“白肺样”表现的社区获得性肺炎临床特征及预后分析

魏素妮，周颖，卢瑶，叶君如，欧阳金生，陈成水，李玉苹

（1.温州医科大学附属第一医院　呼吸与危重症医学科，浙江　温州　325015；2.温州市中心医院　老年医学科，浙江 温州　325000）



·消 息·

“白肺样”表现的社区获得性肺炎临床特征及预后分析

魏素妮1，2，周颖1，卢瑶1，叶君如1，欧阳金生1，陈成水1，李玉苹1

（1.温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，浙江温州325015；2.温州市中心医院老年医学科，浙江 温州325000）

目的：了解“白肺样”表现的社区获得性肺炎（CAP）患者的临床特征，分析预后相关指标。方法：回顾性研究自2011年1月至2014年8月间，入住温州医科大学附属第一医院重症监护室，影像学为“白肺样”表现的CAP患者的临床资料，分析预后相关指标。结果：共123例，存活组55例，死亡组68例，其中发热86.2%，呼吸困难89.4%，病死率55.3%。34例检出病原菌，总检出率为27.6%。死亡组和存活组比较：年龄（62.86±14.58 vs 56.21±13.90）岁，氧合指数（PaO2/FiO2）（191.46±125.25 vs 240.37±104.55）mmHg，乳酸脱氢酶（LDH）水平（715.40±414.94 vs 552.68±283.95）U/L，D-二聚体（DD）值（7.02±6.94 vs 3.60± 3.50）mg/L，肺炎严重程度指数（PSI）评分（116.96±37.27 vs 89.18±45.73）分，CURB-65评分（1.76± 0.91 vs 1.17±1.01）分，2组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，PSI评分、LDH及DD是“白肺样”表现的CAP独立预后判断指标。ROC曲线分析可见，PSI评分、DD和LDH三者联合应用的曲线下面积（AUC）值最大，为0.759（95%CI：0.675～0.844），其敏感性为77.1%，特异性为67.9%。PSI+ DD+LDH联合应用较单个指标有更好的预后判断价值。结论：PSI评分、DD、LDH是独立预后判断的指标，PSI、DD及LDH三者联合应用可提高对“白肺样”表现的CAP的预后判断。

社区获得性肺炎；预后；乳酸脱氢酶；D-二聚体；PSI评分；CURB-65评分

近年来随着新的病原菌感染和新发呼吸道传染病的出现，“白肺样”表现的社区获得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）病例日益增多。“白肺样”表现是指胸部CT为两肺弥漫性渗出，累及多个叶，呈“白肺样”改变，同时排除非感染性疾病和结核菌感染引起的肺部病变。虽然有新的抗菌药物开发和临床应用，及呼吸支持技术的发展，它仍然诊治困难，预后较差，而且病死率居高不下。因此选择适合预后判断的指标，合理评估病情、判断预后、指导治疗非常重要。本研究回顾性分析自2011年1月至2014年8月间收住重症监护病房，临床考虑为“白肺样”表现的CAP患者的临床资料，探讨其临床特征和预后指标。

1　对象和方法

1.1研究对象 通过病案室检索2011年1月至2014 年8月入住温州医科大学附属第一医院重症监护病房（包括RICU、EICU、ICU），出院主要诊断为“重症肺炎”，或“CAP，重症”，或“急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）”的病例。记录患者临床和实验室指标。纳入标准：①年龄≥18岁；②出院诊断为“肺部感染”或“CAP”或“重症肺炎”；③胸部CT表现为两肺弥漫性病变或多叶渗出。排除标准：①心源性肺水肿；②间质性肺炎；③非感染性弥漫性肺部病变；④血行播散性肺结核。根据患者预后不同分成死亡组和存活组。

1.2CAP诊断标准 CAP诊断参照2006年中华医学会呼吸病学分制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［1］。

1.3严重程度评估标准 CURB-65评分和肺炎严重程度指数（pneumonia severity index，PSI）评分标准参照文献［2-3］。

1.4记录指标 ①基础疾病；②院外的发病时间，入院时生命体征；③入院48 h内血气pH值、氧合指数（Pa02/FiO2）、血乳酸、白细胞、血小板计数（PLT）、C反应蛋白（CRP）、D-二聚体（DD）、脑钠肽（BNP）、降钙素原（PCT）、乳酸脱氢酶（LDH）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酐、白蛋白等最差值，进行CURB-65评分及PSI评分；④入院48 h内痰培养、气管插管内吸引物、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fiuid，BALF）、血液等培养到的病原菌，咽拭子或BALF等检测病毒PCR结果。重度免疫抑制患者包括：实体器官移植、自身免疫系统疾病以及长期或大量使用激素的患者。

1.5统计学处理方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，如数据符合正态分布，用t检验；如不符合正态分布，则用秩和检验。计数资料用x2检验。进行logistic回归分析确定独立的预后判断价值因素，进行受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析，依据曲线下面积（AUC）、敏感性和特异性，评价各指标的预后判断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料 共查阅778例，其中“白肺样”表现的CAP 123例，病死率为55.3%。发热106例，占86.2%；呼吸困难110例，占89.4%。死亡组患者年龄为（62.86±14.58）岁，存活组患者年龄为（56.21± 13.90）岁，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2组在发病时间、基础疾病间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.22组间实验室指标比较 死亡组PSI评分和CURB-65评分均高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PaO2/FiO2、LDH水平、DD值，2组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表1。

2.3病原菌检测结果 123例患者中，34例有病原菌，检出率为27.6%，其中死亡组19例，存活组15例。死亡组中有革兰阳性菌4例，革兰阴性菌5例，嗜麦芽窄食单胞菌1例，真菌3例，病毒6例。见表2。2.4 独立预后判断指标分析 进行logistic回归分析，“白肺样”表现的CAP患者有独立预后判断价值的指标为LDH、DD及PSI评分（P＜0.05）。见表3。2.5 ROC曲线分析 从PSI评分、DD、LDH及联合指标（PSI+DD、PSI+LDH、PSI+DD+LDH）评价“白肺样”表现的CAP患者的ROC曲线分析可见，PSI+DD+LDH 的AUC值最大，为0.759（95%CI：0.675～0.844），大于PSI+DD和PSI+LDH的AUC值（0.736和0.725），单独应用PSI、DD、LDH的AUC值分别为0.671、0.649、0.632，明显低于3个指标联合应用（PSI+DD+LDH）。PSI+DD+LDH的敏感性为77.1%，高于单个指标的敏感性（分别为62.9%、55.7%、54.3%）。PSI+DD+LDH的特异性为67.9%，高于PSI评分（为66.0%）。见表4和图1。

3　讨论

表1　存活组与死亡组预后因素结果分析

“白肺样”表现的CAP来势凶险，病死率较高。在本研究中其病死率为55.3%。早期准确评估病情的严重程度，可以及早干预，更改治疗方案，改善患者预后。

目前评估CAP预后的指标有评分系统和生物标志物。其中主要的评分系统包括PSI评分和CURB-65评分。PSI评分包含20个参数（年龄、性别、既往史、生命体征、血糖等指标）。在Marti等［4］的meta分析中发现PSI评分对重症CAP的诊断价值不高，其病死率敏感度为75%，特异度为48%。也有研究表明PSI评分更适合低危，非住院患者的使用，不适合重症患者［2，5］，而且PSI评分较为复杂，并不适用于急诊快速评估。在急诊等科室应用CURB-65评分更便捷，可直接与CAP病情严重程度相关。但它预测CAP患者预后的能力相对较弱［6-8］。另Commons等［9］对105例H1N1甲流患者进行研究，发现常用的PSI评分及CURB-65评分不能有效预测重症H1N1患者的病死率。因此，对急性起病，影像学表现为“白肺样”的CAP，可能需要更加多维的评分指标来判断预后。

目前越来越多的研究者试图找到更有价值的实验室指标来预测肺部感染，尤其是重症肺炎的预后。有研究发现HDL-C、DD、BNP等对肺部感染的预后判断有一定的价值［10-12］。本研究比较死亡组和存活组发现：年龄、PaO2/FiO2、血液LDH水平和DD值在2组间差异有统计学意义。近来新发的流感病毒性肺炎，用CURB-65评分，分数并不高，但患者肺部病变重、氧合差、病死率高。PSI和CURB-65评分均未提及PaO2/FiO2在预后中的判断价值。因此，如何对PaO2/FiO2作为肺炎的预后判断指标，需要进一步前瞻性的研究。DD是纤溶降解指标，有研究［11、13-14］发现，重症肺炎患者的DD值与影像累及范围呈正相关，其数值高低可间接反映肺部炎症程度。

表2　病原菌检出情况（例）

表3　具有独立预后判断价值的指标

表4　相关指标预测“白肺样”表现CAP的预后AUC

图1　联合评价（PSI+DD、PSI+LDH、PSI+DD+LDH）与单指标评价“白肺样”表现的CAP预后的ROC曲线

本研究logistic回归分析显示，PSI评分、LDH 及DD是“白肺样”表现的CAP有独立预后判断价值的指标。ROC曲线分析可见，PSI评分、DD和LDH三者联合评价（PSI+DD+LDH）的AUC值最大，为0.759 （95%CI：0.675～0.844），敏感性77.1%，高于三者单独应用的敏感性（分别为62.9%、55.7%、54.3%）。PSI+DD+LDH的特异性为67.9%，高于单独应用PSI评分（为66.0%）。因此联合PSI评分、DD和LDH可以提高对“白肺样”表现的CAP患者的预后判断价值。本研究34例培养到病原菌，检出率27.6%，低于文献［15］报道，推测其原因为本研究中的绝大多数病例集中在2013年冬季和2014年春季，当时正值病毒高发季节，而目前尚无更好的措施检测病毒；另外本研究未能使用分子检测方法，以及未能对非典型病原菌进行检测，因此，对上述病原菌导致的CAP作为预后判断无法明确。本研究对单中心具有特定特征的临床资料和实验室数据进行整理和统计分析，筛选出多个判断预后的指标，对“白肺样”表现的CAP患者的监测和治疗有一定的参考价值。但由于本研究为单中心、病原菌不明、受影响的因素较多，结果存在一定的局限性。

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（本文编辑：吴彬）

Clinical features and prognostic factors of community-acquired pneumonia with “the white lung” in the CT scan

WEI Suni1,2, ZHOU Ying1, LU Yao1, YE Junru1, OUYANG Jinsheng1, CHEN Chengshui1, LI Yuping1. 1.Department of Respiratory and Critical Medicine, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Geriatric Medicine, Wenzhou Central Hospital, Wenzhou, 325000

Objective: To investigate the clinical features and the prognostic factors of community-acquired pneumonia （CAP） with “the white lung” in the CT scan. Methods: A retrospective analysis were used. Adult patients with CAP who fulfi lled “the white lung”in the CT scan from Jan 2011 to Aug 2014 in the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University were enrolled and detailed data were recorded， receiver operating characteristic （ROC） curve was obtained. Results: 123 patients were enrolled， 68 cases in the death group and 55 cases were survived. The mortality was 55.3%. Fever and dyspnea were most common symptoms. 34 cases detected pathogenic bacteria， the total detection rate of 27.6%. Compared the death group with the survived group：age （62.86±14.58 vs 56.21±13.90） years， PaO2/FiO2 （191.46±125.25 vs 240.37±104.55） mmHg， LDH value （715.40±414.94 vs 552.68±283.95） U/L， D-dimer value （7.02±6.94 vs 3.60±3.50） mg/L PSI scores （116.96± 37.27 vs 89.18±45.73） and CURB-65 scores （1.76±0.91 vs 1.17±1.01） were statistically signifi cant （P＜0.05）. Logistic regression indicated that PSI score， the level of DD and LDH are independent valuable factors for predicting prognosis. AUCs of PSI+DD+LDH was 0.759， more higher than one factor. The sensitivity of PSI+DD+LDH was 77.1%， specifi city was 65.9%. Combination of PSI score and DD and LDH improved the prognosis prediction. Conclusion: PSI score， the level of DD and LDH are independent valuable factors for predicting prognosis. Combination of PSI score and DD and LDH improved the prognosis prediction.

community-acquired pneumonia； prognosis； lactic dehydrogenase； D-dimer； pneumonia severity index； CURB-65

R563.1

A DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.07.010

2015-07-16

吴阶平基金（2014-94）。

魏素妮（1988-），女，浙江苍南人，住院医师，硕士。

李玉苹，主任医师，硕士生导师，Email：wzliyp@163.com。