侧卧位微通道经皮肾镜一期联合逆行软性输尿管镜治疗孤立肾肾结石29例报告

李　扬，顾　欣

(上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海　201900)



·临床研究·

侧卧位微通道经皮肾镜一期联合逆行软性输尿管镜治疗孤立肾肾结石29例报告

李扬，顾欣

(上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海201900)

目的探讨采用侧卧体位单通道微创经皮肾镜一期联合软性输尿管镜治疗孤立肾肾结石的安全性及有效性。方法收集我院自2012年8月至2015年6月采用侧卧体位微通道经皮肾镜一期联合逆行软性输尿管镜治疗孤立肾肾结石29例，其中上盏结石19例，中盏结石11例，下盏结石22例,结石直径1.5～5.5 (3.89±2.67)cm。结果本组29名患者均成功建立经皮肾通道，且均为单通道；术后一月复查CT示：2例结石残留，1例因术中软性输尿管镜视野不清，另外1例因肾下盏与输尿管夹角过小，软性输尿管镜无法探及结石；手术时间为31～118 (77.34±21.58)min；所有患者均无大出血、气胸、脏器损伤等严重并发症，术中术后均无输血病例。结论采用侧卧体位单通道微创经皮肾镜取石术一期联合软性输尿管镜治疗孤立肾肾结石安全、有效，值得临床推广。

侧卧体位；微创经皮肾镜；软性输尿管镜；孤立肾肾结石

孤立肾又名单侧肾、单侧肾不发育、单侧肾缺如，发病率约1/(1 000～1 500)，男女之比约1.8∶1，多见于左侧[1]。孤立肾合并结石具有肾皮质代偿性增生、缺乏对侧肾代偿等病理生理特点，其治疗是临床泌尿外科的难题之一。目前经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术是治疗肾结石的一个重要发展方向。我院自2012年8月至2015年6月采用侧卧体位微通道经皮肾镜一期联合逆行输尿管软镜治疗孤立肾肾结石29例，效果较好，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2012年8月至2015年6月以我院收治的29例孤立肾肾结石为研究对象，男18例，女11例，年龄42～61(45.63±12.35)岁，体重指数(body mass index，BMI)22～31(28.35±9.65)kg/m2；左侧结石20例，右侧结石9例；结石直径 1.5～5.5(3.89±2.67)cm，其中上盏结石19例，中盏结石11例，下盏结石22例；合并肾盂结石15例，无或轻度肾积水24例，中度肾积水5例，无重度积水。术前常规检查包括：血尿常规、肾功能(血肌酐、尿素氮)、中段尿培养+药敏、泌尿系计算机断层扫描(computed tomography，CT)、静脉尿路造影(intravenous urography，IVP)等，必要时行增强肾CT或CT尿路成像(computed tomography urography,CTU)。合并高血压者15例，术前积极控制血压使其低于160/100 mmHg。合并糖尿病者10例，术前积极控制血糖使其低于11.2 mmol/L。合并感染者9例，术前积极抗感染治疗，待中段尿培养阴性，尿常规明显好转后行手术治疗。术前有8例患者因梗阻导致肾功能不全，血清肌酐水平145～305(207.44±70.82)μmol/L，予以充分引流结合积极内科治疗，肾功能明显好转(多次测量肌酐趋于稳定水平)后行手术治疗。

1.2手术治疗方法所有患者均术前留置双J管，常规留置2周后行手术治疗。所有手术均在全麻下进行。先取截石位，输尿管镜下逆行置入亲水导丝，沿着导丝置入F9.5软性输尿管镜鞘(Cook，FUS-120045，库克公司)，外套无菌手套。改健侧卧位，肾区腹部垫高，双下肢向腹侧(女)或背侧(男)弯曲，尽量偏离身体长轴，充分暴露患者会阴部(图1)。采用B超定位，肾上盏或中盏穿刺，如肾盏积水不明显，可利用软性输尿管镜在肾盂处人工注水造成肾盏积水(图2)，穿刺后见有尿液流出后置入斑马导丝，使用筋膜扩张器依次扩张至F16～18(一次性使用无菌导管鞘，S-16/F18,16.5 cm，佛山特种医用导管有限责任公司)，如软性输尿管镜能顺利进入目标肾盏可同时监视造瘘通道扩张情况，精确予以指导。通道建立成功后，以F8～9.8/F8.5～11.5输尿管镜+钬激光或气压弹道碎石。

图1　侧卧位微通道经皮肾镜一期

碎石结束后通过经皮肾通道将大部碎石冲出，利用B超及软性输尿管镜检查各肾盏是否存在结石残留。如残留结石较大，另一位医生利用软性输尿管镜系统(图2)可用200 μm钬激光碎石(频率10～15 Hz，能量10～15 J)，如结石较小，可用套石篮将结石取至肾盂内，利用原经皮肾镜通道碎石并将结石取出。

图2　手术过程中医师的具体操作

碎石过程中用自制连接器将无菌的Laboria公司Advanti 5.7压力换能器连接于软性输尿管镜鞘或肾造瘘鞘中，保持压力换能器与手术侧肾脏处于同一水平。以RM6240多导生理信号采集处理系统实时记录术中肾盂压力变化及维持时间[2]。

所有患者术中均给予地塞米松2 mg、速尿20 mg；术毕常规留置F6双J管、F16肾造楼管以及导尿管；根据术中结石清除情况选择拔除双J管时间，平均3周；术后4～5 d 拔除肾造楼管；术后连续3 d监测肾功能变化，术后1月复查肾CT及肾功能。

2　结　果

2.1手术一般情况本组29例患者均成功建立经皮肾通道，且均为单通道。经皮肾镜碎石后，结合B超及软性输尿管镜观察：上盏结石残存13例，中盏结石残存1例，下盏结石残存11例，残存结石予以软性输尿管镜碎石。手术时间(从开始留置软性输尿管镜鞘至手术结束时间)33～122(77.34±21.58)min，术中肾盂压力10.8～31.2(23.43±3.29)cmH2O，术中出血量20～315(117.25±26.36)mL。患者平均住院日期(按置管后再次入院时间开始计算)5～13(7.76±3.91)d，尿色转清时间3～7(3.89±1.25)d。

2.2术后结石残留情况术后1月复查CT提示2例存在结石残留，均位于下盏，其中1例(约0.4 cm×0.6 cm)因术中软性输尿管镜视野不清，另外1例(约0.5 cm×0.3 cm)因肾下盏与输尿管夹角过小，软性输尿管镜无法探及结石。上盏结石清除率100%，中盏结石清除率100%，下盏结石清除率90.91%，总结石清除率93.10%，残留结石术后未二期手术，定期随访。

2.3患者手术前后肾功变化情况患者术前血肌酐89.5～289.3(124.38±21.52)μmol/L，血尿素氮5.6～16.4(8.39±1.24)mmol/L，术后第一天测量血肌酐129.4～445.8( 284.56±19.52)μmol/L，血尿素氮7.0～28.9(10.23±2.21)mmol/L，术后第二天复测血肌酐98.5～309.5(185.28±15.62)μmol/L，血尿素氮6.2～19.8(8.89±3.36)mmol/L，术后第三天复测血肌酐93.9～311.5(118.62±13.58)μmol/L，血尿素氮5.9～20.4(7.36±2.39)mmol/L，术后1月复测血肌酐88.7～232.8(118.49±8.96)μmol/L，血尿素氮5.4～15.9(6.28±1.88)mmol/L。术后3 d 连续测量血肌酐及血尿素氮结果显示：26例术后出现一过性肾功能不全，给予积极保肾治疗后痊愈；患者术前与术后1月血肌酐、血尿素氮比较差异无统计学意义(t=0.96，P>0.05 )。

2.4手术并发症对围手术期并发症按照 Claivien-Dindo 分级系统进行分级(表 1)患者术后并发症发生率为48.28%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb 和Ⅴ级并发症发生率分别为5例(17.24%)、2 例(6.90%)、0 例(0.00%)、6例(20.69%)、1 例 (3.45%)、0例 (0.00%) 和 0 例(0.00%)。

3　讨　论

孤立肾肾结石的治疗是泌尿外科一个非常棘手的问题，随着医疗技术的发展，微创经皮肾镜已经成为治疗孤立肾肾结石的一种重要且安全的治疗手段[3-4]，但是当结石较大时或分布于多个肾盏时，需多通道处理结石，而多通道取石术却增加肾实质损伤及手术并发症的发生率，并可导致手术出血量的相应增加[5-6]，但是采用单通道往往一期无法完全清除结石，因此我们考虑是否可以利用软性输尿管镜同时行碎石治疗，以提高一期结石清除率。

软性输尿管镜可以通过人体泌尿系统自然腔道逆行进入肾盂、肾盏，其有主动弯曲和辅助弯曲功能，能方便地进入各个肾盏，对于94%的结石患者可探查到整个集合系统无视野盲区[7]，可以利用软性输尿管镜进入经皮肾处无法抵达的肾盏进行碎石或利用套石篮将结石置入肾盂处，在利用经皮肾镜通道进行碎石。

在本手术组中，我们采用了单通道经皮肾镜取石术联合逆行软性输尿管镜治疗复杂性肾结石，29例患者，结石完全清除27例，结石清除率(清石率定义为：术后1月复查CT结石残余物直径≤4 mm病例数占总病例数比例)高达93.1%，本组病例清除率较高可能与患者筛选较严格及操作者手术较熟练有关。与其他手术方式相比，本手术方式具有以下优势：

体位优势：经皮穿刺采用仰卧位时，由于肾上极更靠内、靠后，肾脏具有较大的腹膜后活动度等因素造成穿刺肾上中盏难度较大[8]，并且临床医师不易接受此种操作体位。传统的俯卧位虽然穿刺便利，但再次使用软性输尿管镜时需更换体位，期间肾盂内血块填塞导致软镜无法碎石。侧卧体位可以有效达到双镜联合，软性输尿管镜可以精确指导穿刺肾盏穿刺和扩张，减少通道出血的风险，本组利用软性输尿管镜成功穿刺4例，利用经皮肾通道冲水使可使视野变清，便于软性输尿管镜碎石，术中不需更换体位。本体位类似于DESOKY等[9]采用的改良侧卧位经皮肾镜术，国内也早已有较多临床医生采用侧卧位经皮肾镜取石术，且得出斜卧位经皮肾镜碎石术在手术时间、术中出血量、术后住院天数、结石清除率、患者耐受情况等方面均优于俯卧位。综合比较本手术体位具有明显的优势。

有效降低术中肾盂压力：术中软性输尿管镜通道的建立可以有效缓解肾盂压力，避免脓毒血症的发生，同时使术后肾功能恢复加快，避免急性肾衰的发生，胡斌等[10]通过实验发现微创经皮肾镜取石术中肾盂压力持续过高会影响患者早期的肾功能，控制术中肾盂压力对患者术后恢复有积极意义。本组手术术中肾盂压力平均为(23.43±3.29)cmH2O，小于引起肾实质反流的压力极限(40 cmH2O)[11]。与单纯PCNL术比较，可有效地降低术中肾盂压力，减轻手术本身对肾脏的创伤。

避免多通道的建立，减少肾实质的损伤：对于复杂结石，单通道取石结石清除率往往不理想，临床上多采用多通道取石，以提高结石清除率，但是多通道取石术可增加肾实质损伤及手术并发症的发生率，并可导致手术出血量的相应增加[12],本组手术均采用单通道取石，术中术后均未发生大出血，术后未发生严重并发症。对于术中经皮肾通道不易触及的结石可用软性输尿管镜进行碎石，可以明显的提高结石清除率。

单纯逆行软性输尿管镜治疗肾下盏结石时，常因为输尿管与肾下盏间夹角太小或是置入碎石光纤影响软性输尿管镜的可弯曲度，进而影响下盏碎石。本组手术穿刺点尽量选择肾中盏与肾上盏,目的是使输尿管镜尽可能到达肾下盏，利于取出结石。二者相结合，在一定程度上起到相互补充的作用，能够有效地提高结石清除率。与单纯PCNL术比较，软性输尿管镜可同时处理结石，可明显缩短手术时间。

与分期手术相比，经皮肾镜联合软性输尿管镜取石术能够减少患者手术次数，进而在一定程度上减轻患者心理负担及医疗费用。但该体位下手术需两名主治医生同时操作，且需要两套操作系统。

患者术前术后肾功能变化差异无统计学意义，因此我们认为微创经皮肾镜一期联合逆行软性输尿管镜治疗孤立肾肾结石安全、有效，值得临床推广，DEHUI[13]等也证实了微创经皮肾镜联合逆行输尿管镜治疗孤立肾肾结石是安全的、有效的，并能有效的降低术后并发症，但并不影响患者的肾功能。

[1] BRES-NIEWADA E. Solitary kidney -a clinical challenge for endourologist[J]. Cent Eur J Urol, 2016,69(1):96-97.

[2] 廖松柏,于永刚,武英杰，等.微创经皮肾镜取石术中肾盂压力对肾功能的影响[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(7):501-503.

[3] HOSSEINI MM, YOUSEFI A, HASSANPOUR A, et al. Percutaneous nephrolithotomy in solitary kidneys: experience with 412 cases from Southern Iran[J]. Urolithiasis, 2015,43(3):233-236.

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[7] 高小峰,李凌.输尿管软镜在肾结石治疗中的应用[J].现代泌尿外科杂志,2011,16(5):387-390,398.

[8] 姚世杰,徐子强,马洪顺,等.经皮肾镜取石术中仰卧位和俯卧位的优缺点[J].中华泌尿外科杂志,2014,(7):551-553.

[9] DESOKY EA, ELSAYED ER, ELIWA A, et al. Flank-free Modified Supine percutaneous nephrolithotomy in pediatric age group[J]. Urology,2015，85(5):1162-1165.

[10] 胡斌,梁建波,李信众,等.微创经皮肾镜取石术中肾盂压力对肾功能的影响[J].宁夏医科大学学报,2012,34(5):486-488.

[11] 廖松柏,于永刚,武英杰,等.微创经皮肾镜取石术中肾盂压力对肾功能的影响[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(7):501-503.

[13] LAI D, HE Y, DAI Y, LI X. Combined minimally invasive percutaneousnephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery for staghorn calculi inpatients with solitary kidney[J]. PLoS One, 2012,7(10):e48435.

(编辑何宏灵)

Lateral positioned single-channel minimal invasive percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde flexible ureteroscope in the treatment of solitary kidney calculi: a report of 29 cases

LI Yang, GU Xin

(Department of Urology,Ninth Affiliated Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 201900,China)

ObjectiveTo explore the safety and efficacy of lateral positioned single-channel minimal invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with retrograde flexible ureteroscope in the treatment of solitary kidney calculi. MethodsClinical data of 29 cases of solitary kidney calculi treated during Aug. 2012 and June 2015 by lateral positioned single-channel minimal invasive PCNL combined with retrograde flexible ureteroscope were retrospectively analyzed, including 19 cases of upper calyx calculi, 11 cases of middle calyx calculi, and 22 cases of lower calyceal stones. The stone diameter was 1.5-5.5(3.89±2.67)cm. ResultsThe single percutaneous channel was successfully established in all patients. One month after operation, CT scan showed residual stones in 2 cases, 1 case due to vague surgical field, and the other was caused because the angle between lower calyx and ureter was so narrow that the ureteroscope could not reach the calculi. The operation time was 31-118(77.34±21.58)min. No massive hemorrhage, pneumothorax, or organ injury was observed. No blood transfusion was needed. ConclusionLateral positioned single-channel minimal invasive percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde flexible ureteroscope is safe and effective in the treatment of solitary kidney calculi. It is worth clinical promotion.

lateral position;minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;flexible ureteroscope;solitary kidney calculi

2015-08-30

2016-05-19

顾欣，主治医生，博士.E-mail:guxin111@163.com.

李扬(1988-)，男(汉族)，住院医师，研究生.

E-mail:15821477378@163.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.004