晚期恶性肿瘤患者厌食—恶病质综合征筛查和药学干预

张磊　潘亚娟　赵宁民　秦玉花

[摘要]目的 探讨晚期恶性肿瘤厌食一恶病质综合征的筛查和干预策略，为其个体化治疗提供科学依据。方法 将210例入选患者随机分为对照组和试验组，采用主观全面营养评估法（PG-SGA）和Edmonton症状评估表（ESAS）筛查出具有厌食一恶病质综合征患者，对照组行常规治疗，试验组则行药学干预。2周后再次对两组患者进行厌食恶病质评估，分析药学干预的效果。结果 与药学干预前相比，干预后试验组厌食恶病质状态明显改善，两者差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对晚期恶性肿瘤患者进行厌食一恶病质综合征评估，并针对性的给予药学干预可显著改善患者的营养状况，提高患者的生存质量，应该成为肿瘤综合治疗的一个重要组成部分。

[关键词]晚期恶性肿瘤；厌食-恶病质综合征；主观全面营养评估法；Edmonton症状评估表；药学干预

[中图分类号]R730.5 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）06-15-04

厌食一恶病质综合征（CACS）一种由于厌食使骨骼肌持续性减少导致的传统营养干预不可完全逆转的进展性功能丧失的多因素综合征。晚期恶性肿瘤患者CACS发生率高，其引起的食欲减退和体重减轻都可影响重要的临床结局，如缩短生存期、增加治疗副反应、降低生活质量等，我国临床对CACS的筛查和干预严重落后，成为制约我国医疗服务的短板，因此，针对恶性肿瘤化疗患者进行CACS筛查和干预的研究具有重要意义。本研究以我院210例晚期恶性肿瘤患者为研究对象，对其实施CACS筛查和药学干预，效果显著，为晚期肿瘤患者的综合治疗提供了新的途径，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择我院2015年1～6月新收治晚期恶性肿瘤住院患者210例为研究对象，其中男104例，女106例，年龄18～83岁，平均60.0岁，原发肿瘤部位分布：胃癌25例，结直肠癌23例，肺癌36例，乳腺癌35例，淋巴瘤9例，肝癌3例，食管癌15例。

入选标准：病理诊断明确、入院次日8时前未进行急诊手术、既往接受过4次以上化疗、病情稳定、神志清楚、知情同意并愿意接受筛查的成年晚期恶性肿瘤住院患者。

排除标准：住院不满1d、急诊手术、病情危重及拒绝调查者。

1.2方法

1.2.1CACS筛查方法 筛查前建立CACS干预小组，成员由临床药师、医生和护理人员组成，均需经过CACS相关知识培训。经研究对象同意后，在其入院48h内，由小组成员参考Edmonton症状评估表（ESAS）评估患者厌食相关性症状的严重程度，采用主观全面营养评估法（PG-SGA）评估患者营养状况，以同时满足具有轻中度营养风险、厌食相关症状在3分以上这两个条件筛查出CACS风险患者。

ESAS包含食欲差、疼痛、疲乏、焦虑、抑郁等11项条目，每个条目评分0～10分，0分表示完全无症状，10分表示症状极度严重；症状的等级划分为：0分为无症状，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度。根据研究需要作者加入味觉异常和早饱感两项评分条目，评分标准同上。

PG-SGA主要通过病史采集和体格检查评价患者的营养状况，其中由患者作答的有四项：体重变化、饮食情况、体能活动能力以及有无影响患者进食的不良症状；由医务人员判定的有两项：有无高分解及高代谢状态、体检有无肌肉和脂肪的大量消耗状态。结果判定分为3级：A级为营养良好，B级为轻中度营养不良，c级为严重营养不良。结果为B级或c级可判定患者存在营养风险。

1.2.2干预方法 将入选患者随机分为对照组和试验组，每组各105例，对患者及家属说明CACS筛查的目的和意义，取得知情同意。筛查后，对照组实行常规治疗，试验组则实施药学干预，干预集中于患者的营养状况和引起摄入不良的症状。一方面，对筛查出具有CACS风险的患者积极进行CACS知识教育，根据患者出现的症状或代谢异常给以针对性的药物治疗；另一方面，根据患者营养和疾病状况制定个体化膳食方案，并视情况给予肠外或肠内营养支持。2周后再次对两组患者进行评估，评价干预效果。

1.3统计学处理

采用SPSS19.0统计软件包进行进行资料录入、整理及统计分析处理，计数资料采用x2检验，计量资料应用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1筛查结果

干预前对照组和试验组厌食相关症状评分达4～6分的患者分别为58例和61例，结果差异无统计学意义（x2=0.048，P>0.05），评分达7～10分的患者分别为15例和16例，结果差异无统计学意义（x2=0.032，P>0.05），评分达3分以上的患者总人数分别为73和77例，结果差异无统计学意义（x2=0.036，P>0.05），均具有可比性。见表1。

干预前对照组和试验组具有轻中度营养不良风险的患者分别为58例和60例，差异无统计学意义（x2=0.046，P>0.05），具有重度营养不良风险的患者分别为15例和16例，结果差异无统计学意义（x2=0.032，P>0.05），综上，对照组和试验组具有营养风险的患者分别为73和76例，结果差异无统计学意义（x2=0.030，P>0.05），均具有可比性，且与ESAS评估结果基本一致。见表2。

除对照组有1例疲乏为4分的患者无营养风险，且最近6个月无体重下降外，其余评估结果一致，综上，对照组和试验组共筛查出具有CACS风险的患者73例和76例。

2.2干预结果

药学干预后，试验组大部分患者PG-SGA评分明显上升，厌食相关症状负担明显减轻，CACS风险患者例数减至32例，与干预前比较差异有统计学意义（x2=9.865，P<0.05）；对照组干预前后则CACS风险患者例数分别为73和70例，差异无统计学意义（x2=0.028，P>0.05），见表1-2。

3.讨论

3.1CACS筛查

对晚期恶性肿瘤患者来说，CACS严重影响其生活质量，因此对其进行科学、合理的CACS干预非常必要。目前临床上尚无专门针对CACS的筛查方法，本研究根据ESAS表和PG-SGA表，结合两者优点共同评估患者CACS风险。ESAS表被临床广泛用于评估晚期癌症患者的身体症状，该表简洁明了，却包含患者常见的症状，且计分方法通俗易懂，易于完成。缺点是不能评估便秘、早饱感及味觉障碍等CACS相关的症状。更详细的评估需要额外的评价手段，例如PG-SGA。PG-SGA专门用于评估肿瘤患者的营养风险，使用简便，数分钟即可完成，无需抽血等有创检查，且可以同时对每一项进行计分，从而以动态及量化形式进行统计及评估。作者根据ESAS表，加入味觉异常和早饱感两项，不评价患者整体症状，仅对其厌食相关症状进行评分，同时根据PG-SGA评估结果，筛查具有CACS风险的患者，方法互补，结果可信度高。

研究过程中发现，医务人员的经验非常重要，通过询问病史、体重变化、进食情况、不良症状等，有助于判断患者是否存在CACS，尤其体重的下降应引起医务人员的重视，因为肌肉或脂肪的消耗均是以器官功能的下降为代价，应该积极地寻找原因，针对不同情况开展积极开展药学和营养干预。

3.2干预手段分析

3.2.1症状治疗 CACS症状如恶心、抑郁、严重疼痛、味觉障碍和便秘等可使患者导致卡路里摄入减少，体重下降，针对以上症状的对症治疗，可有效缓解CACS患者症状。早饱感是最常见的症状。10mg甲氧氯普胺口服，每4小时1次，可缓解很多患者的早饱症状，同时，CACS患者常有胃瘫和胃动力障碍，甲氧普胺有助于胃容纳更多食物、改善胃动力。但当甲氧氯普胺治疗超过3个月时，发生迟发性运动障碍的风险增加，此时应充分权衡治疗获益，决定是否继续使用。便秘可引起早饱感，同时影响胃肠蠕动，每天常规给予乳果糖15mL，将大便调至每日2～3次软便，可有效缓解便秘；对便秘较严重的患者，则可给予开塞露等对症处理，但应警惕腹泻风险患者。抑郁亦可减低食欲，米氮平和奥氮平是可有效治疗抑郁的2种药物，研究显示约有1/4有抑郁症状的CACS患者使用米氮平后在4周内体重增加了1kg或更多。对于味觉障碍，有研究表明硫酸锌和屈大麻酚均可以改善化学感受感知，但硫酸锌副作用少。研究显示甲地孕酮可明显改善CACS患者食欲和增加体重，但该药副作用严重，不宜长期应用，且应从低剂量开始，并监测效果。糖皮质激素也是一种选择，每日2次4mg地塞米松或每日2次16mg甲泼尼龙可明显改善CACS患者厌食和疲劳症状。

3.2.2营养支持 由于CACS患者肌肉萎缩和卡路里摄入少的原因是多因素的，因此一个包含药物和非药物治疗的多模式治疗方案最可能有效稳定甚至逆转体重下降和肌肉萎缩。理想状态下，应采取个体化治疗，即药物治疗和营养支持双管齐下，最终改善患者恶病质症状。作为药学干预的补充，必要营养治疗可改善恶病质和减少药物治疗相关不良反应。营养干预遵循从膳食到口服营养剂，再到肠内营养，然后到肠内加肠外营养，最后到肠外营养的顺序进行。这个过程中，第一准则是优先给予肠内营养，并根据具体病情选择合适的肠内营养途径。短期的营养支持可按照常规营养配方做，但是对于需要长期营养支持的患者，基于肿瘤患者营养代谢特点，应把糖和脂肪的比提到1：1，即高蛋白高能量低碳水化合物。

3.3干预结果分析

本研究对105例试验组患者进行了药学干预，结果显示：干预前对照组和试验组CACS筛查结果相似，无显著性差异（x2=0.046，P>0.05），且患者普遍缺少对CACS基本知识的了解；干预后，试验组患者的CACS知识显著提升，进行药学干预的需求及依从性也显著提升。同时，试验组干预后厌食相关症状和营养状况明显好转，显著优于干预前，差异具有统计学意义（x2=9.865，P<0.05）。目前尚无专门针对癌症CACS的药物通过认证，这也凸显了药物干预的需要远未得到满足。本研究根据患者具体相关症状给予对症药物干预，并适当给予营养支持，结果提示药学干预使患者CACS患者状况得到明显改善，药学干预措施有效并切实可行。

综上所述，PG-SGA和ESAS筛查能够互相补充，有效筛查和评估CACS患者。而个体化的药学干预可有效改善CACS患者的生存质量，因此，CACS筛查、评估和药学干预应该成为肿瘤综合治疗中一个重要的组成部分，广大医务人员应当重视恶性肿瘤患者的厌食恶病质状况，掌握CACS筛查、评估和药学干预技能，更好的为患者提供优质药学服务。