体外冲击波联合手法治疗肱二头肌长头腱鞘炎的临床研究

韩春　牛森林　张振发

[摘要]目的 探讨体外冲击波联合手法治疗肱二头肌长头腱鞘炎的疗效。方法 将符合纳入标准的96例患者随机分为体外冲击波治疗组、手法治疗治疗组以及联合治疗组，每组32例，三组在治疗后0.5、1、3个月采用UCLA肩关节评分系统以及VAS评分，进行肩部疼痛以及功能评分比较。结果三组患者治疗后，采用联合治疗的患者UCLA肩关节评分以及VAS评分均优于体外冲击波治疗组、手法治疗治疗组，三组比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论 体外冲击波联合手法治疗肱二头肌长头腱鞘炎疗效显著。

[关键词]体外冲击波治疗；手法治疗；肱二头肌长头腱鞘炎

[中图分类号]R87 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）02-124-04

肱二头肌长头腱鞘炎是临床的一种常见病多发病，其多是由于急慢性损伤等因素引起肱二头肌长头腱鞘内发生炎症，进而出现局部水肿，粘连，增厚等病理变化，导致肩关节局部疼痛和功能障碍。本病好发于长期从事肩部体力劳动或过度劳动人群以及中老年人，其中好发于中老年人多与肩袖的退行性改变、结节间沟粗糙或变窄密切相关。其病因比较复杂，治疗本病也存在较大困难，方法众多但是疗效不确切，临床多采用推拿、针刺、超声波、微波等治疗。近几年许多理疗科室采用体外冲击波（EWST）对本病进行治疗，取得了不错的疗效。我院自2013年6月开始在临床上将手法治疗和体外冲击波治疗相结合，对比单纯手法治疗以及体外冲击波治疗，观察联合疗法的临床疗效，并且进一步探讨其作用机制。现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2013年6月～2015年3月我院理疗科门诊肱二头肌长头腱鞘炎患者96例，年龄25～65岁，平均45岁，其中男79例，女17例，病程2～12个月，平均6.8个月。随机分为手法治疗组，EWST组和联合治疗组，每组32例。三组患者的性别，年龄，病程等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2诊断标准

参照《肌肉骨骼康复学》中肱二头肌长头腱鞘炎的诊断标准：（1）有急慢性损伤和劳损病史；（2）肩前或者整个肩部疼痛，可向三角肌放散；（3）疼痛多呈持续性，休息减轻，活动加重，夜间加剧，上臂外展再向后背伸时受限；（4）肱骨结节间沟处锐性压痛，少数患者可触及条索状结节；（5）肩关节抗阻力试验阳性，内旋试验阳性，叶加森试验阳性；纳入病例标准：（1）符合肱二头肌长头腱鞘炎的诊断标准；（2）年龄25～65岁；（3）病程2～12个月之间；（4）一个月内未服用过治疗本病的相关药物；（5）能够随访的患者；（6）知情并自愿同意参加该试验，签署知情同意书。排除病例标准：（1）治疗前一个月接受过激素等相关治疗；（2）合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；（3）有严重胃肠疾病患者；（4）精神病患者；（5）因自身免疫性疾病或其他原因，长期服用激素或者免疫抑制剂者；（6）具有EWST以及手法治疗禁忌症的患者；（7）不愿意合作的患者；（8）资料不完整患者；（9）长期嗜酒者；剔除，退出标准：（1）不符合入选标准或符合任一条排除标准者；（2）依从性差，未按研究方案，医嘱执行的患者；（3）试验中发生严重不良事件；（4）受试者要求退出该试验；

1.3方法

1.3.1体外冲击波治疗组 采用瑞士EMS体外冲击波治疗机治疗，治疗前在激痛点，扳机点，疼痛点以及肱二头肌长头结节处定位好并做好标记。治疗时患者采用坐位，并且暴露患侧肩部，用耦合剂在标记处涂抹，同时冲击治疗头紧贴于标记处进行冲击治疗。治疗压力为2.0～3.0Bar，频率5～10Hz，每痛点冲击次数为500次，手柄压力为低-中度，根据患者的耐受程度来调整手柄压力。冲击治疗一周一次，4次为1个疗程。

1.3.2手法治疗组 患者选取坐位，术者一手将患肢托起使患肢前臂屈曲，另一手施用一指禅、滚法于肩前与肩外处，然后用拿法施于同样部位，主要作用在肱二头肌长头肌腱及其周围部分，使之放松。时间8～10min。用拇指沿肱二头肌长头肌腱走向纵轴垂直左右分拨，从上而下反复弹拨3～5次。最后术者采用托肘摇臂法，摇肩关节10～15次。搓肩关节，牵抖上肢，肘关节伸直作轻微牵抖10～20次。时间5～8min。治疗隔日1次，10次为1个疗程。

1.3.3联合治疗组 采用上述治疗手法治疗组及体外冲击波组方法联合治疗。定位、操作、剂量、疗程、医嘱与上述手法治疗组及体外冲击波治疗组完全相同，体外冲击波治疗后当日不行手法治疗，合理安排时间。

1.4疗效判定

三组患者治疗后跟踪随访3个月，采用VAS疼痛评分和《肌肉骨骼康复学》中的UCLA肩关节评分系统，其中疼痛评分10分，肩关节功能100分（包括前侧屈曲、前屈曲力量、患者满意度、功能、疼痛）。分别在治疗前、治疗后0.5、1、3个月的时候测定患者肩关节的疼痛强度以及功能变化。

1.5统计学处理

采用SPSS19.0软件处理，计量资料采用（x±s）表示，多样本均数采用方差分析，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

三组患者均完成了治疗以及随访。在治疗及随访过程中未发现严重不良事件，未出现并发症。患者在冲击波治疗初时，冲击部位出现疼痛或酸胀，但均可以耐受，1～3d后症状减轻或者消失，不影响随后治疗。表2～3示，三组患者在治疗前VAS评分以及UCLA肩关节评分差异无统计学意义（P>0.05）。经过治疗后，三组患者的VAS评分以及UCLA肩关节评分均有改善，其中联合治疗组改善最明显，治疗后3个月在VAS评分比较中，经过方差分析的检验结果为（F=10.83，P<0.01），选择SNK-q检验进行两两比较，联合治疗组与手法治疗组比较有统计学意义（P<0.01），与EWST组比较有统计学意义（P<0.01），手法治疗组与EWST组比较无统计学意义（P>0.05）。在UCLA评分中，经过方差分析的检验结果为（F=12.01，P<0.01），选择SNK-q检验进行两两比较，联合治疗组与手法治疗组比较有统计学意义（P<0.01），与EWST组比较有统计学意义（P<0.01），手法治疗组与EWST组比较无统计学意义（P>0.05），治疗后3个月，三组VAS评分以及UCLA肩关节评分比较，联合治疗组表现优于其他两组，联合治疗对肩关节的疼痛改善以及功能恢复优于手法治疗以及EWST治疗。

3.讨论

肱二头肌长头肌腱炎肌腱在结节间沟处受到牵拉、刺激等引起的急慢性损伤，进而出现肱二头肌长头肌腱水肿、粘连、增厚等病理改变，从而引起肩部局部疼痛以及肩关节功能障碍，他是引起肩部疼痛的常见病因之一。肱二头肌长头起于肩胛骨盂上结节。向下越过肱骨头，穿过肱骨横韧带和肱二头肌腱鞘的伸展部，隐藏于肱骨的结节间沟的骨纤维管内，止于桡骨粗隆。在正常情况下。肱二头肌长头腱在肱骨的结节间沟内滑动，周边有滑膜的保护，当肩关节受外伤或肱二头肌用力不当可导致该肌腱因牵拉，扭转而发生损伤，以及长期从事肩部体力活动，肱二头肌肌腱和腱鞘受结节间沟的粗糙狭窄面的机械性刺激，从而引起局部的充血，水肿，溢出，使鞘膜增厚，纤维管腔变窄，肌腱在结节间沟的滑动空间变小，甚至引起局部产生粘连，影响关节的活动。

手法推拿具有疏通经络、行气活血，理筋整复、滑利关节，平衡阴阳的作用。《医宗金鉴》中指出：“或因跌仆闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈”。推拿手法作用于损伤局部，可以促进气血运行，消肿祛瘀，理气止痛。手法推拿可以通过力学的直接作用来纠正骨错缝，筋出槽，以达到理筋整复的作用；同时手法推拿还可以起到松解粘连、滑利关节的作用。

体外冲击波是一种由液电、电磁、压电、气压弹道式治疗机产生的一系列单脉冲的高能量机械波，具有能量高，压强大，压力增加快，作用周期短的特点。体外冲击波具有机械效应，压电效应以及空化效应。当体外冲击波作用治疗部位时，体外冲击波利用其直接机械冲击效应，以及有空化效应产生的机械冲击，其能量在肌肉，肌腱，韧带，骨膜等不同组织之间转变传递；进而产生了能够传导梯度，表现为细胞产生的不同压力，应力以及拉力使组织之间产生能量梯度差，产生机械冲击作用；从而加速了冲击部位的微循环，使局部毛细血管扩张，改善了局部的血液循环，使局部粘连额软组织松懈。冲击波的作用方式有几种不同的工作假设：（1）冲击波破坏细胞膜。因此，伤害感受器不再产生启动电位，因而也不能再发生任何疼痛的信号。（2）冲击波刺激伤害感受器，伤害感受器释放大量的神经脉冲。（3）冲击波的作用方式产生疼痛抑制物的自由基，使细胞的化学环境得到改变，使细胞活性回复。（4）以针对关联疼痛记忆的假设为（由韦斯提出）基础，输入的疼痛信号通过中枢神经系统以多种突触结的方式传输，突触结最终会造成传出纤维对肌肉的张力的控制。

目前，手法治疗联合体外冲击波治疗在肱二头肌长头腱鞘炎的治疗中效果显著，这种治疗方式可以取得理想的治疗效果，其中手法治疗解除了局部肌肉痉挛，体外冲击波使局部毛细血管扩张，改善了血液循环以及营养供给，进而使患者的疼痛以及关节活动得到大幅度改善，极大的提高了患者的生活质量，取得了很好的治疗前景。通过本次研究发现，观察组采用手法联合体外冲击波治疗后，患者的疼痛评分明显改善，患者的肩关节功能评分也显著改善，这表明手法联合体外冲击波，能够促进肱二头肌长头腱鞘炎患者的病情的改善。但是该方法也存在着一定不足：值得注意的是，在推拿过程中，要注意手法的力度，动作要柔和，切忌使用暴力、蛮力，给患者造成损害，加大患者的痛苦。在做冲击波治疗时：每一个患者的冲击次数以及冲击部位都存在着差异，每次冲击的间隔时间都不尽相同，而且本试验随访时间短，未进行长期随访观察，也造成一定的数据流失，还有待改善。