右美托咪定复合舒芬太尼用于妇科腹腔镜手术患者术后镇痛的效果观察

张焕焕，李阳，滕秀飞，杨延超，万玉骁，万静洁，朱俊超

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

·论著·

右美托咪定复合舒芬太尼用于妇科腹腔镜手术患者术后镇痛的效果观察

张焕焕，李阳，滕秀飞，杨延超，万玉骁，万静洁，朱俊超

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

目的观察右美托咪定复合舒芬太尼用于妇科腹腔镜手术患者术后静脉自控镇痛的临床效果。方法选择拟全麻下择期行妇科腹腔镜手术患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为舒芬太尼（S）组和右美托咪定复合舒芬太尼（DS）组，每组30例。S组给予舒芬太尼2 μg·kg-1和盐酸雷莫司琼0.3 mg，DS组给予舒芬太尼2 μg·kg-1、右美托咪定200 μg和盐酸雷莫司琼0.3 mg，以上2组药物均溶于生理盐水100 mL，负荷剂量4 mL，背景输注2 mL·h-1，自控剂量0.5 mL·h-1，锁定时间15 min。记录术后2、4、6、12和24 h视觉模拟评分法（VAS）评分，拉姆齐镇静规模（RSS）评分，舒芬太尼累计消耗量，术后24 h内患者恶心、呕吐和寒战的发生情况及患者对术后镇痛效果的满意度。结果术后6 h内，DS组VAS评分明显低于S组（P＜0.05）；术后2 h内，DS组RSS评分明显优于S组（P＜0.05）；术后6 h内DS组舒芬太尼累计消耗量明显低于S组（P＜0.05）；S组术后恶心、呕吐、寒战等不良反应的发生率明显高于DS组（P＜0.05）。结论与单纯应用舒芬太尼相比，右美托咪定复合舒芬太尼用于术后镇痛效果更好，可减少舒芬太尼用量及相关的不良反应，提高患者术后镇痛的舒适度和满意度。

右美托咪定；舒芬太尼；术后镇痛；腹腔镜手术

右美托咪定是一种新型、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，它与α2-肾上腺受体（adrenergic receptor，AR）特异性结合的能力是与α1-AR结合的1 600倍［1］，具有抗焦虑、镇静、镇痛和阻滞交感神经的作用［2］，在减轻应激反应的同时，无抑制呼吸作用［3］。右美托咪啶不良反应少而轻，效果显著，作为麻醉辅助用药广泛应用于重症监护室患者的镇静。然而，关于右美托咪定用于术后静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的研究目前国内外少见报道。本研究拟探讨右美托咪定复合舒芬太尼用于PCIA对舒芬太尼的累计消耗量和不良反应的影响，旨在为筛选出一种较好的PCIA镇痛泵的临床用药提供参考，以提高术后PCIA治疗时患者的舒适度和满意度。

1　材料与方法

1.1一般资料

经医院伦理委员会批准，选择拟于我院全麻下择期行妇科腹腔镜手术患者60例，患者均知情同意。随机分为舒芬太尼（S）组和右美托咪定复合舒芬太尼（DS）组，每组30例。

入选标准：美国麻醉学家学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～50岁，体重指数18～24 kg/m2。排除标准：认知功能障碍，神经精神疾病史，心肺和肝肾功能异常，高血压，电解质紊乱，神经肌肉系统疾病，α2-肾上腺素能受体激动剂过敏史，长期使用镇静及镇痛药物史，心脏传导阻滞超过一度的患者。

1.2方法

1.2.1术前处理：术前常规禁饮、禁食，入手术室后常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度，开放静脉通路。

1.2.2麻醉方法：2组均静脉注射舒芬太尼0.2 μg·kg-1、顺苯磺阿曲库铵0.2 mg·kg-1和依托咪酯0.2 mg·kg-1诱导，插入ID为7.0的气管导管后，机械通气，潮气量8～10 mL·kg-1，呼吸频率12～14次/min，呼气末二氧化碳分压（end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2）维持在35～40 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。术中以七氟醚、瑞芬太尼及顺苯磺阿曲库铵维持麻醉，并根据血压和心率（heart rate，HR）调整七氟醚、瑞芬太尼用量，以调整麻醉深度维持血流动力学的稳定。术中血压过低（收缩压降低超过基础血压的20%）时给予麻黄碱注射液6 mg，心动过缓（HR＜50次/min）时给予硫酸阿托品注射液0.3 mg。手术结束前30 min连接静脉镇痛泵，待患者完全清醒、恢复自主呼吸时，拔除气管导管，送入麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit，PACU），待患者完全清醒且麻醉后恢复评分法（Aldrete评分法）评分≥9分时送返病房。

1.2.3镇痛方法：S组给予舒芬太尼2 μg·kg-1和盐酸雷莫司琼0.3 mg；DS组给予舒芬太尼2.0 μg·kg-1、右美托咪定200 μg和盐酸雷莫司琼0.3 mg。以上2组药物均用生理盐水稀释至100 mL。然后注入PCIA泵，PCIA负荷剂量4 mL，背景剂量2 mL·h-1，自控剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min。

1.2.4监测指标：记录手术时间，术后2、4、6、12、24 h视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评分、拉姆齐镇静评分法（Ramsay sedation scale，RSS）评分，术后24 h舒芬太尼累计消耗量，按压镇痛泵的次数，恶心、呕吐、寒战等不良反应的发生情况。为了安全起见，在使用镇痛泵期间均常规进行心电监护，记录术后2、4、6、12、24 h的血压、HR和脉搏血氧饱和度，血压过低（收缩压降低超过基础血压的20%）时给予麻黄碱6.0 mg/次，心动过缓（HR＜50 次/min）时给予阿托品0.3 mg/次。术后VAS评分超过5分时，如果患者要求使用除按压镇痛泵外的额外镇痛药，则给予50 mg曲马多静脉推注。如果给予曲马多仍不能控制，则肌注哌替啶25 mg。如果患者术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）评分达到Ⅲ～Ⅳ级，则给予雷莫司琼0.3 mg静脉推注。

VSA镇痛评分评价标准：0分，无痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7分以上，重度疼痛。RSS镇静评分评价标准：1分，烦躁、不安静；2分，合作、平静；3分，患者能听从指令、完成动作；4分，嗜睡、对强刺激应对较灵敏；5分，嗜睡、对强刺激应对不灵敏；6分，深睡状态，所有反应均不存在。1～2分为优，3～4分为良，5～6分为差。PONV评分标准采用Apfel评分标准：Ⅰ级，无恶心、呕吐；Ⅱ级，轻微恶心，腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级，呕吐明显，但无胃内容物吐出；Ⅳ级，严重呕吐，有胃液等内容物呕出，且非药物难以控制。

1.3统计学分析

2　结果

2.1一般资料

2组患者的一般资料具有可比性，无统计学差异，见表1。

表1 患者一般资料（n=30）Tab.1　General data of the patients（n=30）

2.2VAS评分和RSS评分

术后6 h内，DS组VAS评分明显低于S组（P＜0.05）；术后6～24 h，2组VAS评分无统计学差异（P＞0.05），见表2。术后2 h内，DS组RSS评分优于S组（P＜0.05），术后2～24 h，2组VAS评分无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 2组患者的VAS评分及RSS评分Tab.2　VAS score and RSS score of the 2 g roups

2.3舒芬太尼的累计用量

术后6 h内，DS组舒芬太尼累计用量明显低于S组［DS组：（15.94±1.07）μg，S组：（17.63±1.16）μg，P＜0.05］；术后6～24 h，2组舒芬太尼累计用量无明显差异［DS组：（22.93±1.58）μg，S组：（23.71±1.46）μg，P＞0.05］。

2.4按压镇痛泵的次数

术后6 h内，DS组按压镇痛泵的次数明显少于S组（DS组：2.47±0.507，S组：4.43±0.504，P＜0.05），术后6～24 h，2组按压镇痛泵的次数无明显差异（7～12 h DS组：2.07±0.254，S组：2.10±0.305；12～24 h，2组均为0，P＞0.05）。

2.5不良反应的发生情况

术后24 h内，2组患者均未出现皮肤瘙痒与呼吸抑制。S组与DS组相比，恶心、呕吐及寒战的发生例数有统计学差异（P＜0.05），见表3。

表3　不良反应发生情况［n（%）］Tab.3　Adverse even ts［n（%）］

3　讨论

随着人们对舒适医疗要求的不断提高，术后镇痛逐渐成为广大医师和患者关注的焦点。良好的术后镇痛能减轻患者的术后应激反应，促使其早日离床活动，减少尿潴留的发生，增加胃肠蠕动，促进患者早日排气。腹腔镜术后的疼痛程度虽不及开腹手术，但仍属中度疼痛，有的甚至难以忍受，给患者带来精神伤害，延迟术后恢复。

阿片类药物是治疗术后疼痛最常用、最有效的药物。其中，舒芬太尼是一种选择性μ受体激动剂，是芬太尼N-4位取代的衍生物，镇痛效价约为芬太尼的5～10倍，是目前临床应用的最强的麻醉性镇痛药。舒芬太尼的安全范围大，镇痛活性强，作用持续时间长，反复给药发生蓄积的可能性小［4］，因此被广泛地应用于术后镇痛。但舒芬太尼可以出现阿片类药物共有的不良反应，主要包括恶心、呕吐、便秘、组胺释放、尿潴留和呼吸抑制。阿片类药物的不良反应使其用药量受到限制，用药量不足无法获得良好的镇痛效果，而用药量过大则可能会出现过度镇静、呼吸抑制等不良反应。

右美托咪定是一种新型、高选择性α2-AR激动剂，通过激动蓝斑内受体发挥镇静作用［5］，激动脊髓内受体发挥镇痛作用，还具有抗焦虑和抑制交感神经的作用［6］，而且在减轻应激反应的同时无抑制呼吸作用［7］。本研究中，术后6 h内右美托咪定组VAS评分及舒芬太尼的用量明显低于舒芬太尼组，且术后24 h内右美托咪定组RSS评分明显高于舒芬太尼组，因此，右美托咪定联合舒芬太尼用于术后镇痛可获得良好的协同镇痛效果［8，9］。右美托咪定组与舒芬太尼组相比，RSS评分仅在2 h内有统计学差异，分析其原因可能是给予负荷量时，右美托咪定与舒芬太尼产生了协同效应。本研究结果显示，右美托咪定组PONV及寒战的发生率明显低于舒芬太尼组，表明右美托咪定可以减少单纯应用舒芬太尼引起的恶心、呕吐及呼吸抑制等不良反应，与Massad等［10］的研究结果一致。

右美托咪定能兴奋中枢交感神经α2-AR，降低交感神经张力，增加迷走神经兴奋性，抑制去甲肾上腺素的释放，减轻应激反应，从而引起血压和HR下降［11］。右美托咪定的推荐使用剂量为0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，静脉输注可产生剂量依赖性镇痛作用。本研究使用的静脉输注泵以右美托咪定4 μg·h-1的速度进行输注，且右美托咪定的最大剂量为8 μg·h-1，在镇痛泵使用期间所有患者均未出现血压过低及心动过缓，表明本研究中右美托咪定的使用剂量是安全的。本研究中，患者的VAS评分均未达到或超过5分，且需要额外镇痛药的患者例数为0，说明本研究中不存在镇痛不足的问题。

本研究只观察了术后24 h内患者的疼痛、镇静和不良反应等的发生情况，并未完整追踪整个围术期患者的情况；另外，本研究的分组较少，无法对右美托咪定的剂量进行梯度比较，未得出右美托咪定联合舒芬太尼用于术后镇痛的最佳剂量，因此，具有一定的局限性，

综上所述，右美托咪定复合舒芬太尼用于术后镇痛，具有良好的镇静、镇痛效果，不良反应少，提高了患者的舒适度和满意度，因此，该方法在临床上值得推广，但右美托咪定联合舒芬太尼用于术后镇痛的最佳剂量有待进一步研究。

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（编辑王又冬）

EffectsofDexmedetom idineCombinedwith Sufentanil in the TreatmentofPostoperativeAnalgesia after Laparoscopic Surgery

ZHANGHuan-huan，LIYang，TENGXiu-fei，YANGYan-chao，WANYu-xiao，WAN Jing-jie，ZHU Jun-chao
（DepartmentofAnesthesiology，ShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveToobserve the clinicalefficacyofdexmedetomidine combinedwith sufentanil in the treatmentofself-control intravenousanalgesiaafter laparoscopic surgery.M ethods Sixtypatients，whounderwent laparoscopicsugeryandgeneralanaesthesia，American SocietyofAnesthesiologistsⅠtoⅡ，were random ly divided into dexmedetomidine（DS）group and sufentanil（S）group，with thirty cases in each group.Group S received sufentanil2μg·kg-1and ramosetronhydrochloride0.3mg；group DSreceived sufentanil2μg·kg-1，dexmedetomidine200μgand ramosetronhydrochloride0.3mg.Drugsofbothgroupsweredissolved in saline100mL，witha loadingdoseof4mL，background infusionof2mL·h-1，controlled dose of 0.5 mL·h-1，and the lockout time was 15 min.Visual analog scale（VAS）score，Ramsay sedation scale（RSS）score，sufentanil cumulative consumption after surgery at 2 h，4 h，6 h，12 h，24 h were recorded，as well as the adverse reactions such as nausea，the occurrence of vomiting and chills within 24 h after surgery，and the satisfaction of patients with postoperative analgesia.ResultsSix hours post operation，VAS score of group DS was significantly lower than the group S（P＜0.05）；2 hours post operation，RSS score of group DS was significantly higher than the group S（P＜0.05）；the cumulative consumption within 6 hours after sufentanil was significantly lower in group DS than group S（P＜0.05）. The incidence of nausea，vomiting，chills and other adverse reactions were significantly higher in group S than group DS（P＜0.05）.Conclusion Compared with the simple application of sufentanil，dexmedetomidine combined with sufentanil for postoperative analgesia achieve better analgesic effect，reducing the amount of sufentanil，while reducing the associated sufentanil adverse reactions，improve patient com fort and satisfaction of postoperativeanalgesia.

dexmedetomidine；sufentanil；postoperative analgesia；laparoscopic sugery

R614.2

A

0258-4646（2016）04-0333-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.04.011

辽宁省自然科学基金（20102282）

张焕焕（1987-），女，硕士研究生.

朱俊超，E-mail：zhujunchao1@hotmail.com

2015-06-30

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