随访3a的1级或以上haze的发生率可低达1.9%，其原因可能是患者近视的平均等效球镜和角膜基质的切削量低于本试验。LASEK术后haze的发生率越高、程度越严重，其整体疗效就越差，通常0.5级以下的haze不影响视力，1级以上的haze可影响角膜的透光度、改变角膜的屈光力，导致术后视力下降和屈光度残留，因此Ⅰ组术后裸眼视力要差于其余三组、残留屈光度要高于其余三组。除了LASEK术中应用MMC，我们还采取以下措施减少haze的形成：(1)为了尽量保持上皮细胞的活性，手术过程中乙醇浸泡角膜上皮的时间不宜太长，约10～15s左右。(2)制作角膜上皮瓣的过程中尽量保持瓣膜的完整性，有研究显示不完整瓣膜的haze发生率要高于完整瓣膜[12]。(3)术后用药也是减少haze的重要环节，手术后早期适当增加激素用量、逐渐减量、联合应用非甾体抗炎药，都可以减少haze的产生[13]。

表6　各组患者手术前后角膜内皮细胞密度的变化　±s，个/mm2)

表7　各组患者手术前后角膜内皮细胞面积的变异系数比较　±s

MMC是一种抗肿瘤药物，会抑制正常细胞的再生和增殖，其细胞毒性作用和浓度、使用方法以及作用时间有关。LASEK术毕上皮瓣逐渐由新生的上皮取代，Mirza等[14]报道术中使用0.2g/L MMC长达2min不会延长角膜上皮的愈合时间，本研究显示术后各组角膜上皮的愈合时间多数在5d以内，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组上皮术后7d恢复的比率略高于Ⅰ组，但无统计学差异，说明术中0.2g/L MMC应用时间在10～55s范围内角膜上皮的愈合时间没有差别。在手术过程中，我们还采取以下两种方法减少MMC潜在的毒性作用：(1)浸泡0.2g/L MMC的薄棉片既不能太湿也不能太干，棉片过于湿润会损伤角膜缘干细胞，导致上皮的再生障碍，若过于干燥则会影响抑制haze的效果。(2)薄棉片的制作大小不能过大，刚好能覆盖角膜基质的切削区域而不接触角膜缘，以免影响角膜缘干细胞的分化增殖。角膜内皮细胞的观察是衡量应用MMC是否安全的另一个指标，由于角膜内皮细胞在维持角膜透明性方面具有重要的作用，并且损伤后不能再生，故MMC对角膜内皮细胞的影响是屈光手术医师关注安全性的另一个焦点。有研究指出，MMC可以导致角膜内皮细胞密度的减少和细胞形态的改变，这些毒性作用会随着MMC浓度的增大而增加[15]，探讨其原因可能是MMC渗透进入角膜基质作用于角膜内皮细胞，尤其是对于术中经激光切削变薄的角膜基质，渗透性会进一步增大。有动物实验[16]证实，母鸡眼PRK术中使用0.2g/L MMC 2min后可以在房水中检测到MMC，然而学者Zhao等[17]报道LASEK术中应用0.2g/L MMC 15s并不会对角膜内皮细胞造成影响。本研究的观察结果显示，角膜内皮细胞密度和细胞面积的变异率在术后6mo没有出现下降，说明对于术后预留300μm以上的角膜基质，0.2g/L MMC的作用时间在55s以内都不会对角膜内皮细胞造成影响。

综合本研究的疗效和安全性分析，可以认为对于超高度近视的LASEK治疗，术中0.2g/L MMC应用时间为25～55s，均可以有效抑制haze的产生，取得良好的术后效果，同时不会延长角膜上皮细胞的愈合时间，对角膜内皮细胞也没有产生不良影响。然而在保证疗效的同时，为了降低手术风险，MMC的作用时间宜短不宜长，25s、40s以及55s的作用时间所获得的疗效没有差异，因此MMC浸润25s既安全又有效，可最大程度地减少对角膜的潜在影响，至于术后的远期效果和安全性，需要进一步随访观察。

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Effect and safety of applying mitomycin C in laser-assisted subepithelial keratomileusis for extreme high myopia

Hong-Su Jiang,Wei-Hua Wu,Wei-Wei Wang

Hong-Su Jiang.Department of Ophthalmology,Hunan People’s Armed Police Crops Hospital,Changsha 410006,Hunan Province,China.jianghongsu366@163.com

2016-05-09Accepted：2016-09-05

laser subepithelial keratomileusis; mitomycin C; extreme high myopia; efficiency; safety

(410006)中国湖南省长沙市，武警湖南总队医院眼科

蒋宏苏，男，硕士，主任医师，科主任，研究方向：眼视光学。

蒋宏苏.jianghongsu366@163.com

2016-05-09

2016-09-05

Jiang HS,Wu WH,Wang WW.Effect and safety of applying mitomycin C in laser-assisted subepithelial keratomileusis for extreme high myopia.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1836-1839

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