同轴1.8mm微切口白内障超声乳化吸除术的临床研究

惠　娜，喻　磊，王从毅，杨新光



·临床论著·

同轴1.8mm微切口白内障超声乳化吸除术的临床研究

惠娜，喻磊，王从毅，杨新光

Abstract

•AIM: To observe and compare clinical effects of coaxial 1.8mm microincision phacoemulsification and 3.2mm small incision phacoemulsification.

•METHODS: A total of 117 eyes of 85 patients with age-related cataract in our hospital were divided randomly into two groups: 43 patients (59 eyes) in the coaxial 1.8 mm microincision cataract surgery group (C-MICS),42 patients (58 eyes) in the coaxial 3.2 mm traditional small incision cataract surgery group (C-SICS).A total of 117 eyes were received phacoemulsification with intraocular lens implantation.Uncorrected visual acuity was recorded preoperatively and postoperatively at 1,7,30 and 90d.The effective phacoemulsification time and average ultrasound energy were recorded in surgery.Corneal endothelial cell and corneal topography were recorded preoperatively and postoperatively at 90 d.

•RESULTS: Uncorrected visual acuity (logMAR) was no overall statistical significance difference between C-MICS group and C-SICS group (P>0.05),but was significant statistical difference in different time-point within both groups(P<0.05).Uncorrected visual acuity in different time-point had nothing to do with corneal wound size in cataract surgery(P>0.05).On the 1 day after surgery,uncorrected visual acuity was 0.16±0.11 in C-MICS group and 0.22±0.18 in C-SICS group(P<0.05).AVE was (7.00±2.72)% in C-MICS group and (6.16±3.16)% in C-SICS group (P>0.05).EPT was (3.09±1.61)s in C-MICS group and (3.20±1.92)s in C-SICS group (P>0.05).At 90 d after surgery,corneal endothelial cell loss percentage was (5.81±2.28)% in C-MICS group and (5.69±2.38)% in C-SICS group (P>0.05),SIA was (0.35±0.11) Din C-MICS group and (0.61±0.13) D in C-SICS group (P<0.05).

•CONCLUSION: Compared with coaxial 3.2mm traditional small incision cataract surgery,1.8mm coaxial microincision cataract surgery can get earlier visual rehabilitation and significantly reduce SIA.The coaxial 1.8mm microincision cataract surgery is safe,effective and deserves further clinical applications.

目的：用前瞻性随机方法，对照研究1.8mm和3.2mm透明角膜切口同轴白内障超声乳化吸除术并人工晶状体植入的临床疗效。

方法：选取2012-12/2014-12在西安市第四医院眼科进行白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术的年龄相关性白内障患者85例117眼，将患者按随机数字表法分为两组。微切口组43例59眼，行1.8mm同轴白内障超声乳化吸除术；小切口组42例58眼，行3.2mm同轴白内障超声乳化吸除术。术中分别记录平均超声能量(average ultrasound energy，AVE)和有效超声时间(effective phacoemulsification time，EPT)，术前、术后1、7、30和90d分别进行裸眼LogMAR视力检查。术前、术后90d分别检查角膜内皮细胞密度和角膜地形图。比较两组患者术中AVE和EPT、术后裸眼LogMAR视力和术后90d角膜内皮细胞丢失率和手术源性散光的差异。

结果：两组患者间视力的整体差异无统计学意义(F=2.222，P=0.139)。两组内不同时间点的视力差异有统计学意义(F=231.968，P=0.000)。不同长度角膜切口与不同时间点的视力未见交互作用(F=0.666，P=0.428)。术后1d微切口组的裸眼LogMAR视力为0.16±0.11，小切口组的裸眼LogMAR视力为0.22±0.18，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，余时间点两组间视力差异无统计学意义(P>0.05)。微切口组和小切口组术中AVE分别为(7.00±2.72)%和(6.16±3.16)%，EPT分别为3.09±1.61s和3.20±1.92s，两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。术后90d微切口组和小切口组角膜内皮细胞丢失率分别为(5.81±2.28)%和(5.69±2.38)%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后90d微切口组和小切口组SIA分别为0.35±0.11D和0.61±0.13D，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

结论：与3.2mm同轴小切口白内障超声乳化吸除术比较，1.8mm同轴微切口术具有术后早期视力恢复快、术后晚期手术源性散光小等优点，而且不增加能量的使用，不加重角膜内皮细胞的损伤。

微切口；白内障超声乳化吸除术；平均超声能量；有效超声时间；角膜内皮细胞丢失率；手术源性散光

引用：惠娜，喻磊，王从毅，等.同轴1.8mm微切口白内障超声乳化吸除术的临床研究.国际眼科杂志2016;16(10):1828-1831

0　引言

同轴微切口白内障超声乳化吸除术(coaxial microincision cataract surgery，CMICS)指手术切口2.0mm以下的白内障手术。由于手术切口缩小，微切口白内障超声乳化吸除术具有前房稳定性好、手术源性散光小、切口密闭性佳、眼内炎几率小等优点。但是与微切口相配的超声乳化头直径也随之缩小，是否带来超声乳化效率降低，超声时间和能量延长，角膜内皮的损伤加重，这些都有待研究。本研究比较1.8mm透明角膜微切口与3.2mm透明角膜小切口白内障超声乳化吸除术中超声能量水平、术后视力、角膜内皮细胞密度和手术源性散光的变化，为微切口白内障超声乳化吸除术的临床应用提供理论基础。

1　对象和方法

1.1对象选择2012-12/2014-12在我院眼科进行白内障超声乳化人工晶状体植入术的年龄相关性白内障患者85例117眼。纳入标准：(1)根据LOCSⅢ分级标准，晶状体核硬度为Ⅱ～Ⅲ级；(2)角膜屈光度<1.0D；(3)眼轴22～24.5mm；(4)角膜内皮细胞密度>1500个/mm2。排除标准：(1)角膜变性、葡萄膜炎、青光眼、高度近视眼、视神经病变、视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、眼外伤病史、准分子激光手术和其他内眼手术史；(2)全身严重疾病史不能耐受手术者。患者年龄48～81(平均64.1±8.6)岁，其中男40例55眼，女45例62眼。将患者按数字表法随机分为两组，微切口组43例59眼，行1.8mm同轴白内障超声乳化吸除术；小切口组42例58眼，行3.2mm同轴白内障超声乳化吸除术。每位患者同意并签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会批准。微切口组年龄64.8±8.5岁，男21例，女22例，Ⅱ级核26眼，Ⅲ级33眼；小切口组年龄63.3±8.8岁，男19例，女23例，Ⅱ级核28眼，Ⅲ级30眼。两组患者在年龄、性别和核硬度方面，差异均无统计学意义(P=0.408、0.743、0.712)。

1.2方法

1.2.1术前准备术前予以左氧氟沙星眼药水滴术眼3d，每日4次。所有患者采用IOL Master进行生物学测量，包括角膜曲率、前房深度和眼轴长度，并用SRK-T公式计算人工晶状体的度数，术前目标屈光度设定为0～±0.25D。

1.2.2手术方法手术当日充分散瞳。超声乳化仪为Bausch & Lomb Stellaris。术中参数设置为：超声能量上限30%，负压350mmHg，灌注液瓶高度80cm。手术由同一术者操作。常规消毒铺巾，丙美卡因滴眼液滴术眼，每次1滴，间隔2～3min，共3次，1mm穿刺刀于2∶00位透明角膜做辅助切口，前房注入适量黏弹剂。所有患者切口均位于11∶00角膜，微切口组做1.8mm透明角膜切口，小切口组做3.2mm透明角膜切口。连续环形撕囊，充分水分离、水分层，劈核，超声粉碎核，注吸皮质，囊袋内注入黏弹剂，植入折叠人工晶状体，微切口组植入Akreos MI60一片式非球面人工晶状体，小切口组植入Adapt-AO一片式非球面人工晶状体。彻底注吸黏弹剂，水密角膜切口。

1.2.3术中和术后评价(1)术后通过超声乳化仪的控制面板直接读取每一台手术的平均超声能量(average ultrasound energy，AVE)和有效超声时间(effective phacoemulsification time，EPT)。(2)术前、术后1、7、30和90d分别进行LogMAR视力检查。(3)术前和术后90d分别检查角膜内皮细胞密度，(术前角膜内皮细胞密度-术后90d角膜内皮细胞密度)/术前角膜内皮细胞密度×100%即为角膜内皮细胞丢失率。(4)术前和术后90d分别检查角膜地形图检查：记录术眼角膜曲率，应用矢量分析方法(余弦定律法)计算手术源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)。所用公式为K2=[K12+K32-2 K1K3cos(2θ3-2θ1)]1/2，K1、K2、K3分别为术前角膜散光、手术源性散光和术后角膜散光，θ1和θ3分别为术前和术后角膜散光轴。

2　结果

2.1两组患者AVE和EPT比较微切口组和小切口组术中AVE分别为(7.00±2.72)%和(6.16±3.16)%，EPT分别为3.09±1.61s和3.20±1.92s，两组比较差异无统计学意义(tAVE=1.551,tEPT=-0.347;P>0.05)。

2.2两组患者术后裸眼LogMAR视力两组间术前和术后视力的整体差异无统计学意义(F=2.222，P=0.139)。两组内术前和术后不同时间点的视力差异有统计学意义(F=231.968，P=0.000)。两组内不同时间点视力两两比较，差异均有统计学意义(LSD-t=0.691、0.714、0.733、0.749、0.023、0.042、0.058、0.019、0.035、0.016，P<0.01)。不同长度角膜切口与不同时间点的视力未见交互作用(F=0.666，P=0.428)。术后1d微切口组的裸眼视力为0.16±0.11，小切口组的裸眼视力为0.22±0.18，两组比较差异有统计学意义(t=-2.25，P=0.026)。术前、术后7、30和90d，微切口组和小切口组的裸眼视力比较，差异无统计学意义(t=-0.945、-1.760、-1.158、-0.638，P=0.347、0.081、0.249、0.525，表1)。

2.3两组患者角膜内皮细胞丢失率微切口组和小切口组术前角膜内皮细胞密度分别为2635±229个/mm2和2641±278个/mm2，术后90d两组角膜内皮细胞密度分别为2485±250个/mm2和2493±290个/mm2，两组比较差异无统计学意义(t=-0.115、-0.169，P=0.909、0.866)。术后90d微切口组和小切口组角膜内皮细胞丢失率分别为(5.81±2.28)%和(5.69±2.38)%，两组比较差异无统计学意义(t=0.289，P=0.733)。

组别眼数术前术后1d术后7d术后30d术后90d微切口组590.83±0.590.16±0.110.15±0.090.14±0.090.12±0.08小切口组580.92±0.480.22±0.180.18±0.100.15±0.080.13±0.08t-0.945-2.25-1.760-1.158-0.638P0.3470.0260.0810.2490.525

2.4两组患者术后手术源性散光变化微切口组和小切口组的术前散光比较，差异无统计学意义(t=1.264，P=0.209)。术后90d微切口组和小切口组SIA分别为0.35±0.11D和0.61±0.13D；两组SIA比较，差异有统计学意义(t=-11.892，P=0.000)。

2.5术中和术后并发症所有患者中，白内障超声乳化吸除术均维持术中前房稳定，均无切口热损伤、后囊膜破裂、悬韧带断裂等严重并发症。术后无感染性眼内炎，仅2眼一过性高眼压，予以药物治疗后眼压恢复正常。

3　讨论

我们研究发现，术后1d微切口组裸眼视力优于小切口组，提示微切口白内障超声乳化吸除术后的视力恢复比小切口白内障手术快。姚克等[1]发现术后1d时1.8mm组裸眼LogMAR视力优于3.0mm小切口组。Orczykowska等[2]也发现术后1d时1.8mm透明角膜组的裸眼视力明显优于2.75mm透明角膜组，并将这归功于1.8mm白内障手术的微创切口。术后7、30和90d，微切口组和小切口组的裸眼视力差异无统计学意义，说明微切口组与小切口组具有相同的视力疗效，这与Shentu等[3]通过Meta分析研究的结果相似。

超声乳化针头以高于声波的频率进行振动产生超声能量。调整释放的能量时，振动频率并无改变，只是调整振动幅度，从而控制总能量。手术时Stellaris超乳仪自动计算AVE和EPT。AVE是指在有超声能量释放的总时间内，所产生能量的平均值，即最大超声能量的百分比。EPT指手术中超声乳化仪释放的总能量换算成100%能量释放时，所对应的超声时间。完全超声时间(absolute phacoemulsification time，APT)指手术中实际超声乳化时间。EPT=(AVE×APT)/100%。1.8mm透明角膜切口的超乳针头内径0.79mm，外径0.95mm，远小于3.2mm透明角膜切口的超乳针头(1.1mm)，而且抽吸管道(内径1.1mm)也比标准管道(内径1.5mm)更小。超乳针头内径的缩小与白内障核的接触面积减小，是否造成超乳效率降低、超乳时间延长呢？

我们研究发现，微切口组AVE略高于小切口组，而EPT略低于小切口组，但是二者的差异均无统计学意义。Wylegaa等[4]发现微切口组术后1、7和30d中央角膜增厚较小切口组小，但是EPT和AVE与小切口的差异均无统计学意义。姚克等[1]也发现超声乳化吸除术中的EPT和AVE在微切口组和小切口组之间差异无统计学意义，与我们的研究结果相一致。Can等[5]比较同轴2.8mm、同轴2.2mm和双轴1.4mm白内障超声乳化吸除术后发现，2.8mm组平均EPT为2.56±2.46s，2.2mm组平均EPT为1.98±1.91s，1.4mm组平均EPT为1.29±1.85s，三者的差异有统计学意义，提示微切口组EPT小于小切口组。而Dosso等[6]对比1.6mm微切口和2.8mm小切口白内障超声乳化吸除术后得出1.6mm微切口组的超声时间(ultrsound time，UST)和手术时间均长于小切口组的结论。Crema等[7]研究发现微切口组UST长于小切口组，平均超声能量两组无异常。Shentu等[3]通过Meta分析发现微切口组和小切口组的EPT和累积耗散超声能量均差异无统计学意义。但是微切口组的UST长于小切口组，认为UST延长造成高灌注压下前房内的灌注时间延长，但是并不意味着前房内的能量释放增加，因为不同的超声乳化仪具有不同的声学能量模式，而且EPT和AVE才是更好衡量手术中超声乳化效率的指标[3]。超声乳化针头在快速前后振动时主要产生以下四方面的作用：一是空穴作用使周围组织破碎；二是超声波的震荡作用；三是机械作用；四是粉碎作用。其中空穴作用在超声乳化的机制中起了最主要的作用。Stellaris超声乳化仪采用改进的六晶片低频(28.5kHz)手柄能量输出，产生持续稳定高效的切割动力，达到最佳的空穴作用。虽然针头内径减小，但是超声乳化效率提高，所以与小切口组相比，手术过程中不会增加超声能量，也不增加有效超声乳化时间。

持续性角膜水肿是白内障术后的严重并发症，其发生原因是角膜内皮细胞损伤。成年人的角膜内皮细胞损伤后无增生，其修复靠细胞的移行与扩展。当角膜内皮细胞严重损伤、功能无法代偿时，可能发生持续性角膜水肿。白内障超声乳化过程中超声能量的释放、灌注液的湍流、晶状体碎块和手术器械的机械性损伤，都可能损伤角膜内皮细胞的数量或影响角膜内皮细胞的功能。我们研究中所有手术均由同一术者完成，患者核硬度为Ⅱ～Ⅲ级，术中使用同样的超声乳化仪和灌注液，术后角膜内皮细胞丢失率可反映超声能量对角膜内皮细胞的损伤情况。我们发现术后90d，微切口组和小切口组的ECL差异无统计学意义，与姚克等[1]研究结果相一致。使用OZil Torsional超声乳化手柄进行2.2mm微切口白内障手术表明[8-9]，术后6mo时2.2mm组的ECL均低于2.8mm组。而Crema等[7]发现术后3mo，ECL在微切口组和小切口组分别为(4.45±5.06)%和(4.66±6.10)%，两者之间差异无统计学意义，但是术后1a，微切口组ECL为(8.82±7.39)%，高于小切口组的(6.00±6.72)%。Shentu等[3]通过Meta分析也发现术后7d和30d，微切口组和小切口组的ECL差异均无统计学意义，但是术后60d及以后，微切口组表现出对角膜内皮细胞更多的损伤。有研究发现白内障术后角膜内皮细胞的丢失可持续至术后10a甚至更久。Luo等[10]分析认为，和小切口相比，微切口更影响透明角膜切口的完整性，如后弹力层脱离、切口对合不整齐、切口间隙等。Cheng等[11]研究2.2mm和3.0mm透明角膜切口白内障超声乳化吸除术后1、5和24h切口情况后发现，对于Ⅰ～Ⅳ级核，两组切口差异不大，但是对于Ⅴ级核，3.0mm切口组发生后弹力层脱离、内皮细胞间隙的情况较2.2mm组少。微切口影响切口的完整性，可能是造成术后晚期微切口组ECL高的原因之一。另外，Hwang等[12]研究发现，术后1wk时IL-1β、IL-6、VEGF和PGE2等炎症因子在微切口组的浓度和表达均高于小切口组。他认为和小切口组比较，微切口组的血-房水屏障更易被破坏。术后血-房水屏障破坏，炎症因子释放多，有可能是引起微切口组ECL高的另一原因。

手术源性散光(SIA)是指手术所引起的角膜散光，是影响白内障术后视觉质量的主要因素。SIA是一个矢量，既有大小又有方向，计算SIA时既要考虑大小，还要考虑方向。矢量分析法能将SIA的散光及其轴位变化都设计在内，结果可靠性高。SIA在术后一段时间内是一个变量，随着角膜切口的愈合，逐渐趋于稳定。SIA受手术技巧、切口的类型、位置和大小、手术缝线等因素影响。切口越靠近角膜中央，散光越大。本研究中所有手术均由同一术者完成，手术切口均位于11∶00角膜，手术切口均不缝合。去除其他因素的影响，手术切口的大小成为影响SIA的重要因素。Wei等[13]研究发现，术后3wk时3.5mm透明角膜切口组的SIA大于2.5mm透明角膜切口组。Masket等[14]发现，3.0mm传统切口的SIA约为0.67±0.48D ，而2.2mm同轴微切口的SIA约为0.35±0.21D，说明减小手术切口能降低SIA。Luo等[10]研究发现，术后30d时1.8mm和2.2mm切口的SIA明显小于3.0mm切口。Shentu等[3]通过Meta分析研究发现，微切口白内障手术比小切口白内障手术的SIA小。我们的研究结果发现术后90d微切口组的SIA较小切口组小，与上述文献报道相一致。

本研究结果提示，与传统小切口白内障超声乳化吸除术比较，微切口白内障术后视力恢复快，术中不增加超声能量释放和有效超声乳化时间，术后不增加早期角膜内皮丢失率，具有高效性和安全性。但是，本研究未涉及Ⅴ级硬核，硬核进行微切口白内障手术的超声效率、角膜内皮细胞丢失率和角膜水肿等问题仍需进一步研究。角膜内皮细胞丢失率的观察时间应适当延长，以得到更有价值的结果。

1姚克,王玮,吴炜,等.同轴1.8mm微切口超声乳化白内障手术临床效果评价.中华眼科杂志 2011；47(8):903-907

2Orczykowska M,Owidzkaz M,Synder A,et al.Comparative analysis of early distance visual acuity in patients after coaxial phacoemulsification through the microincision (1.8 mm) and after standard phacoemulsification through the small incision (2.75 mm).Klin Oczna 2014；116(1):7-10

3Shentu X,Zhang X,Tang X,et al.Coaxial microincision cataract surgery versus standard coaxial small-incision cataract surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials.PLoSOne 2016;11(1):e0146676

5Can I,Takmaz T,Yildiz Y,et al.Coaxial,microcoaxial,and biaxial microincision cataract surgery prospective comparative study.J Cataract Refract Surg 2010;36(5):740-746

6Dosso AA,Cottet L,Burgener ND,et al.Outcomes of coaxial microincision cataract surgery versus conventional coaxial cataract surgery.J Cataract Refract Surg 2008;34(2):284-288

7Crema AS,Walsh A,Yamane Y,et al.Comparatie study of coaxial phacoemulsifiatin and microincision cataract surgery: One-year follow-up.J Cataract Refract Surg 2007;33(6):1014-1018

8Berdahl JP,Jun B,DeStafeno JJ,et al.Comparison of a torsional handpiece through microincision versus standard clear corneal cataract wounds.J Cataract Refract Surg 2008;34(12):2091-2095

9Park YG,Chung SH,Joo CK.Comparison of microcoaxial with standard clear corneal incisions in torsional handpiece cataract surgery.Ophthalmologica 2012;227(1):55-59

10Luo L,Lin H,He M,et al.Clinical evaluation of three incision size-dependent phacoemulsification systems.Am J Ophthalmol 2012;153(5):831-839

11Cheng B,Liu Y,Liu Y,et al.Early changes in morphology and intraocular pressure by size of clear corneal incision.Cornea 2011;30(6):634-640

12Hwang HS,Ahn YJ,Lee HJ,et al.Comparison of macular thickness and inflammatory cytokine levels after microincision versus small incision coaxial cataract surgery.Acta Ophthalmol 2016;94(3):e189-194

13Wei YH,Chen WL,Su PY,et al.The influence of corneal wound size on surgically induced corneal astigmatism after phacoemulsification.J Formos Med Assoc 2012;111(5):284-289

14Masket S,Wang L,Belani S.Induced astigmatism with 2.2-and 3.0-mm coaxial phacoemulsification incisions.J Cataract Refract Surg 2009；25(1)：21-24

Clinical effects of coaxial 1.8mm microincision phacoemulsification

Na Hui,Lei Yu,Cong-Yi Wang,Xin-Guang Yang

Shaanxi Province Science and Technology Research and Development Project [No.2012K16-11(5)]

Lei Yu.Department of Ophthalmology,Xi’an No.4 Hospital,Xi’an 710004,Shaanxi Province,China.yulei402@126.com

2016-06-22Accepted：2016-08-31

microincision; phacoemulsification; average ultrasound energy; effective phacoemulsification time; endothelial cell loss percentage; surgery induced astigmatism

陕西省科学技术研究发展计划项目[No.2012K16-11(5)]

(710004)中国陕西省西安市第四医院眼科

惠娜，毕业于西安交通大学医学院，硕士，主治医师，研究方向：白内障。

喻磊，毕业于南京医科大学，主任医师，副主任，研究方向：白内障、眼内屈光.yulei402@126.com

2016-06-22

2016-08-31

Department of Ophthalmology,Xi’an No.4 Hospital,Xi’an 710004,Shaanxi Province,China

Hui N,Yu L,Wang CY,et al.Clinical effects of coaxial 1.8mm microincision phacoemulsification.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1828-1831

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.10