右美托咪定和七氟醚对心脏瓣膜置换术患者术后认知功能的影响*

王志杰, 刚绍鹏, 方开云***

(1.贵州医科大学附属人民医院 麻醉学教研室， 贵州 贵阳　550002； 2.贵州省人民医院 麻醉科， 贵州 贵阳　550002)



·临床研究·

右美托咪定和七氟醚对心脏瓣膜置换术患者术后认知功能的影响*

王志杰1**, 刚绍鹏2, 方开云2***

(1.贵州医科大学附属人民医院 麻醉学教研室， 贵州 贵阳550002； 2.贵州省人民医院 麻醉科， 贵州 贵阳550002)

目的： 观察右美托咪定和七氟醚对心脏瓣膜置换术患者术后认知功能的影响。方法: 选择全麻下行心脏瓣膜置换术的心脏病患者60例，美国麻醉医师协会(ASA)评分Ⅲ～Ⅳ级，随机的分为右美托咪定组和七氟醚组；右美托定组持续泵注右美托咪定至术毕，七氟醚组全程持续吸入七氟醚，麻醉维持均使用七氟醚、舒芬太尼以及维库溴铵维持麻醉深度，将熵指数控制在40～60；分别于术前1 天、术后第3和第7 天使用蒙特利尔认知功能量表(MoCA)和简易精神状态量表(MMSE)对患者认知功能状态进行评估。结果: 两组患者体外循环(CPB)时间、阻断升主动脉时间、手术时间以及出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术前1天、术后第3及7天的MoCA及MMSE量表得分分别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后第3天和第7天分别与术前1天相比，MoCA得分降低(P<0.05)；两组患者术后第3天和第7天分别与术前1天相比，MMSE得分差异无统计学意义(P>0.05)。结论: 右美托咪定用于体外循环心脏瓣膜置换术效果与七氟醚相当，能降低患者术后认知功能的下降情况，MoCA评价术后认知功能改变的敏感性优于MMSE。

右美托咪定； 七氟醚； 蒙特利尔认知功能评估量表； 体外循环； 认知功能障碍

术后认知功能障碍(POCD)是常见的手术后神经系统并发症，表现为手术后出现一个或多个认知领域发生障碍，POCD主要发生在手术后1～7天，通常持续1～5天[1-2]。POCD可影响疾病的恢复，延长患者的住院时间，增加并发症的发生率，严重时可降低术后的生活质量，甚至增加术后死亡率。POCD高发于手术时间较长、术中出血较多的手术，如体外循环(CPB)下心内直视手术等。POCD的发生是一个复杂且由多种因素共同参与的过程，目前普遍认为其可能与年龄、受教育程度、麻醉方法、药物、体外循环心肺转流术及低氧等因素相关。近年的研究发现，右美托咪定(DEX)这种新型的高选择性、高特异性α2肾上腺素能受体激动剂不仅可以作为麻醉辅助用药，减少镇静、镇痛和吸入麻醉药物的用量，而且对于中枢神经系统还具有一定的保护作用，但其效果和机制还不明确[3]。有研究报道称DEX具有维持术中血流动力学稳定、维持术中脑氧代谢平衡等作用，可起到一定脑保护作用[4-5]。故本研究拟观察右美托咪定和七氟醚对心脏瓣膜置换术患者认知功能的影响。

1　对象与方法

1.1对象及分组

选择全身麻醉下行体外循环心脏瓣膜置换术的心脏病患者60例，年龄18～64岁，受教育程度初中以上，男女不限，按随机数字表法均分为右美托咪定组和七氟醚组。纳入标准：自愿接受各种个性和行为量表调查测试，预期生存期≥10个月，术前肝、肾功能及凝血机制无明显异常，超声心动图提示心腔内无血栓形成，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级，(美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：非体外循环心脏手术，年龄≤18或≥65岁，既往有心血管事件及神经系统疾病患者，糖尿病、肝炎及肝肾功能严重异常的患者，颌面外科不能说话者，有精神疾病史、严重智力或认知障碍患者，术中出现大出血、死亡、严重低心排、严重心律失常致循环不稳定者，复跳困难，2次或以上转机及无法停机的患者。

1.2方法

患者入手术室后常规监测心电(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)及无创血压(BP)。麻醉诱导采用咪达唑仑(0.05～0.1 mg/kg)、舒芬太尼(0.3～0.5 μg/kg)、维库溴铵(0.08～0.1 mg/k)以及依托咪酯(0.3～0.5 mg/kg)。右美托定组患者持续泵注右美托咪定[0.4～0.5 μg/(kg·h)]至术毕,七氟醚组患者持续吸入七氟醚，体外循环期间用专用七氟醚挥发罐持续旁路吸入循环维持麻醉深度。两组患者均使用1.5%～3%七氟醚、舒芬太尼[0.5～1 μg/(kg·h)]、维库溴铵[0.02～0.04 μg/(kg·h)]维持麻醉深度，将熵指数控制在40～60。用去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、硝酸甘油维持血流动力学稳定。

1.3观察及检测指标

记录两组患者年龄及构成比、性别构成比、体重、ASA分级构成比、心功能构成比、术式等一般情况。比较两组患者的体外循环(CPB)时间、阻断升主动脉时间、手术时间、出血量等指标。分别于术前第1 天、术后第3和7天使用蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA)和简易精神状态测量量表(MMSE)对患者认知功能状态进行评估并记录分值，因两款量表均不能作为POCD的诊断标准，故以MoCA得分<26分、MMSE<24分判定患者是否发生认知功能的改变[6-9]。

1.4统计学处理

2　结果

2.1一般情况

两组患者年龄、年龄构成比、性别构成比、体重、ASA分级构成比、心功能构成比、术式例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者的一般情况

注：年龄构成比中Y=18～45岁，O=46～64岁；术式MVR为二尖瓣置换术，TVP/DVR为三尖瓣成形/双瓣置换术

2.2术中情况

两组患者CPB时间、阻断升主动脉时间、手术时间以及出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组患者的术中情况

2.3认知功能量表评分

两组术前1天、术后第3天以及第7天MoCA及MMSE量表得分分别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者MoCA量表得分术后第3和7天分别与术前1 天相比，得分降低(P<0.05)；使用MMSE量表，两组患者术后第3和7天MMSE量表得分分别与术前1 天相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3　两组患者认知功能量表评分±s)

(1)与同组术前1天相比，P<0.05

3　讨论

MoCA的设计理念是对大脑进行一个简要的神经心理扫描，其最重要的作用是快速而敏感地评估轻度认知功能障碍[10-11]。有研究表明MoCA信度、效度良好，内部结构稳定，且灵敏性较高，评估得分<26分提示出现认知功能改变[12-14]。MMSE量表是国内外推荐的认知功能障碍筛选量表，其评判标准不单一，因此本研究未设置空白对照组，且样本量相对较小，故根据参考文献[6-9]方法，由受教育程度为初中及以上MMSE<24分判定出现认知功能改变的方式进行研究。

本研究结果显示，对分别使用右美托咪定和七氟醚麻醉的心脏瓣膜置换术患者使用MoCA进行评估，发现术后第3天和第7天的分值均较术前1天降低，可推知病人术后出现了认知功能的改变。而用MMSE进行评估，术后分值较术前无明显差异，且分值判定术后并无认知功能的改变。推测用MoCA评估术后认知功能的改变发生情况比MMSE敏感性更高，具有一定优势，但因样本量过少,需要进行大样本研究进一步证实该推断。

本研究中，MoCA评分显示术后第3天，采用右美托咪定和单独使用七氟醚麻醉的心脏瓣膜置换术患者的评分均较术前1天降低，部分患者评分<26分或更低，可知手术对患者造成了认知功能方面的影响。从MoCA量表得分分析，使用右美托咪定麻醉的分值高于单独使用七氟醚组，但差异无统计学意义(P>0.05)；术后7天使用右美托咪定麻醉的患者分值>26分，而使用七氟醚分值<26分。由此推测两组患者术后第3 天均发生认知功能下降(postoperative cognitive decline)，但使用右美托咪定后认知功能下降的程度较单独使用七氟醚轻，但差异无统计学意义，且术后第7天患者认知的恢复情况也较好。故可知在体外循环心脏瓣膜置换术中使用右美托咪定，虽然无法避免手术对患者认知功能的影响，也不能完全避免POCD的发生，但在其作用下，认知功能下降的程度比单独使用七氟醚有所降低，且术后7天的恢复情况较好。

综上，右美托咪定用于体外循环心脏瓣膜置换术，对患者术后发生认知功能改变的情况能有所改善，效果与七氟醚相当，可使用使用MoCA量表作为术后发生认知功能改变的检测工具。

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(2016-04-29收稿，2016-07-31修回)

中文编辑： 文箐颍； 英文编辑： 刘华

Effect of Dexmedetomidine and Sevoflurane on the Postoperative Cognitive Function in Patients Undergoing Cardiac Valve Replacement

WANG Zhijie1, GANG Shaopeng2, FANG Kaiyun2

(1.DepartmentofAnesthesiology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,GuizhouProvincialPeople'sHospital,Guiyang550002,Guizhou,China)

Objective: To observe the effects of dexmedetomidine and sevoflurane on postoperative cognitive function of patients undergoing cardiac valve replacement. Methods: 60 patients with heart disease undergoing operation of cardiac valve replacement with general anesthesia were enrolled in this study. According to ASA III～IV grade, they were randomly divided into two groups: dexmedetomidine group (group D,n=30) and sevoflurane group (group S,n=30). Group D received continuous infusion of dexmedetomidine until the end of operation while Group S inhaled sevoflurane through the whole operation. Sevoflurane and sufentanil were used for maintenance of anesthesia, and vecuronium was used to maintain anesthesia depth. The entropy index was controlled in 40～60. The cognitive function scale (MoCA) and the Mini Mental State Scale (MMSE) were used to evaluate the cognitive function of patients at the 1st day before surgery, the 3rdday after surgery and the 7thday after surgery, respectively. Results: There was no statistically significant difference between the two groups in the time of cardiopulmonary bypass (CPB), the time of ascending aorta, the operation time and the amount of bleeding (P>0.05); There was no statistically significant difference in MoCA and MMSE between the two groups at the 1st day before surgery, the 3rdday after surgery and the 7thday after surgery, respectively. Compared with 1stday before surgery, at the 3rdday after surgery and at the 7thday the score of MoCA decreased and the difference was statistically significant(P<0.05). However, compared with 1stday before surgery, there was no statistically significant difference in MMSE between the two groups at the 3rdday after surgery and at the 7thday (P>0.05). Conclusion: The effect dexmedetomidine used for cardiac valve replacement surgery of cardiopumonary bypass is nearly the same as sevoflurane, and can reduce postoperative cognitive function decline.

dexmedetomidine; sevoflurane; Montreal cognitive function assessment scale; cardiopumonary bypass； cognitive dysfunction

贵州省社会发展攻关项目[黔科合SY字(2012)3111]； 贵阳市科技计划[筑科合同(2013103)33号]

E-mail:fangkaiyun@sina.cn

R614

A

1000-2707(2016)09-1057-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.09.015

**贵州医科大学2013级硕士研究生

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网络出版时间：2016-09-13网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160913.2240.036.html