微创联合经皮入路USS内固定治疗单一阶段胸腰椎骨折围手术期的临床疗效

吴琦明　唐文成　孙基锴　曾洁洁　刘联华　张利　李建斌　程喜红

[摘要]目的 探讨微创经皮入路uss内固定系统治疗单一阶段胸腰椎骨折的治疗效果。方法 选取2013年3月～2014年9月间我院收治的180例胸腰椎骨折患者，随机分成两组，每组90例，其中一组经影像学检查及临床症状和外伤史确诊，采用微创经皮入路uss内固定系统治疗，另一组则采用传统开放手术进行治疗。综合观察患者围手术期参数以及Oswestry功能障碍指数（Oswestry disabil—itv index，ODI）及疼痛视觉（vAS）模拟评分，以此评价治疗效果。结果 所有患者疼痛较术前明显缓解，围手术期无死亡病例，未发生伤口感染，微创组围手术期的大部分参数优于开放组（P<0.05），特别是微创组手术过程流血量和伤口引流量都较小于开放组，手术恢复时间及住院天数微创组也短于开放组。但由于微创组手术过程较为复杂，开放组手术时间更短；从微创组和开放组术后VAS、Oswestry评分对比中可以看出微创组显然好于开放组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而末次随访VAS、Oswestry评分略好于开放组，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 采用微创经皮人路USS内固定系统治疗较传统开放式疗法对单一阶段胸腰椎骨折患者的神经系统恢复及机体恢复有着较好的作用，减轻患者痛苦，有积极的临床意义。

[关键词]微创；USS；内固定系统治；胸腰椎骨折；VAS

[中图分类号]R687.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）02-189-05

胸腰椎骨折是常见的脊柱骨折类型之一，是一种高能量损伤，现在因椎体脱位可使脊柱三柱均发生破坏，从而压迫脊髓并出现相应的临床病例越来越多。随着医学技术的发展，固定治疗方法成为治疗胸腰推骨折的常用方法，而微创经皮入路USS内固定系统治疗的产生更是减轻了患者的痛苦。为了探究微创经皮人路USS内固定系统治疗与传统开放式治疗的临床效果，我院选择180例我院收治的胸腰椎骨折患者的临床资料进行回顾性分析，就治疗方法与效果报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2013年3月～2014年9月间我院收治的180例胸腰椎骨折患者。所有患者满足临床胸腰椎骨折的诊断标准，一般临床表现为外伤后单节段椎体爆裂性骨折，引起不同程度的腰酸背痛和神经功能障碍。所有患者均行胸腰椎x线正侧位摄片检查，确定椎体前后缘的高度；同时采用磁共振成像或CT，检查了解骨块移位情况和脊髓椎管实时状况。所有患者全身情况良好，无其他部位骨折与其他疾病。患者及其家属知情同意，并经伦理委员会通过。将所有患者随机分成两组，根据治疗方法的不同分为微创组与开放组各90例。微创组90例，其中男60例，女30例，平均年龄（45.6±8.5）岁。微创组患者致伤原因包括高处坠落伤36例，重物砸伤24例，车祸致伤30例。按Frankl脊髓损伤分类A级患者26例，B级患者24例，c级患者21例，D级患者19例。其损伤椎体节段为T，有20例，T有30例，L有25例，L，有15例。开放组40例，其中男65例，女25例；患者平均年龄（45.5±9.6）岁，开放组患者主要受伤原因包括了高处坠伤30例，落物砸伤25例，车祸致伤35例。按Frankl脊髓损伤分类A级患者14例，B级患者26例，c级患者31例，D级患者19例。其损伤椎体节段为T有23例，T有27例，L有21例，L有19例。两组患者在年龄、性别、损伤部位、损伤程度、致伤原因等差异均无统计学意义（P>0.05），故具有可比性。

1.2方法

两组患者术前准备均一致，所有手术均由相同医生进行，患者手术均采用全麻的方式，在手术中患者俯卧在专门治疗脊柱受损的软垫上，背伸位为受伤处，微创组与开放组均采用4枚椎弓根螺钉跨伤椎固定，术中各项生理指标未呈现显著变化。

微创组患者在手术前需进行上下位椎体椎弓根体表透视，以表明投影具体位置。运用Jamshidi针穿进椎弓根进行定位。重复一次透视，如位置无误再插入导针，通过导针慢慢扩展肌肉与肌肉相连的筋膜并置入攻丝，做好钉道。此时安装好牵开器叶片，再用长度适中的钉顺着导针在透视监视下分别进入各个椎弓根内，进而除去原来的导丝。经过体外精确的测量，选取一根经矫正后合适的连接棒，连接棒通过皮内侧插入，观察置棒位置，再对置棒的情况进行调整以改正畸形部位。在此过程中持续透视至复位满意。最后再锁紧螺帽后取出滑环和牵开器叶片，最后细心缝合伤口和筋膜，置留橡皮引流条或负压引流管。在手术后1d注射抗生素防止伤口感染，手术后1～2d内取出切口负压引流管。患者在床休息3～5d后有保护的下床进行适当活动。

术前将开放组患者进行全身麻醉后，患者着俯卧位，以术前x光片信息定位的伤椎体表标志为中心作后沿患者后正中线以伤椎为中心做纵行手术切口，长约10cm，显露出骨折部位及其上下各一椎的椎板、棘突和关节突等，沿着棘突分离棘突旁的椎旁肌，但保留好棘突间各韧带，通过手术将4枚单向椎弓根螺钉植入进去，进而安装先前已设定好的内固定棒，进一步调整畸形，手术过程中将复位调整到最好状态。最后紧锁螺帽，并小心缝合好伤口，将负压引流管留置其中。手术后1d服用抗生素，术后1～2d取出负压引流管，患者术后静躺休息7～14d后有保护的下床进行适当活动。

1.3观察指标

围手术期患者各项参数，包括两组患者手术长短、手术血流量、手术透析次数、伤口的引流量、术后多久下床、住院天数。

分别采用功能障碍指数和视觉模拟评分标准对临床疗效进行评价，对两组患者手术前、手术中及手术后6个月的神经功能恢复情况和疼痛程度进行评价。

1.4统计学方法

选择SPSS13.0统计软件进行数据统计，计量资料以（x±s）的形式表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者进行围手术期患者各项参数比较

微创组的术中出血量（mL）、手术的引流量（mL）、术后多久下床（d）、住院时间（d）等明显低于开放组，比较差异均具有统计学意义（P<0.05）；微创组的手术透析次数（次）明显高于开放组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）；微创组手术长短（min）稍高于开放组，比较差异无统计学意义（P>0.05）。详情见表1。

2.2两组患者不同时NVAS、ODI评分的比较

比较表明微创组术后3d VAS、3d ODI评分明显优于开放组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而末次随访VAS、ODI评分稍优于开放组，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3.讨论

胸腰椎骨折是常见好发骨折部位，在治疗胸腰椎骨折时主要是为了恢复脊柱的生理原有曲度、椎管原有容积以及椎体原有高度，消除破损骨片对脊髓与神经根的接触性压迫，以此维持脊柱的神经稳定性和机械稳定性，同时也为神经功能恢复创造一个稳定的内环境，避免发生迟发性损伤造成脊髓神经根的伤害。著名的三柱学说是Denis基于二柱概念的基础上提出的，其中前柱包括椎体和前2/3节椎间盘以及前纵韧带；中柱包括椎体还有后纵韧带及椎间盘后部；后柱包括黄韧带、椎板、棘上韧带及椎弓、棘间和椎间关节。通常而言胸腰椎骨折分为四类包括压缩性骨折，骨折脱位，安全带骨折以及爆裂性骨折。治疗胸腰椎骨折关键在于必须将脱位脊柱恢复至基本位置，矫正其生理原有曲度、椎管原有容积以及椎体原有高度，重新建立脊柱，有助于脊柱生理稳定加快患者生存质量的恢复。

临床上腰胸椎骨折需进行手术治疗，一般有前路手术、后路手术及前后路联合手术三种方式。目前椎弓根螺钉内固定技术运用较为普遍，因为椎弓根螺钉内固定技术安全性好且成功率高，可靠性和固定性也很不错，推动了胸腰椎骨折治疗的发展，是很大部分的胸腰椎骨折患者得到康复。但是由于椎弓根螺钉内固定开放手术不容易实现骨化且骨折部位愈合时间比较漫长，恢复过程中易出现骨弯曲、折断等并发症，且很大一部分患者有着腰背部疼痛、僵硬乏力等症状，患者康复效果不好。

在本研究的采用微创经皮入路USS内固定系统治疗的微创组中，手术切口全部小于1.5cm，切口长度仅比椎弓根螺钉最大宽度稍大，比较开放组来说，无论是手术切口长度、伤口引流量（24.23±3.22）mL及术中出血量（54.64±20.12）mL微创组均较开放组的手术切口长度、伤口引流量（178.43±47.28）mL及术中出血量（246.23±79.29）mL有着显著较少，差异有统计学意义（P<0.05）。大部分研究表明在长期随访中传统开放手术容易引起患者腰背部疼痛、四肢乏力等后遗症，原因可能是在手术过程中腰背部肌肉受到损害，并且持续牵拉腰背部肌肉，造成腰背部肌肉损伤，手术中电刀热损伤也可能导致神经和肌肉损伤，以致术后神经支配的肌肉萎缩性纤维化。由此可见，采用微创经皮人路USS内固定系统治疗手术可以有效减少手术操作对腰背部软组织的损伤，减少后遗症的发生。

仅在Foley和Gupta第一次对经皮椎弓根螺钉系统的应用成功的消息报道不久后，国内文献也证明了微创治疗对胸腰椎骨折创伤小且术后不易引起并发症，手术后恢复速度更快等优势。

本研究结果表明，微创组在术中透视次数（15.63±1.33）较开放组的术中透视次数（10.06±2.45）更高，其差异具有统计学意义（P<0.05），微创组手术时间略高于开放组，不过其差异无统计学意义（P>0.05）。微创经皮入路USS内固定系统治疗手术需要配套器械较多，并且操作过程相对开放手术更为复杂，手术过程中视野狭窄，很少有明显标志，置钉相对不稳定。以上原因使微创组手术时间更长以及多次透视才能够顺利完成手术，但这会导致主刀医生及患者更长时间在射线下，对他们健康形成危害，相信随着医生技术的提高和医疗条件的改善，手术需要透视次数和手术时间都会得到显著的降低。

对曾经在Heintel等研究过的111例经皮椎弓根螺钉固定的胸腰椎损伤患者的临床资料进行了详细的分析，结果显示在一共置入的502枚椎弓根螺钉中，其中有494枚处于非常适当的位置，成功率高达98.4%。在开放组中对患者的134枚椎弓根螺钉的研究表明，椎弓根螺钉误置率大约为5.9%。研究表明手术前对置钉椎体椎弓根的宽度、角度进行准确测量，手术选择正确的手术器具，患者在手术过程中正确的体位，这些因素都能大大的增加手术的成功率。同时患者术中出血量、椎弓根及椎旁肌的变异同样会对手术椎弓根螺钉的植入造成一定的影响。微创组采用的微创经皮入路USS内固定系统治疗中均采用MANTIS中空螺钉，通过定位导针的定位，大大的减小了螺钉置入位置的错误。同时，3D-C臂透视设备结合电脑导航技术的发展能够有效提高创经皮入路USS内固定系统治疗中椎弓根螺钉置入的成功率。手术过程中通过三维导航技术实时获取里面的三维影像，观察椎弓根的三维影像我们可以清楚了解椎弓根的基本情况，从而制备最适宜的螺钉。此外，在手术中如需要及时了解伤椎管内情况，我们可以马上进行3D扫描，这对于治疗采用微创经皮入路USS内固定系统治疗有神经症状的胸腰椎骨折患者提供了便利，小切口通道下或MED下进行减压能够对经过复位后突入椎管内的骨块仍对脊髓神经有压迫的患者起到很好的疗效。相信随着科技的进一步提升，3D-C臂透视设备结合电脑导航技术将广泛的运用到胸腰椎骨折微创手术中来。

此项研究还表明，微创组术后3d疼痛级别VAS明显低于开放组，差异具有显著性差异（P<0.01）；微创组术后3d VAS（2.71±0.58）和最后一次随访的VAS（1.06±0.80）比较，差异有统计学意义（P<0.05），表明微创组术后3d疼痛程度明显低于开放组，且末次随访疼痛程度明显低于术后3d，患者术后3d ODI评分比较微创组明显低于开放组。微创组术后3d ODI评分（53.60±6.29）与最后一次随访ODI评分（4.38±1.13）比较差异具有统计学意义（P<0.05）。表明微创手术对有效提高患者满意度，减轻患者的疼痛感起到良好的作用。

然而，有研究表明USS系统并不适用于所有胸腰椎骨折患者，对于严重的前中脊柱骨折患者，如果椎管前方受压超过了50%，或着骨折时间大于两周但未及时就医的患者，还有不完全性神经损伤的患者，当进行手术时依旧有超过35%的后部椎管压迫，或者因胸腰椎骨折脊髓损伤导致并发脊髓损伤综合征的患者；还有伴随陈旧爆裂性骨折但不全瘫的患者，不宜采用微创经皮入路USS内固定系统治疗单一阶段胸腰椎骨折，应行前路减压固定以减轻患者病情。

综上所述，采用微创经皮入路USS内固定系统治疗单一阶段胸腰椎骨折能够有降低患者的疼痛感，同时也可以减轻患者术后并发症的发生，效果显著，是一种较为理想的胸腰椎骨折手术方法。