不同内固定治疗股骨转子间骨折104例疗效分析

时　超, 罗仲伟, 陈继平, 仲　飙

(1. 南京中医药大学附属徐州市中医院 骨伤科, 江苏 徐州, 221003;2. 上海交通大学附属上海市第六人民医院 创伤骨科, 上海, 200233)



不同内固定治疗股骨转子间骨折104例疗效分析

时超1, 罗仲伟1, 陈继平1, 仲飙2

(1. 南京中医药大学附属徐州市中医院 骨伤科, 江苏 徐州, 221003;2. 上海交通大学附属上海市第六人民医院 创伤骨科, 上海, 200233)

股骨转子间骨折; 内固定; 疗效分析

股骨转子间骨折是指股骨近端矩形区域内的骨折，多发生于65岁以上的老年人[1]。髋关节周围骨折疼痛严重影响老年患者生活[2]。本文比较DHS、LPFP、PFNA三种内固定装置治疗股骨转子间骨折，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2005年5月—2014年5月股骨转子间骨折患者104例。35例稳定性骨折采取DHS治疗，其中男17例，女18例；年龄66～86岁，平均年龄72岁; AO/OTA分型 31A1型13例，31A2型11例，31A3型11例。合并症情况：陈旧性脑梗死2例，高血压病9例，稳定性冠心病5例，糖尿病7例。LPFP组34例，男15例，女19例；年龄65～88岁，平均年龄74岁; AO/OTA分型 31A1型11例，31A2型11例，31A3型12例。合并症情况：陈旧性脑梗死1例，高血压病16例，稳定性冠心病3例，糖尿病11例。PFNA组35例，男16例，女19例；年龄62～92岁，平均年龄73岁; AO/OTA分型 31A1型10例, 31A2型11例, 31A3型14例。合并症情况：陈旧性脑梗死3例，高血压病19例，稳定性冠心病6例，糖尿病4例。3组患者在性别、年龄、合并症及AO/OTA分型上比较无显著差异(P>0.05)。排除标准：低于60岁；合并其他部位骨折；病理性骨折；手术禁忌证。

1.2治疗方法

纳入病例入院后开始做心肺脑等重大脏器评估，行骨牵引前进行心脏彩超及心功能测定、肺功能测定、下肢深静脉彩超等检查，并针对内科合并症积极进行调整治疗，配合下肢骨牵引、抗凝、活血化瘀、镇痛等治疗，并根据血红蛋白水平变化，适当输血治疗，增加患者耐受力。

所有患者均采取腰硬联合麻醉，仰卧体位。① PFNA组：麻醉满意后，患肢取伸直内收位，外展位放置健侧肢体，C型臂透视机辅助下闭合复位。取股骨大转子顶端上3～5 cm近端做长4～5 cm纵行切口，逐层分离组织肌肉以确定进针点，即大转子顶点中央位置，插入髓腔导针。充分扩髓后，导针引导打入PFNA主钉。瞄准器定位后，安置套筒至股骨外侧皮质，插入股骨颈内导针。空心钻头于股骨近端外侧皮质开孔捶入螺旋刀片，C型臂透视导针位置良好后将远端螺钉锁定，拧入尾帽。透视确定手术效果满意后，关闭切口[3]。② LPFP组：麻醉满意后行闭合手法复位，于股骨近端外侧取小切口，克氏针临时固定股骨转子间骨折块，应用合适长度股骨近端解剖锁定钢板，钢板位置位于股骨近端外侧，紧密贴合骨面，锁定螺钉固定股骨近端，固定远端双皮质，全部固定完成后，C臂机透视颈干角及锁定钢板位置，闭合切口[4]。③ DHS组：麻醉满意后行闭合手法复位，保持下肢持续牵引，自股骨大转子下2～3 cm做股外侧直切口，在角度导向器的引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入2 mm克氏针，导向器角度约为135°，选择合适的拉力螺钉，延导针扩大针道，拧入拉力螺钉，以4.5 mm皮质骨螺钉固定接骨板，放松牵引，上尾钉骨折断端加压。C臂X线机透视后确认骨折复位良好后，闭合切口。

1.3术后处理

常规术后规范抗感染治疗，注意伤口敷料更换。肿胀严重者，注意脱水治疗，抬高患肢，术后12～14 d拆线，拆线1周后针对关节僵硬予本院自制骨伤熏洗Ⅰ号汤剂外洗，并指导功能锻炼；术后1、3、6、12个月拍片复查骨折愈合情况。

1.4疗效评价

采用Harris评分标准评价髋关节功能，包括疼痛、功能、运动范围及畸形，总分为100分。优：90～100分，良80～89分，中70～79分，差为小于70分。患者出院后第1、3、6及12个月对其进行随访，随访时间不少于12个月。随访主要通过X线检查明确骨折愈合情况、内固定是否在位、松动及变形等。

2　结　论

3组患者在手术时间、手术出血量、术后开始负重时间、大腿周径变化方面比较有显著差异(P<0.05)，见表1。PFNA组发生髋内翻0例，继发骨折2例，内固定松动或断裂1例，并发症发生率为8.57%; LPFP组发生髋内翻1例，继发骨折2例，内固定松动或断裂0例，并发症发生率为8.82%; DHS组发生髋内翻1例，继发骨折2例，内固定松动或断裂1例，并发症发生率为11.43%。3组并发症发生率比较无显著差异。PFNA组优17例，良14例，中3例，差1例，优良率为84.62%; LPFP组优16例，良12例，中3例，差3例，优良率为82.35%; DHS组优18例，良11例，中4例，差2例，优良率为82.86%。三组优良率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　3组患者相关指标变化比较

与PFNA组比较，*P<0.05。

3　讨　论

PFNA髓内固定系统稳定性良好，髓腔内螺钉做中心固定，与负重力线重合，能有效传递负荷。同时，闭合复位对骨折端周围组织损伤较小，且出血量不多，最大程度地避免破坏骨折断端周围血供，有利于患者早期下床负重和功能恢复。对于不稳定型骨折，髓内固定疗效优于DHS。髓内固定适用于A1、A2、A3型骨折。PFNA采用螺旋刀片，代替以往PFN打入股骨颈的2枚螺钉的作用，很好地应对了一些患者股骨颈细小的问题，由于螺旋刀片表面积宽大、内芯直径递增，能够挤压股骨颈周围的松质骨，增加内置物与股骨头的把持力，避免股骨头出现旋转、内翻与后倾，解决了术后螺旋刀片可能切出的问题[5]。此外，螺旋刀片具有自动锁定功能，打入并锁定后，自身不会再旋转，避免出现退钉及股骨头的旋转问题[6]。

股骨近端解剖锁定钢板应用广泛，其设计模板接近股骨近端解剖形态[7]，无需塑形，对于大粗隆部冠状面的骨折及小粗隆的骨块也能良好固定，达到解剖复位，在骨折满意愈合前不发生位置的丢失，可以应用于转子间粉碎性骨折的内固定，其顶端“品”字型锁定螺钉固定股骨头、颈部，符合颈干角正常的生理角度，稳定颈干角，并防止出现髋内翻及骨折近端的旋转，减少了股骨头的切割力。对于股骨头的血供破坏较少[8]。解剖型钢板的操作过程简便，钉板连接灵活，适用于骨折复位后不同的颈干角要求及避开骨质量差的区域。对于A2型和全部A3型股骨转子间骨折，可以达到两平面或者多平面固定，避免使用髋动力螺钉时出现套筒进钉处在骨折线上的缺陷，获得良好的复位及固定[9]。

隐性失血的原因: ① 创伤失血, Smith等[10]回顾性分析50例延迟择期手术的股骨粗隆间骨折病例，在伤后75 h行手术治疗, Hb平均下降 20.2 g/L; ② 术中失血，复位操作时移动骨折断端造成的失血、扩大和开放髓腔、剥离和显露软组织、术中未能进行彻底的止血等; ③ 药物影响，抗凝药物等在一定程度上使围术期的出血量增加; ④ 其他失血，如应激性消化道出血等。本研究中，围术期的隐性失血包括了手术操作原因造成的失血以及骨折创伤本身的失血两个方面。隐性失血的机制: ① 进入组织间隙，成为第3间隙液体，即无法参与有效循环。Erskine等[11]认为围术期血液大量进入组织间隙，是造成隐性失血的主要原因，这部分失血无法参与体循环，导致了血红蛋白水平的下降; ② 扩髓操作等造成红细胞损伤性溶血。Pattison等[12-17]认为是发生了红细胞溶血，导致术后隐性失血。

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2016-05-16

仲飙

R 683

A

1672-2353(2016)17-116-02

10.7619/jcmp.201617038