瓜蒌皮注射液对冠心病心绞痛痰瘀互结证血浆同型半胱氨酸的影响*

杨丽君　阎　芹

南京中医药大学附属中西医结合医院心血管科(南京210028)



瓜蒌皮注射液对冠心病心绞痛痰瘀互结证血浆同型半胱氨酸的影响*

杨丽君阎芹

南京中医药大学附属中西医结合医院心血管科(南京210028)

目的：探讨瓜蒌皮注射液对冠心病心绞痛痰瘀互结证患者血浆同型半胱氨酸的影响。方法：对58例冠心病心绞痛痰瘀互结证合并血浆Hcy升高的患者，随机分为观察组(30例)及对照组(28例)。在常规药物治疗情况下，观察组加用瓜蒌皮注射液8ml静滴10d，测定治疗前后临床疗效、心电图及血浆Hcy的变化。结果：观察组可明显改善患者证候积分、心电图及降低血浆Hcy(P<0.05)。观察组临床症状及心电图总有效率分别为93.33%、83.33%，对照组为71.43%、64.28%，组间差异显著。观察组中医证候积分下降幅度为12.01±2.74，较对照组8.67±3.07有明显下降(P<0.05)。观察组Hcy值下降11.46±2.80，对照组为6.81±2.91(P<0.05)。结论：瓜蒌皮注射液联合常规药物治疗冠心病心绞痛痰瘀互结证具有显著疗效，同时可降低血浆Hcy。

主题词心绞痛/中西医结合疗法@痰瘀互结证@瓜蒌皮注射液

冠心病心绞痛是一种由于冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉供血不足，心肌短暂缺血、缺氧引起的临床综合征。中医属“胸痹”、“心痛”范畴。其病位在心，由于气血亏虚导致痰瘀互结，内阻心脉，不通则痛。本研究旨在观察瓜蒌皮注射液对冠心病心绞痛痰瘀互结证患者血浆Hcy的影响，现汇报如下。

临床资料2014年5月至2015年5月在我院住院的58例确诊冠心病不稳定性心绞痛患者，随机分为观察组与对照组。观察组30例中男性21例，女性9例；年龄50～75岁，平均62.28±9.83岁；其中23例伴有高血压，18例伴有高脂血症，7例伴有糖尿病。对照组28例，男性19例，女性9例；年龄51～75岁，平均62.93±9.49岁；其中20例伴有高血压，16例伴有高脂血症，6例伴有糖尿病。两组患者一般情况及病情程度基本相似，构成比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准中医证型判定标准参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则(试行)》。西医诊断标准参照2007年中国《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心梗诊断和治疗指南》[1]。

排除标准急性心肌梗死、严重心力衰竭(EF≤35%)者；合并其他急慢性炎症者；近1个月内新发脑卒中者；恶性肿瘤、严重肺肝肾功能不全、自身免疫性疾病、活动性溃疡者；近3个月内外伤或手术史者。

治疗方法两组患者均给予阿司匹林肠溶片100mg、阿托伐他汀20mg、单硝酸异山梨酯缓释片20mg 口服，1d2次等基础治疗，以及针对合并高血压、糖尿病的相应降压、降糖等常规西药治疗。观察组在常规基础西药治疗的基础上加用瓜蒌皮注射液(国药准字Z20027540)8ml稀释于5%的葡萄糖注射液(糖尿病患者稀释于0.9%生理盐水)100ml中静脉输注，每日1次，共10d。

疗效标准根据积分法判定中医证候疗效：疗效指数(n)=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%且<70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%；加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少<0。总有效率=显效率+有效率。心电图疗效评价：显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性ST段回升达0.05mv以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：缺血性ST段不变；加重：心电图表现恶化(缺血性ST段较治疗前降低0.05mv以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律)。总有效率=显效率+有效率。治疗前及疗程结束后予抽血检验Hcy。随访1个月，评定心血管事件及其他不良反应，如：猝死、心肌梗死、心源性休克、再发心肌缺血、肝功能异常、肾功能异常、发热、皮疹、脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)等。

治疗结果临床疗效两组经治疗后，观察组显效15例，有效1例，无效2例，总有效率93.33%，中医证候积分较治疗前下降12.01±2.74。对照组显效7例，有效13例，无效8例，总有效率71.43%，中医证候积分较治疗前下降8.67±3.07。两组总有效率比较，观察组明显优于对照组(P=0.048<0.05)。两组中医证候积分比较，经统计学分析，观察组较对照组有显著差异(P=0.045<0.05)。

心电图变化比较观察组总有效率83.33%，较对照组64.28%有明显改善(P=0.045<0.05)。

同型半胱氨酸观察组经治疗后血Hcy较治疗前下降11.46±2.80μmol/L，较对照组6.81±2.91μmol/L(P=0.008<0.01)。

不良事件观察组及对照组经随访1个月，未出现猝死、急性心肌梗死、急诊PCI、急诊冠状动脉搭桥术、心源性休克、再发心肌缺血、脑卒中或TIA等事件；未出现肝功能异常、肾功能异常、发热、皮疹等不良反应。

讨论Hcy是蛋氨酸的中间代谢产物，是一种含有巯基的毒性氨基酸。由于体内叶酸缺乏，以及亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因活性降低从而导致Hcy代谢紊乱，出现血Hcy升高。Hcy升高目前是公认的心脑血管病的独立危险因素，国外荟萃分析的结果提示血Hcy与脑卒中及冠状动脉性心脏病(冠心病)的发病风险显著相关[2]。临床研究发现急性冠脉综合征患者血清Hcy呈正相关，对于急性冠脉综合征疾病的预测和治疗具有重要的临床意义[3]。

祖国医学中没有与高Hcy对应之病名，中医认为先天禀赋不足(MTHFR基因活性降低)，后天精微物质(叶酸)缺乏是导致Hcy升高的基本原因，其病机可归于痰浊、血瘀范畴[4]。现代医学认为，动脉粥样硬化是冠心病最主要的病理变化，而动脉粥样硬化的基本病理形态酷似中医的痰浊和瘀血，痰浊闭阻、经脉瘀滞是产生胸痹的前提条件[5]。痰浊是脏腑功能失调，水液输布障碍而产生的病理产物，并作为新的致病因素引起更广泛的病理变化，导致多种疾病和临床表现。这些与现代医学认为的高脂血症、高胆固醇高糖饮食、高Hcy血症、高尿酸血症等具有高度的一致性。因此降低Hcy是降低冠心病的发病风险之一。瓜蒌皮具有宽胸理气、散结化痰之功效，系治疗胸痹心痛症的主要药物，如东汉张仲景以瓜蒌薤白汤为代表的经方中均以瓜蒌为君药。现代科技从枯萎的干燥果皮提取有效成分，经生物技术处理，制成瓜蒌皮注射液，研究发现，瓜蒌皮注射液能减轻心肌损伤，减少心肌酶的释出，对缺血心肌具有一定的缺血损伤保护作用[6]。同时还可以抑制内皮素(ET)的合成、激活eNOs活性，提高NO分泌量，增强冠状动脉的扩张，增加冠脉流量，降低血栓素/前列环素的比值，调节血液凝集状态，抑制血栓形成，提高心肌组织SOD活性，阻止脂质过氧化，逆转过度氧化应激状态等，显示其作用存在多途径、多靶点[7]。以上研究均从现代生物学机制上显示瓜蒌皮注射液可有效治疗冠心病心绞痛。通过检索近10年来关于瓜蒌皮注射液不良反应的报道，仅1例报道[8]静滴瓜蒌皮注射液3d后出现皮疹，予停药及对症处理，3d后皮疹消失，6d后痊愈，说明瓜蒌皮注射液能有效治疗痰瘀互结型冠心病心绞痛，且较为安全。

本研究亦显示瓜蒌皮注射液可以显著改善冠心病心绞痛患者症状，降低证候积分，有效治疗冠心病，与临床报道一致，且未见不良反应。同时瓜蒌皮注射液可显著降低血浆Hcy，虽然样本量较小，可能存在统计偏差，但为减少和控制冠心病的危险因素带来新的防治思路。同时其相关作用机制及作用靶点尚不明确，推测与其化痰祛瘀作用相关。

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J]．中华心血管病杂志,2007,35(3)：147-150.

[2] 李建平，卢新政，霍勇，等.H型高血压诊断与治疗专家共识 [J]. 中华高血压杂志，2016,2(2):123-127.

[3] 阴淑莹,王翠艳,魏芳晶，等.急性冠脉综合征同型半胱氨酸、超敏C-反应蛋白与冠状动脉病变分析[J].陕西医学杂志，2014,43(12):1595-1596.

[4] 黄伟明.中医浅析高同型半胱氨酸血症[J].中医临床研究，2013,5(9):61-62.

[5] 雷忠义，于小勇，刘超峰，等.冠心病痰瘀互结证与痰瘀毒互结证探析[J].陕西中医，2013,33(12):1646-1648，1669.

[6] 黄荫浩，吴翔，陆齐，等.瓜蒌皮注射液对急性心肌梗死大鼠缺血心肌损伤的保护作用[J]．海南医学，2013,24(24):3589-3592.

[7] 赵启韬，黄臻辉，琚姝，等.瓜蒌皮注射液干预急性心肌梗死的机制研究[J].中成药，2014,36(8):1745-1747.

[8] 张燕.瓜蒌皮注射液致皮疹1例[J].内蒙古中医药，2014,33(29):32.

(收稿2016-05-30；修回2016-06-23)

*江苏省第二批优秀中青年中医临床人才研修项目(12SYXNC007)

R541.4

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.002