肝硬化门静脉高压症外科手术后门静脉血栓形成的危险因素分析

张丽娟

(新疆医科大学第一附属医院 感染科, 新疆 乌鲁木齐, 830054)



肝硬化门静脉高压症外科手术后门静脉血栓形成的危险因素分析

张丽娟

(新疆医科大学第一附属医院 感染科, 新疆 乌鲁木齐, 830054)

目的探讨肝硬化门静脉高压症(PHT)外科手术后门静脉血栓(PVT)形成的危险因素。方法选取行外科手术治疗的163例肝硬化PHT患者，依据术后是否形成PVT分为血栓组和非血栓组，记录2组患者一般资料及病变特点，通过单因素分析及多因素非条件Logistic回归分析，评价肝硬化PHT患者外科手术后形成PVT的危险因素。结果单因素分析及多因素Logistic回归分析显示，门静脉内径(PVD)、脾静脉内径(SVD)及D-二聚体是肝硬化PHT患者外科手术后形成PVT的危险因素；通过ROC曲线分析显示，当SVD>9.42 mm或PVD>12.86 mm或D-二聚体水平>14.23 mg/L时，术后PVT发生的风险明显增加。结论PVD、SVD及D-二聚体是肝硬化PHT外科手术后形成PVT的独立危险因素。

肝硬化; 门静脉高压症; 门静脉血栓; 门静脉内径; 脾静脉内径; D-二聚体

肝硬化门静脉高压症(PHT)在临床上比较常见，外科手术干预是预防肝硬化PHT患者出现致命性上消化道出血的有效手段，主要以脾切除/断流术为主[1], 但患者术后极易形成门静脉血栓(PTV)，使肝功能受损，严重者可引起肝衰竭、门静脉高压性胃肠病，甚至出现肠坏死，危及生命[2], 因此早期预测和干预对于预防肝硬化PHT患者术后形成PVT具有重要意义[3], 本研究探讨影响肝硬化PHT患者外科手术后形成PVT的危险因素，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月—2015年9月新疆医科大学第一附属医院感染科收治的肝硬化PHT患者163例，依据病史、病原学检查、腹部B超、CT或MR检查确诊为肝硬化PHT，所有患者经内科保守治疗无效，并适合行断流或远端脾肾分流术，术后行常规抗凝治疗。排除标准: ① 合并肝癌、胃癌、胰腺癌等恶性肿瘤者; ② 合并克罗恩病、溃疡性结肠炎等炎性疾病者; ③ 合并血液系统疾病者; ④ 有其他腹部手术史者; ⑤ 术前发现门静脉血栓患者。所有患者均行外科手术治疗，术后据腹部彩超检查门静脉发生PVT与否，分为血栓组和非血栓组。血栓组56例，其中男27例，女29例；年龄43～61岁，中位年龄56岁; Child-Pugh分级A级34例，B级14例, C级8例。非血栓组107例，其中男53例，女54例；年龄41～63岁，中位年龄58岁; Child-Pugh分级A级65例, B级27例，C级15例。2组性别、年龄级和肝功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

术前经彩色多普勒超声和磁共振门静脉系统血管成像证实均无血栓形成患者。术后根据腹部彩色多普勒超声、CT或MRI等影像学检查证实存在门静脉系统血栓，并明确血栓发生的部位。

调查2组临床资料。记录可能影响肝硬化PHT患者术后发生PVT的相关指标，包括病因、手术方式、术前出血史、手术时间及术中失血量等，术前常规监测血常规、肝功能、肾功能、凝血项，记录血小板计数、凝血酶原时间、血清胆红素、血清白蛋白等指标。经腹部彩色多普勒超声检测门静脉系统血流状况，记录门静脉内径(PVD)、门静脉血流速度、脾静脉内径(SVD)及腹水情况。

1.3统计学方法

2　结　果

2.1单因素分析

对影响肝硬化PHT患者术后PVT形成的可能影响因素进行单因素分析，结果显示，2组间出血史、PVD、门静脉血流速度、SVD、血小板及D-二聚体等指标具有显著性差异(P<0.05); 而2组间病因、手术方式、手术时间、术中出血量、凝血酶原时间、血清总胆红素及血白蛋白等指标无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1　2组临床资料及单因素分析[n(%)]

2.2肝硬化PHT患者外科手术后PVT多因素非条件Logistic回归分析

以肝硬化PHT患者外科手术后是否发生PVT为因变量，将单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，纳入非条件Logistic回归模型进行多因素分析。结果显示，PVD、SVD及D-二聚体为肝硬化PHT患者外科手术后PVT发生的独立危险因素。见表2。

表2　肝硬化PHT患者外科术后PVT的多因素非条件 Logistic回归分析

2.3ROC曲线预测术后PVT形成

采用ROC对肝硬化PHT患者术后形成PVT的独立危险因素进行分析，通过频数分布表，兼顾灵敏度和特异度，确定各危险因素的临界值，结果显示, SVD临界值为9.42 mm, PVD临界值为12.86 mm, 术后D-二聚体的临界值为14.23 mg/L, 即当SVD>9.42 mm或PVD>12.86 mm或D-二聚体>14.23 mg/L时，肝硬化PHT患者外科术后PVT的发生率会明显增加。见表3。

表3　门静脉直径及脾静脉直径ROC曲线预测术后PVT的数据

3　讨　论

PVT是肝硬化PHT患者外科术后常见的并发症，其发生率报道不一，据报道肝硬化PHT患者PVT的自然发生率约为0.6～12.1%, 脾切除断流术后PVT发生率大幅度上升，发生率为22.2%～37.5%, 甚至高达91.06%[4-5], 国外研究[6]报道脾切除术后PVT发生率为0.5～22.0%。本研究中, 163例肝硬化PHT患者中，外科手术后发生PVT者56例，未发生PVT者107例，术后PVT的形成率为43.56%。较高的PVT发病率对患者术后康复极为不利。近年来外科手术后肝硬化PHT患者形成PVT的危险因素颇有争议。本研究结果显示，PVD、SVD及D-二聚体为肝硬化PHT患者外科手术后发生PVT的独立危险因素。

PVD通常被认为是反映门静脉压力高低的指标, PVD越大，门静脉压力越高，血流动力学发生明显改变，表现为血流速度降低、血液瘀滞，易形成血栓[7]。外科手术后患者脾静脉残端会形成一个盲袋，其内血流涡流，呈瘀滞状态，静脉壁内膜受损致使部分内皮细胞脱落、胶原暴露、血细胞粘附，最终导致脾静脉形成血栓，并播散到门静脉[8]，国内外研究[9-10]显示, PVD及SVD越大术后越易形成PVT。本研究结果与上述报道相似，血栓组PVD及SVD明显大于非血栓组，且流速减缓的程度更加明显, PVD及SVD均为肝硬化PHT患者术后PVT形成的危险因素。D-二聚体是机体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一，除了应用于弥散性血管内凝血的诊断外，目前还用于临床静脉血栓疾病的预测。肝硬化PHT患者体内存在原发性凝血活化, D-二聚体水平比较高，纤溶蛋白抑制剂合成减少，加之肝硬化失代偿期门静脉系统血管炎症伴血管内皮损伤，启动凝血过程，因而使门静脉成为血栓的好发部位[11-15]。本研究结果显示，D-二聚体升高也是肝硬化PVT形成的危险因素。

通过术前PVD、SVD及术后D-二聚体ROC曲线分析，确定危险因素影响PVT发生的临界值，结果显示，当SVD大于9.42 mm或PVD大于12.86 mm或D-二聚体水平高于14.23 mg/L时，术后PVT发生的风险明显增加，与众多研究[16-19]结果相似，为临床上进行预防性抗凝治疗提供一定的参考依据。

综上所述，本研究结果显示PVD、SVD及D-二聚体为肝硬化PHT患者外科手术后PVT形成的独立危险因素，当SVD大于9.42 mm或PVD大于12.86 mm或D-二聚体水平高于14.23 mg/L时，更容易形成PVT。临床诊疗时可参考上述危险因素，并应采取相应的预防处理措施，降低术后PVT的发生率，进一步改善手术治疗效果。

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Analysis of risk factors for formation of portal vein thrombosis after cirrhotic portal hypertension surgery

ZHANG Li juan

(DepartmentofInfection,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang, 830054)

ObjectiveTo explore the risk factors for the formation of portal vein thrombosis (PVT) after cirrhotic portal hypertension (PHT) surgery. MethodsA total of 163 patients with cirrhotic PHT who received surgery in our department were divided into thrombus group and non-thrombus group according to the presence of postoperative PVT. General data and lesion characteristics of both groups were recorded. Univariate analysis and multivariate non-conditional Logistic regression analysis were used to evaluate the risk factors for the formation of PVT after cirrhotic PHT surgery. ResultsUnivariate analysis and multivariate Logistic regression analysis showed that portal vein diameter (PVD), splenic vein diameter (SVD) and D-dimer (D-D) were the risk factors the formation of PVT after cirrhotic PHT surgery. According to receiver operating characteristic (ROC) curve analysis, when SVD>9.42 mm or PVD>12.86 mm or D-D level >14.23 mg/L, the risk of postoperative PVT increased significantly. ConclusionPVD, SVD and D-D are the independent risk factors for the formation of PVT after cirrhotic PHT surgery.

liver cirrhosis; portal hypertension; portal vein thrombosis; portal vein diameter; splenic vein diameter; D-dimer

2016-04-13

R 657.3

A

1672-2353(2016)17-071-03

10.7619/jcmp.201617022