我国社会管理式健康服务的研究

杨鑫　李丽洁　邓砚

[摘要]社会管理式的健康服务是完善我国的新医改、应对人口老龄化、带动相关领域经济的发展以及促进医学科学发展不可或缺的内容。我国健康服务模式尚未形成，面临着巨大的机遇与挑战，所以当前迫切需要探寻建立完善中国特色的健康服务的模式，改善我国健康问题，提升我国健康服务在国际竞争中的优势。

[关键词]社会管理式；健康服务；健康服务模式

[中图分类号]R05 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-209-04

健康权是人最重要的一项权利，是人类最大的福利，也是开展一切社会活动的基础。随着社会的发展，健康内涵与外延的扩展，以及人口结构的变化，处于不同年龄阶段的人对健康服务有着不同的需求。社会管理式的健康服务不仅能够大大提高卫生保健服务的公平性和效率，而且能够有效改善人们健康状况，提高人们生存质量，而目前我国的现实是，未形成完善健康服务体系，现有的健康服务结构短缺，健康服务的大力发展迫在眉睫。

1.社会管理式健康服务的内涵

健康服务是为人类社会健康而出现的服务，以预防疾病、促进健康为核心的综合服务。美国第一大产业——健康照护业中健康服务产业载体范围界定，健康服务应当涵盖医疗机构、养老院、居家照护、远距医疗照护与健康保险等。

由于我国本土化的健康服务起步较晚，尚未形成确定的定义以及产业载体的划分。根据健康服务的核心以及当前我国社会的需求，健康服务应当包括健康管理、保健康复、养老居家照护等预防疾病、促进健康的综合服务活动。

社会管理式健康服务的定义为：把健康服务所需要的资金与健康服务的提供相结合的一种运行系统，这种系统的服务对象是加入社会管理式健康服务保障体系的成员。医疗对象通过与政府审议的保健服务提供者达成协议，根据对健康服务不同层次的需求提供一系列的健康服务，其核心就是通过购买社会健康服务来控制社会成员对健康服务支付费用以及品质。

社会管理式医疗的实质就是政府审议监管，社会保障体系、商业保险公司、个人三方联合出资购买，社会组织提供健康服务，多方共同参与健康服务的管理，从而实现健康服务成本——效益最佳化。第一，由政府组织审议监管。政府组织采用招标等其他手段，公开选取符合资质的社会组织，政府通过审核机制以及健康服务质量监控程序，参与到健康服务之中，提高健康服务质量以及资源利用率。目前我国卫生投入不足对我情况下，单纯将现有医疗服务的职能部分剥离重新组建健康服务网络，既增加社会运行成本亦不能满足社会需求，要实现公众都享有卫生保健的目的，除了政府给予满足物质需求以外，还需要整个社会以及各个部门的参与，发挥社会健康资源的整合力量。政府组织购买社会组织健康服务，既为社会组织提供的健康服务提供了宏观性的引导，也为健康服务开展奠定了基础。第二，社会保障体系出资。社会保障体系通过分析不同年龄阶段、性别、地区综合多种因素，加入不确定的风险权数，结合社会成员的个人需求以及其所缴纳的社会保障资金，为其购买相应的健康服务。社会管理式保健服务改变了社会保障体系与社会成员原有的基本关系，社会保障体系不再只是单纯的按照医疗服务费用支付保障金，而是直接参与、间接管理健康服务的供给。基于成本——收益最佳化原则，社会保障体系管控健康服务的成本与收益以及健康服务的品质，以社会成员需求为导向购买健康服务，选择购买相应的服务，减少对不必要健康服务的购买。社会成员不仅仅的健康服务的享受者，更重要的是参与者。第三，社会组织提供健康服务。社会倡导的卫生和福利体系的改革，强调从卫生保健的政策转向健康的公共政策；从单纯的卫生机构服务转向整体的服务提供；从以提供者为导向的保健转向以服务对象以及社会为中心的保健。社会组织提供健康服务引入了激励与竞争机制，引导社会成员参与合理选择消费健康服务，鼓励健康服务提供者控制成本。通过健康服务的提供，提高社会成员的健康状况，防范和降低疾病的风险，提高病后劳动力康复率，从而降低社会成本。

2.我国社会管理式健康服务发展的必要性

受中国儒家文化的影响，家庭在健康服务活动中占据了重要地位。自1949年建国以来，我国经历过三次超常规模的人口出生高峰。我国第一次人口出生高峰期出生的人口，将在2015年以后逐渐进入老年，传统的家庭健康服务无法应对即将新纳入的数千万的老龄人的，传统的家庭式的健康服务可及性下降，健康服务发展需要其他形式发展予以补充。

2.1政治学上的必要性

党和国家已经将提高人民健康水平作为社会主义建设的重要目标和内容，并上升为政治制度顶层设计的主要内容之一。健康服务在国家政治最高层面和行动纲领确定情况下，重要是要将抽象的概念转化为具体的服务内容，健康服务具体活动的开展对实现我国健康发展战略尤为重要。现代流行病学150年的经验证明：“医疗保健和卫生服务是政治哲学的体现”。人民民主参与政治，政治为民众服务的理念在提升人民健康水平呈现。社会管理式健康服务既提高了健康水平，保障了政治为民众服务的事实，又让人们自由的参与到健康服务之中，合理表达自己诉求，体现了人民民主参与政治的理念。

2.2社会学上的必要性

社会管理式健康服务是关系到整个社会公平公正和机会平等的问题。健康服务不只是为某一利益群体开展的，而是为所有年龄人群的社会。所有年龄人群的社会是指使不同年代的人们相互投资，并在平等互利的原则基础上分享投资结果。不同年龄阶段的人共同投资健康服务，增加了健康服务的可及性以及延续性；不同年龄阶段的人享有最基础性的健康服务，保障了健康服务的公平性以及互惠互利，健康服务收益者是整个社会。家庭是社会的细胞，一个家庭中囊括了社会不同年龄阶段的人，对健康服务总是有着或多或少的需求，由于现代社会的家庭结构的简单化，一对年轻夫妇要为家庭中至少四位老人和一个孩子提供传统家庭式的健康服务，显然是力不从心，长期的家庭内部需求无法得到满足，将带来新的家庭矛盾和社会问题。社会管理式的健康服务有助于家庭结构和成员关系的长期的稳定，推动社会的发展。社会管理式健康服务的发展能够弥补由于健康问题带来的社会不公平现象、家庭结构的变革、过快城市化带来的老龄群体社会问题的负面影响。

2.3经济学上的必要性

实践表明，正常的经济活动是在人的健康状态下进行的。健康服务活动的开展可以为不同健康需求的人提供健康服务，保障他们顺利参与经济活动。健康是人类可持续发展的核心所在，是人力资本可持续存在的外在保障。无论是发达国家的现代化建设经验，还是在我国现代化建设过程中，健康的核心推动力都已经广泛的体现出来，开展健康服务活动以提高国民健康水平为目的，一方面创造了社会财富，为经济增长做出的直接贡献，另一方面，通过保障公共卫生安全，预防和减少疾病的发生，减少社会资本损耗，同时也保障了社会人力资本的质量水平。改善健康对经济发展的促进作用已经影响传统经济核算范式，“全面收入”（full income）理论被提出，将健康改善带来的福利价值也纳入经济核算之中，以全面反映健康的实际影响。“失能调整生命年”的理论研究和实证测算证明，健康水平的提高可为社会带来的的经济效益的巨大。社会管理式健康服务作为一种商品进入流通领域，总会有交换关系的存在，必定会影响社会经济发展。同时健康服务的存在不同年龄阶段的潜在市场，健康服务符合经济学发展规律的情况下，将带来健康服务市场的迅猛发展，达到供需平衡的经济稳定点。此外，社会管理式健康服务模式自身运行与管理，自然无法脱离经济活动，并且与社会各子系统之间发生联系，带动相关领域的经济活动的开展。

2.4医学上的必要性

社会的进步，致病因素的复杂化，使得疾病谱发生了演变，威胁人类健康的不再是细菌、病毒等理化因素，更多是与生态——社会环境、生活方式等相关的疾病，如恶性肿瘤、心脑血管疾病和其他非传染性疾病。即使采取高、精、尖的医学技术进行诊疗，但是效果有限，存在留下无法预期的“残疾”和影响患者愈后正常的ADL（activities of daily living）与IADL（Instrumental Activities of Daily Living）能力的风险。如今，基于对疾病的认识的深刻变化，心理疾病与亚健康状态越来越受到关注，人们对健康服务领域的需求日益增长，一方面是自身的健康服务，要求其具有个性化、高效率、高水平、高技术内容的特点，另一方面是对健康服务中呈现的人文关怀的需求。现代医学服务实现三个转变和两个创新即由以疾病为中心向以人为中心转变，由医院（诊所）的单一的疾病就诊服务向疾病防治和医院外跟踪服务转变。实现医学服务理念与学科的创新，丰富发展现代医学创新体系与服务范围。现代医学发展及其服务的领域的三个转变与两个创新都需要健康服务做支柱。

3.我国社会管理式健康服务模式的构建

社会管理式健康服务是一种满足不同年龄阶段、不同层次需求与社会保障体系和政府组织相结合的系统。健康服务组织、社会保障体系与政府组织在共享收益、共担风险的机制下，通过健康服务的多维度运作模式，共同参与社会管理式的健康服务中。社会管理式健康服务按照服务类型分为四类：基础性健康服务、网络型一般健康服务、伙伴型中层健康服务、契约性高端健康服务。

3.1基础性健康服务

基础性健康服务是以年龄、性别、地域等多种因素为权数，评估测定的一定阶层所应享有保障最基本健康的服务，以疾病预防和愈后康复为主。基础性健康服务是社会管理式健康服务的公平性以及可及性的体现，面对是所有年龄人群的社会。基础性健康服务是由社会保障体系根据每一个参保人的实际情况以及特殊性的病理需求，适当的为其购买一定份额的健康服务供其使用。对于基础性健康服务项目参保人受到限制或者是在一定范围内有确定项的选择，所享受到的健康服务全部费用由社会保障体系支付，提供健康服务的组织是经由政府组织审议选取并进行监管。对于有特殊健康服务需求的群体，可以向健康服务组织提出申请，若属于基础性健康服务范围内，可以予以置换享受；超出范围的，参保人员可根据自己的实际情况进行购买。

居民过高的医疗个人费用使得“看病难，看病贵”成为突出问题，也在一定程度上使得健康产业的发展受到抑制。社会保障体系购买基础性健康服务一是增强了人们对疾病的预防意识，一定程度上减少了医疗卫生个人费用的负担，缓解“看病难，看病贵”的社会问题；二是带动了非基础性健康服务发展，促进了人们对健康服务的需求；三是减少人力资本质量的下降风险，当前对人病后ADL和IADL影响较大的疾病趋向低龄化，且愈后人们恢复劳动能力和生活自理能力的空间较大，但是由于无法享有适当健康服务，致使一些人劳动或者生活自理能力丧失或者降低。

3.2网络型一般健康服务

一般健康服务是以社区诊所、全科医生、民办医院为基础发展而来的，以疾病的预防、健康管理服务和生活指导为主。一般健康服务的内容主要有定期健康检测与评估、疾病预防、慢性病管理，健康文化传播教育、健康生活方式指导、健康产品使用等。一般健康服务增加人们对自身健康的关注度，达到改善效果和目的，有最初的被动性预防疾病，到主动防御手段，再到科学的跟踪，继而发展到干预以及个性化的保障，从而建立了一个改善健康的平台。

网络型健康服务是指基于信任和互惠的关系上建立的健康服务，政府组织只是在一定标准下监管，不会过多的干预双方的交换行为，参与者是多个社会组织与多个参保人建立的服务模式，同一个社会组织可以为不同的参保人提供健康服务，同一个参保人可以在不同的社会组织享有健康服务，社会保障体系按照享受健康服务的内容，参照一定参保系数，与健康服务供给组织直接进行费用结算，其余费用由参保人提前预付。这种模式下，参保人员可以根据自己的偏好自由的选择健康服务的内容以及组织机构。

3.3伙伴型中层健康服务

中层健康服务是通过运用创新集群系统开展的健康服务。运用信息和医疗技术，在健康保健、医疗的科学基础上，建立的一套完善、周密和个性化的服务程序，对个体或者群体的健康进行监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康风险因素进行干预的全面过程。中层健康服务是通过更为主动的健康服务，降低被动维护健康的医疗支付，减少大病或者慢性疾病带来的损害。中层健康服务费用由社会保障体系、商业保险公司和参保个人，其中两方或者三方共同承担，社会保障体系补偿费用固定，其余的费用由参保个人与所在参保的公司根据合同约定支付，无保险公司的则由个人全额支付。中层健康服务与参保个人和商业保险有着密切支付联系，所以为了避免大额度的支付风险，个人或者商业保险公司会预先购买充足的健康服务，带动健康服务内在的经济性。

伙伴型健康服务侧重于健康服务组织内部对健康服务知识的共同创造、传播、开发以及利用，同时也包括个人或者其他组织对健康服务的共同决策和执行。健康服务组织内部以政府组织推动健康服务战略地位为支撑和相关领域研究机构为基础，培育出健康服务专业型人才，推动健康服务产业领域的发展，做好官产学研的有机结合。健康服务组织与政府组织、社会保障体系、商业保险组织和参保个人共同参与到健康服务的决策与执行过程中，提高健康服务之中民众参与度。

3.4契约型高端健康服务

高端健康服务的主要对象是具有很强的经济支付能力以及对健康服务有着强烈个性化需求的人，对健康服务的强烈个性化需求主要体现在数量上的少，以及内容层面的“定制”。提供高端健康服务的组织拥有高科技与尖端健康装备、最新的健康维护与支持技术、高级健康管理人才、独立优良的健康服务场所等设施。高端健康服务的提供一般是与个人或者商业保险公司签订会员制式的合同，仅服务于专门群体，为了保障服务的质量，极少对未经审核的群体开放。高端健康服务的目的是为了通过带动健康服务的发展，弥补较低层面健康服务中的非经济性而建立的，所以具有一定的营利性。契约型健康服务是个人与商业保险公司通过正式的、专门的具有法律效力的协议而达成的关于健康服务合同。由于高端健康服务的需要层次不符合社会保障体系支付的原则，所以高端健康服务支付主要是个人全额支付或者通过契约形式与相应的商业保险公司共同支付。