重症医学科患者血流感染细菌谱分析

汪海源，洪涛，吴兴茂，臧彬

（中国医科大学附属盛京医院重症医学科，沈阳 110004）

·论著·

重症医学科患者血流感染细菌谱分析

汪海源，洪涛，吴兴茂，臧彬

（中国医科大学附属盛京医院重症医学科，沈阳 110004）

目的分析重症医学科（ICU）患者血流感染（BSI）细菌谱及其时间分布特点，以便为临床抗生素的使用提供借鉴。方法根据是否置入中心静脉导管（CVC）将1 330例ICU患者分为CVC组及无CVC组，回顾性分析患者发生血流感染的比例、血流感染的细菌谱、构成比以及患者入住ICU不同时间段（第1周、第2周及2周以后）发生血流感染的细菌分布情况。结果CVC组971例，血流感染96例（9.89%）；无CVC组359例，血流感染12例（3.34%）；总体血流感染率为8.12%。共分离出病原菌株157株，CVC组141株，无CVC组16株。感染细菌构成比革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和真菌分别为56.7%、32.5%和10.8%；前5位细菌分别为葡萄球菌（16.6%）、鲍曼不动杆菌（15.9%）、肠球菌（14.6%）、铜绿假单胞菌（10.2%）和克雷伯菌（10.2%）。从时间分布上看，无CVC组第1周、第2周血流感染革兰阴性杆菌分别为3例、4例，第2周以后革兰阳性球菌5例，而真菌则未检出；CVC组在第1周、第2周及2周后革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌及真菌分别为第1周31例、24例、3例，第2周23例、12例、11例，2周后26例、8例、3例。革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌及真菌所占比例第1周分别为53.4%、41.4%和5.2%，第2周分别为50%、26.1%和23.9%，2周以后分别为70.3%、21.6%和8.1%，第2周出现真菌血症的概率最高。结论入住ICU第1周、第2周患者血流感染以革兰阴性杆菌为主；2周后CVC组感染仍以革兰性阴性杆菌为主；无CVC组以革兰阳性球菌为主。真菌在CVC组中第2周出现可能性最高，无CVC组出现可能性极低；与CVC组比较，无CVC组血流感染率低，真菌血症发生率低。

重症医学科；血流感染；细菌

重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的均为病情危重患者，需要留置中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、动脉导管、胃管、尿管、气管插管及各种外科引流管等有创导管便于抢救及监测［1］。患者通常伴有自身免疫力低下，较易发生感染。传统意义上败血症和菌血症统称为血流感染（blood stream infection，BSI）。虽然血流感染发生率不高，但若不及时处理，可能引起严重后果。本研究回顾性分析中国医科大学附属盛京医院ICU患者血流感染细菌构成及入住ICU不同时间段发生血流感染的细菌分布情况，以便为临床抗生素的使用提供借鉴。

1　材料与方法

1.1一般资料及分组

选取2012年1月至2013年3月盛京医院ICU病房收治的1 330例患者，其中女625例，男705例，已排除年龄＜18岁及入住ICU病房24 h内死亡的患者。同一患者重复入住ICU病房按照新病例计算。年龄（55.42±19.18）岁，ApacheⅡ评分（17.08±9.29）分。置入CVC患者971例（CVC组），未置入CVC患者359例（无CVC组）。在患者发生明显的寒战、高热等怀疑存在细菌入血的情况下留取患者血培养行微生物学检查，在留置中心静脉导管患者中同时留取导管血及2套外周血共计3套血培养，若其中2套血培养为同种病原菌则认为是血流感染，而未留置中心静脉的患者则同时留取2套外周静脉血行血培养，若2套血培养提示同种病原体，则确定为血流感染。如果同一患者前后不同时间的血培养均为同种病原体亦认为血流感染。108例患者出现血流感染，排除同一患者血培养的相同菌株，最后纳入统计的病原菌株为157株。

1.2细菌培养及及分析

应用BD BACTECTMFX血培养仪分离培养病原菌。采集外周静脉血及中心静脉导管血行细菌培养；使用无菌痰液收集器收集拔除的中心静脉导管尖端后送检。所收集的标本由盛京医院检验科负责检验，不同的标本按照要求各自培养、分离及鉴定。CVC组和无CVC组分别进行细菌谱分析，再根据入住ICU的不同时间段（≤7 d，＞7～14 d，＞14 d）分别进行细菌谱分析。

2　结果

2.1血流感染率

1 330例患者总体血流感染108例（8.12%）。CVC组971例，血流感染96例（9.89%）；无CVC组359例，血流感染12例（3.34%）。

2.2病原菌构成

血流感染患者共分离病原菌株157株，其中革兰阳性菌51株（32.5%）；革兰阴性菌89株（56.7%）。革兰阳性菌主要为葡萄球菌、肠球菌、链球菌；革兰阴性菌主要为非发酵菌、克雷伯菌和大肠埃希菌。无CVC组血流感染患者共检出革兰阴性杆菌9株、革兰阳性球菌7株，未检出真菌。CVC组血流感染患者共检出革兰阴性杆菌80株、革兰阳性球菌44株，真菌17株。见表1。

2.3血流感染病原菌时间分布

2.3.1无CVC组血流感染病原菌时间分布：无CVC 组12例血流感染患者分离出病原菌株16株，第1周检出4株，3株为革兰阴性杆菌、1株为革兰阳性球菌；第2周检出病原菌株5株，4株革兰阴性杆菌，1株革兰阳性球菌；2周后检出病原菌株7株，其中2株革兰阴性杆菌，5株革兰阳性球菌。在无CVC组血流感染患者中未检出真菌。见表2。

2.3.2CVC组血流感染病原菌时间分布：CVC组96例血流感染患者共分离病原菌株141株，第1周检出58株（革兰阴性杆菌31株、革兰阳性球菌24株、真菌3株）；第2周检出病原菌株46株（革兰阴性杆菌23株、革兰阳性球菌12株、真菌11株）；2周后共检出病原菌株37株（革兰阴性杆菌26株、革兰阳性球菌8株、真菌3株）。见表3。

3　讨论

ICU患者病情危重复杂，自身免疫力低下，侵入性操作较多，非常容易发生感染，血流感染虽然发生率不高但后果严重［1］，而在低收入国家这种感染率更高［2］，本研究结果显示患者总体的血流感染发生率为8.12%，CVC组患者发生血流感染率较高（9.89%），而无CVC组患者发生血流感染率较低（3.34%），提示中心静脉导管的留置对于血流感染有很大影响，在不必要的情况下不要留置中心静脉导管，这与指南及已往研究一致［3，4］。从感染的细菌谱上看，革兰阴性杆菌所占比例最大，超过1/2，接近国内某些报道［5，6］。非发酵菌构成比为30.6%，与国内报道［7］的总体感染中的比例相似。提示大多数情况下若出现血流感染应该首先考虑行抗革兰阴性杆菌治疗。有文献［5，8］报道，血流感染革兰阳性球菌占30%～40%，本实验革兰阳性球菌检出率也较高，约占1/3，因此在行抗生素治疗时不能忽略。真菌血症的出现率较低，在发生血流感染患者中仅占1/10，低于以往研究报道［9］。感染前5位细菌分别为葡萄球菌（16.6%）、鲍曼不动杆菌（15.9%）、肠球菌（14.6%）、铜绿假单胞菌（10.2%）和克雷伯菌（10.2%），与国外文献［10，11］统计的不同，与国内不同医院、科室调查亦有出入［12～15］，这可能与不同医院、重症监护病房的病原菌流行病学及抗生素应用的差异有关。对于抗生素应用时间，经验上有7～10 d、10～14 d或者稍长［16］。本实验从细菌的分布时间上看，革兰阴性杆菌构成比在ICU留置CVC患者中第1周、第2周及2周以后分别为53.4%、50%和70.3%，一直处于优势地位，提示在患者存在感染征象但尚未得到细菌培养结果前抗革兰阴性杆菌治疗应该始终排在第1位，除了常规用药外，针对多重耐药革兰阴性杆菌还可加用其他药物（多黏菌素等）［17］；而第1周、第2周及2周以后革兰阳性球菌的分布分别为41.4%、26.1%和21.6%，考虑到目前的广谱抗菌药物对于敏感的阳性球菌同样具有良好的抗菌活性，所以革兰阳性球菌的检出率整体上呈现递减的趋势，而2周后革兰阳性球菌所占比例与第2周相近，也许存在部分革兰阳性球菌出现耐药的可能性，提示患者入ICU前2周若存在感染征象但尚未得到细菌培养结果前还是需要行抗球菌治疗的；真菌血症构成比则在第2周较高，约占1/4，提示第2周还要加强针对真菌血症的相关预防及治疗，其中近平滑念珠菌比例非常高（约65%），与其他国家的文献［18］报道不同，可能与中心静脉导管的留置有关，所以对于这样的患者可以先去除中心静脉导管，然后行抗真菌治疗［19］。本研究无CVC组患者中未出现真菌血症，与国内研究［20］有所不同，这样的患者若出现血流感染可暂不考虑应用抗真菌药物。

表1　血流感染细菌构成Tab.1　Constituent ratio o f pathogen in blood stream infection

表2　无CVC组血流感染病原菌时间分布Tab.2　Pathogen′s time distribution o f blood stream infection in non-CVC group

表3 CVC组血流感染病原菌时间分布Tab.3　Pathogen′s time distribution of b lood stream infection in CVC group

综上所述，ICU血流感染以革兰阴性杆菌为主，但是对于无CVC患者，入住ICU超过2周后的血流感染要注意革兰阳性球菌的可能性；而对于留置CVC患者，要注意入住ICU第2周真菌血症的可能性较高。本实验对血流感染的细菌谱及细菌的时间分布做了粗略分析，但因病例数较少，尤其是无CVC患者的阳性培养结果较少，故未做耐药性分析，另外研究对象仅针对入住ICU的危重患者，因此各种医源性混杂因素较多，有学科及病种的局限性。今后需要增加病原菌的样本量，对留置CVC及非CVC患者的病原菌做大样本的耐药性分析，以便为ICU血流感染患者抗感染用药选择做出有益的尝试。

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（编辑武玉欣）

AnalysisofBlood Stream Infectionsin IntensiveCareUnit

WANGHai-yuan，HONGTao，WUXing-mao，ZANGBin
（DepartmentofCriticalCareMedicine，Shengjing Hospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveToanalyzeblood stream infections（BSI）in ICU patients，toexplore thebacterialspectrum characteristicsand timedistribution，soas toprovideareference for theclinicaluseofantibiotics.Methods A retrospectiveanalysiswascarried out.A totalof1330patientsadmitted in ourhospital intensive careunit（ICU）from January2012 toMarch 2013（15months）wereselected for thestudy，theoccurrence rateofblood stream infections，thebacteriaspectrum ofitand thebacteriaspectrum distribution indifferentperiod oftime（admitted in ICU forthe firstweek，second week and later）were analyzed.The subjects were divided into 2 groups（CVC cases and non-CVC cases）depended on CVC indwelling or not. ResultsThere were 971 cases with central venous catheter（CVC），the occurrence of bloodstream infection were 96 cases，the infection rate was 9.89%，including 359 non-CVC cases and 12 blood stream infection cases.The infection rate was 3.34%，and the total blood infection rate was 8.12%.A totalof157strainsofpathogenwere isolated，amongwhich 16 strainswereisolated from non-CVC cases.Infection ofgram-negativebacilli，gram-positive cocci and fungi were 56.7%，32.5%and 10.8%，respectively.Staphylococcus（16.6%），Bauman acinetobacter（15.9%），Enterococcus（14.6%），Pseudomonasaeruginosa（10.2%）and Klebsiella（10.2%）were themostcommonbacteria.Forthedistributionof time，innon-CVC cases gram-negative bacilli were more than other bacilli in the first and second week（3 vs 1，4 vs 1）in ICU，more gram-positive cocci（5 vs 2）were isolated after two weeks，no fungi were detected；in CVC cases，gram negative bacilli were in a dominant position all the time（the number of gram negativebacilli，gram positivebacteriaand fungiwere31 cases，24 casesand 3 cases in the firstweek respectively，23 cases，12 cases，11 casesin thesecondweek，26 cases，8casesand 3 casesafter thesecondweek），theproportionofeach speciesin the firstweekwere53.4%，41.4%and 5.2%，respectively，50%，26.1%and 23.9%in the second week，70.3%，21.6%and 8.1%after the second week.The highest fungemia was found in thesecondweek.ConclusionFor the1st2weeks in ICU，themostcommon bacilliwasgram negativebacilliwith BSI.After2weeksadmitted in the ICU，it was mainly gram negative bacilli in CVC cases，and mainly gram positive cocci in non-CVC cases.In the 2nd week，fungemia had the-highestprobability in CVC cases，and itappeared low possibility in non-CVCcases.Non-CVCcaseshavea lower riskofblood stream infection.

intensive care unit；blood stream infection；bacteria

R446.5

A

0258-4646（2016）04-0356-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.04.017

汪海源（1978-），男，主治医师，硕士.

臧彬，E-mail：zangb@sj-hospital.org

2015-07-15

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