微创经皮钢板内固定术与切开复位钢板内固定术治疗胫骨PILON骨折疗效观察

刘　鹏，马任远，马敏杰，李　涛

(1. 西安交通大学医学院附属红会医院，陕西 西安 710054;2. 陕西省榆林市第二人民医院，陕西 榆林 719000)



微创经皮钢板内固定术与切开复位钢板内固定术治疗胫骨PILON骨折疗效观察

刘鹏1，马任远2，马敏杰1，李涛1

(1. 西安交通大学医学院附属红会医院，陕西 西安 710054;2. 陕西省榆林市第二人民医院，陕西 榆林 719000)

目的探讨微创经皮钢板内固定术与切开复位钢板内术治疗胫骨PILON骨折的疗效。方法将68例PILON骨折患者随机分为观察组35例和对照组33例，观察组行微创经皮钢板内固定术治疗，对照组行切开复位钢板内固定术治疗，比较2组手术情况、术后创伤反应程度、关节功能恢复情况。结果观察组手术时间、下床活动时间以及骨折愈合时间均短于对照组(P<0.05)，术中出血量、术后引流量少于对照组(P均<0.05)；术后3 d 2组血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6 (IL-6)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)水平明显低于术前(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P均<0.05)；术后6，9，12个月，2组HSS膝关节功能评分、Baird踝关节功能评分明显高于术前(P均<0.05)，且观察组显著高于对照组(P均<0.05)。结论微创经皮钢板内固定治疗创伤小，术后恢复快，远期关节功能恢复好。

PILON骨折；微创经皮钢板内固定技术；关节功能；创伤程度

PILON骨折是指胫骨中下段1/3的骨折，多为高能量轴向挤压力以及低能量旋转暴力所引起的复杂骨折，可同时累及胫骨中下段及远端的关节面[1]。临床上治疗PILON骨折的主要方式是钢板内固定，但是由于胫骨远端的血供条件较差、软组织较薄，常规的切开复位钢板内固定会进一步破坏局部血供和软组织，进而影响术后骨折愈合的进程[2]。微创经皮钢板内固定技术(minimally invasive per-cutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)是近年来发展起来的微创手术方式，被越来越多的用于创伤性骨折的治疗[3]。本研究观察比较了微创经皮钢板内固定术与切开复位钢板内术治疗胫骨PILON骨折的疗效，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2012年5月—2014年12月在红会医院就诊的PILON骨折患者68例，均有明确的外伤史，经影像学检查后确诊。采用随机数字表法将患者分为2组：观察组35例，男23例，女12例；年龄21～65(43.95±5.48)岁；受伤原因：高处坠落14例，交通伤19例，扭伤2例；受伤部位：左侧15例，右侧20例；Ruedi-Allgower Ⅰ型8例，Ⅱ型17例，Ⅲ型10例。对照组33例，男23例，女10例；年龄21～64(44.12±4.85)岁；受伤原因：高处坠落14例，交通伤18例，扭伤1例；受伤部位：左侧14例，右侧19例；Ruedi-Allgower Ⅰ型7例，Ⅱ型17例，Ⅲ型9例。2组性别、年龄、受伤原因、受伤部位、Ruedi-Allgower分型比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法2组均在硬膜外麻醉下进行手术，患侧肢体绑扎止血带。观察组行微创经皮钢板内固定治疗，在内踝处做一小切口，长度3～5 cm，显露胫骨远端的结构，在直视下修复关节面和关节间隙，切开深筋膜并使用骨膜剥离子将深筋膜从骨膜上分离，形成锁定钛板的通道后置入锁定钛板，在牵引下复位骨折断端，克氏针临时固定后在X射线透视下确认复位满意；用同一规格的钢板对比后在胫骨内侧做一小切口，在骨折两端各置入3～4枚锁定螺钉。对照组按照切开复位内固定的常规流程进行手术。2组术后常规予抗生素预防感染，术后5～7 d拄拐下床活动，卧床行伸屈踝关节与足趾功能锻炼，10～12周开始完全负重活动。

1.3观察指标

1.3.1手术情况观察2组术中和术后情况，术中情况包括手术时间和出血量，术后情况包括引流量、下床活动时间以及骨折愈合时间。

1.3.2创伤反应程度术前及术后3 d时采集2组外周血5 mL，3 000 r/min离心后取血清，采用7600型日立全自动生化分析仪以酶联免疫吸附法检测C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6 (IL-6)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)水平，试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.3关节功能术后3,6,12个月时，采用HSS膝关节功能评分和Baird踝关节功能评分评价2组关节功能。

2　结　　果

2.1手术情况观察组手术时间、下床活动时间以及骨折愈合时间明显短于对照组(P均<0.05)，术中出血量、术后引流量明显少于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组手术情况比较±s)

2.2创伤反应程度术前2组血清CRP、IL-6、E、NE水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；术后3 d 2组上述指标均显著降低(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3关节功能术前2组HSS膝关节功能评分、Baird踝关节功能评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；术后6，9，12个月2组各评分均显著升高(P均<0.05)，且观察组各评分均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

3　讨　　论

表2　2组创伤反应程度比较

注：①与术前比较，P<0.05。

表3　2组HSS膝关节功能、Baird踝关节功能评分比较,分)

注：①与术前比较，P<0.05。

PILON骨折是指胫骨中下段1/3的骨折，治疗难度较大，保守治疗多无法取得确切疗效，手术内固定是临床上治疗该类型骨折的首选[4]。目前临床上常用的PILON骨折治疗方法包括切开复位内固定以及微创经皮钢板内固定。常规的切开复位内固定手术多通过解剖复位来恢复骨折局部的解剖关系，而后通过钢板固定来对骨折断端进行支撑固定。该手术方式能够有效恢复骨折断端的解剖关系并通过钢板内固定来保证固定的强度[5]，但由于胫骨远端1/3具有独特的解剖学特点，横截面由三角形逐步转变为四边形，血供主要来自骨髓滋养血管且表面软组织覆盖较少[6]，患者术后发生骨折不愈合、延迟愈合的风险较大，这与PILON骨折局部血供条件和软组织条件较差有关[7-8]。微创经皮钢板内固定技术是近年来发展起来的骨折治疗方式，该治疗方式遵循BO理念，重视骨生物学环境对骨折愈合的影响，避免内固定治疗过程中对骨膜、血供的过度破坏，进而为术后骨折愈合创造有利条件[9-10]。本研究结果显示，观察组术中情况、术后情况明显优于对照组，术后6，9，12个月时HSS膝关节功能评分、Baird踝关节功能评分优于对照组，提示微创经皮钢板内固定治疗手术创伤小，可促进术后恢复，改善PILON骨折患者的远期关节功能，与文献[11]报道相似。

内固定手术操作对机体造成的损伤表现为术后创伤反应的激活，具体包括炎症反应以及应激反应，会引起炎症递质和应激递质释放进入血液循环。CRP和IL-6是反映炎症反应程度常用的血清指标；E和NE是介导应激反应主要的递质。本研究结果显示，观察组血清CRP、IL-6、E、NE水平显著低于对照组，说明微创经皮钢板内固定治疗能够减轻创伤反应。

综上所述，微创经皮钢板内固定治疗手术创伤小，可促进术后恢复，改善远期关节功能，是治疗PILON骨折的理想方法。因受到样本对象来源与数量的限制，且缺乏对2组术后并发症的比较分析，可能会影响到结果的准确性，有待于今后扩大样本展开研究。

[1]罗刚，倪卫东，高仕长，等. 微创经皮钢板接骨术联合锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折[J]. 重庆医科大学学报，2012，37(7)：626-627

[2]Liporace FA,Yoon RS. An adjunct to percutaneous plate insertion to obtain optimal sagittal plane alignment in the treatment of pilon fractures[J]. J Foot Ankle Surg,2012,51(2):275-277

[3]肖志林，周明昌，冯经旺，等. 微创经皮钢板接骨术结合锁定加压钢板与切开复位解剖型钢板内固定治疗胫骨远端骨折的疗效比较[J]. 中华创伤骨科杂志，2014,16(1):91-92

[4]周琪，孙爱杰，藏洪敏. 经皮微创内固定治疗胫骨Pilon骨折的临床研究[J]. 中国矫形外科杂志，2012,20(18):1727-1728

[5]Paluvadi SV,Lal H,Mittal D,et al. Management of fractures of the distal third tibia by minimally invasive plate osteosynthesis - A prospective series of 50 patients[J]. J Clin Orthop Trauma,2014,5(3):129-136

[6]李国胜，胡永成. 经皮微创锁定加压钢板置入内固定治疗新鲜胫骨远端骨折32例[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2011，15(13)：2454-2457

[7]杨军，汤优民. 微创经皮钢板内固定术在胫骨远端Pilon骨折中的应用[J]. 浙江创伤外科杂志，2015，20(3)：462-464

[8]Huebner EJ,Iblher N,Kubosch DC,et al. Distal tibial fractures and pilon fractures[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2014,81(3):167-176

[9]韩毅，贺仕雄，蔡力，等. MIPPO技术结合锁定加压钢板治疗Pilon骨折[J]. 临床骨科杂志，2012,15(4):476-476

[10]ou J,Zhang W,Zhang CQ. Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of extra-articular distal tibia fractures[J]. Injury,2013,44(8):1102-1106

[11]王占长，杜立，苏志雄，等. 切开复位内固定与MIPPO技术治疗pilon的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2015,30(10)：1072-1075

陕西省科技攻关基金资助项目(2012K16-09-03)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.031

R683.42

B

1008-8849(2016)25-2824-03

2016-04-27