四川省资阳市9家二级甲等医院麻醉医疗质量检查结果分析及应对策略

刘信全，唐连强，熊　新（.资阳市人民医院麻醉科，四川64300；.乐至县人民医院麻醉科，四川资阳6430）

四川省资阳市9家二级甲等医院麻醉医疗质量检查结果分析及应对策略

刘信全1，唐连强1，熊新2（1.资阳市人民医院麻醉科，四川641300；2.乐至县人民医院麻醉科，四川资阳641301）

目的通过检查四川省资阳市9家二级甲等医院麻醉医疗质量，根据检查结果分析存在问题，提出应对、整改措施。方法按照《2014版中国麻醉学指南与专家共识》中《麻醉科质量控制专家共识（2014）》、《资阳市麻醉质控中心仪器设备配备最低标准》及《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中关于麻醉管理与持续改进等内容制订检查评审标准，通过听取汇报、现场查看、现场提问、查阅资料等方法，对各项麻醉质量控制指标进行检查。结果资阳市9家医院共30个A（优秀）达到标准，占总数72个A的41.7%；共53个B（良好）达到标准，占总数72个B的73.6%；共328个C（合格）项目中小项达标，占总数486个C项目中小项的67.5%。结论医疗机构均高度重视麻醉学科的发展与建设，资阳市9家医疗机构麻醉科的建设与发展参差不齐，差别很大。麻醉科仍然是弱势学科，薄弱学科，需要大力发展，按照标准整改。

麻醉；卫生系统机构；质量保证，卫生保健；质控检查；整改措施

麻醉质量与安全是麻醉学科永恒的主题。麻醉质量关系到人民群众的切身利益和生命健康。麻醉质量控制在手术安全中起关键性作用，因此，必须加强政府执法部门对麻醉质量的监管工作［1-2］。按照四川省卫生和计划生育委员会对省麻醉质量控制中心质量控制工作的要求，为进一步规范二级甲等医院麻醉学科的质量管理工作，提高麻醉质量与安全水平，资阳市卫生局委托资阳市临床麻醉质量控制分中心于2014年12月8～12日对全市9家二级甲等综合医院、二级甲等中医院、二级甲等妇幼保健院麻醉科进行专项检查，现将检查结果报道如下。

1　资料与方法

1．1调查对象资阳市辖区内市级、雁江区、简阳市、安岳县、乐至县等4个县（市）区共9家二甲医院，即资阳市人民医院、雁江区人民医院、雁江区妇幼保健院、简阳市第二人民医院、简阳市妇幼保健院、安岳县第三人民医院、安岳县妇幼保健院、乐至县人民医院、乐至县中医医院属于本次检查范围。

1．2方法

1．2．1检查依据以 《2014版中国麻醉学指南与专家共识》中《麻醉科质量控制专家共识（2014）》［3］、《资阳市麻醉质控中心仪器设备配备最低标准》、卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中关于麻醉管理与持续改进等内容制订检查标准。本标准共有8个大条款，总共细分为18个小条款，每个条款含A（优秀）、B（良好）、C（合格）3个档次，适用于所有本次督查的二级甲等医院麻醉科。本标准评审采用A（优秀）、B（良好）、C（合格）、D（不合格）、E（不适用，即指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）五档表达方式。判定原则是要达到B档者，必须先符合C档的要求；要到A档，必须先符合B档的要求。评分说明的制定遵循PDCA循环原理，即计划（plan）、执行（do）、检查（check）、行动（act），通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。评审结果判定标准见表1。

表1　评审结果判定标准

1．2．2检查方式专家组深入各医疗机构，按照相关检查标准，采取听汇报、看现场、查阅资料等方式，对医疗机构麻醉科进行专项检查。重点在麻醉科人才培养、设备配置、学科建设、科室内部麻醉质量与安全控制管理等方面进行了检查。在检查过程中，各县（市、区）卫生局高度重视，派人全程参与了检查过程，组织受检医院院领导、职能科室负责人及麻醉管理人员参与检查、参加汇报会及反馈会，通过反馈达到了通报情况、交流经验、共同改进的效果。

1．2．3检查组组成专家组由全市部分三级医院麻醉科、二级甲等综合医院麻醉科具有副高职称的麻醉专家组成，3人组成一组，每组设组长1名，被检查医院专家回避。被检查相应县（市）区卫生局医政科人员及被检查医院主管院长、麻醉科主任陪同进行。

1．2．4检查通知由资阳市麻醉质量控制分中心专家组讨论检查形式、标准后上报资阳市卫生局，资阳市卫生局发文通知到相应县（市）区卫生局及被检查医院。

1．2．5检查结果由8大项18个小项组成，每个小项按照A、B、C呈现结果，共18个A项，18个B项，18个C项。18个C项目中，各含1～5个小评审项目，检查结果中具体列出C标准中达到的最小评审项目。18个C项目中共有54小项。另外设质控专家补充意见，补充意见主要根据《麻醉科质量控制专家共识（2014）》，以文字形式出现。

2　结　果

9家医院共30个A（优秀）项达到标准，占总数72 个A（优秀）项的41.7%；共53个B（良好）项达到标准，占总数72个B（良好）项的73.6%；共328个C（合格）项目中小项达到标准，占总数486个C（合格）项目中小项的67.5%。

3　讨　论

3.1发展变化情况各受检医疗机构均高度重视麻醉学科的发展与建设。院领导及职能科室、麻醉科负责人均能意识到麻醉学科在医院医疗安全、协调各科关系、提高医院效率特别是外科学发展中的重要作用，能够将麻醉科作为平台学科、枢纽学科和围术期学科进行建设［4］。各医疗机构均建立了独立的麻醉科，设置为一级临床科室，或独立于手术室单独成科，或将麻醉科与手术室组成统一的麻醉科。医疗机构对麻醉科的质量与安全管理均有明确要求和措施，基本建立了各项制度。

医疗机构在麻醉学科的设备投入、人才培养、亚专业建设等项目上均有不断进步。资阳市人民医院、乐至县人民医院、安岳县妇幼保健院、简阳市妇幼保健院、雁江区人民医院麻醉科均在医院搬迁入新大楼后其办公工作环境及流程得到极大改善，购置了新的麻醉机、监护仪等设备，资阳市人民医院、乐至县人民医院麻醉科建立了比较规范的麻醉后复苏室。各家医院均通过内部培养、外出规范化培训、进修等方式进行麻醉人才的引进及培养。

麻醉学科的质量与安全管理不断加强。各家医院均建立和完善了质量与安全管理责任制，医院及科室内部有关于麻醉科质量与安全的规章制度、操作常规，均了解本次核查的各项标准，了解遵循PDCA循环，通过计划制定及组织实施的过程，实现麻醉质量持续改进。

3.2存在问题通过检查发现，9家医疗机构麻醉科的建设与发展参差不齐，差别很大。总的来说资阳市人民医院和乐至县人民医院麻醉科无论从硬件还是软件建设方面均走在前列。各医疗机构虽然重视麻醉科的建设与发展，按照卫生部卫医字（89）第12号《卫生部关于将麻醉科改为临床科室的通知》文件精神将麻醉科由原来的医技科室改为了临床科室，并按照一级临床科室设置，但在讲话或文件中体现得多，在实际中真正落实到人才引进培养、设备购置、亚专科建设、麻醉医护人员待遇等实际方面内容的还不够。麻醉科仍然是弱势学科，薄弱学科。麻醉科仍然具有人员少、学历低、条件差、风险高、待遇薄的特点，麻醉医师亦医、亦护、亦工的状况没有明显改变［5］。因此，各医疗机构麻醉学科的建设和发展还存在很多不足，质量与安全管理状况堪忧。主要表现在以下几方面。

3.2.1人才建设大多数医院有麻醉医师资格分级授权管理制度和定期能力评价与再授权机制，但是没有一家医院能够达到最低C标准，即“独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务”。只有4家医院麻醉科主任具有副主任医师职称。部分医院麻醉学科带头人还是初级职称。9家医疗机构麻醉科均无研究生、无取得麻醉专业规范化培训合格证书的麻醉医师，具有本科学历及具有三甲医院麻醉科进修经历的麻醉医师也不多。大多数麻醉科无专门管理麻醉药品、耗材的专科护士。少数医疗机构麻醉科甚至有未取得执业医师资格证书的人员独立实施麻醉的情况。

3.2.2设备配置大多数医疗机构设备配置有明显改善，但是均达不到本次检查的仪器配备最低标准。部分医疗机构设备欠缺或陈旧严重，严重影响麻醉安全。主要是麻醉机、监护仪数量不足或老化；监护仪未配置呼吸末二氧化碳浓度监测；无有创压力监测、温度监测；除颤仪、麻醉管制药品保险柜未配置。大多数医院麻醉科未配置麻醉车。乐至县中医院因未搬迁新大楼，设备及条件特别简陋。安岳县第三人民医院麻醉科麻醉机、监护仪、除颤仪均缺少或老化。

3.2.3亚专业建设麻醉学科的建设目前包括手术室内麻醉、手术室外麻醉、麻醉后复苏室、术后镇痛及急救复苏等方面［6］。大多数医疗机构未设置麻醉后复苏室空间或设置了空间但面积、床位数不达标，或面积、床位数足够但未实际使用。只有资阳市人民医院、乐至县人民医院麻醉后复苏室运转比较规范。部分医疗机构开展了术后镇痛、无痛人流、无痛胃肠镜、无痛分娩业务，但设备、人员队伍均需要加强建设。

3.2.4麻醉信息化建设9家医疗机构均未建立麻醉信息系统（手术麻醉系统）并纳入医院信息系统，也未纳入医院信息化建设的议事日程。

3.2.5麻醉前、麻醉中、麻醉后质量控制大多数医疗机构麻醉科未按照PDCA循环开展日常工作，实现持续整改。麻醉质量与安全管理还停留在原二级医院评审标准中关于麻醉质量与管理要求的地步。麻醉质量与安全意识淡薄，防范麻醉风险的力度不够。现场检查中几家医院麻醉科均存在药品、耗材不能随手可得；手术间物品摆放混乱无序；麻醉前急救物品、药品未准备完善就开始麻醉；麻醉中监护、急救物品未处于常备状态等影响麻醉安全的问题。麻醉前访视及讨论、手术安全核查、麻醉药品管理、麻醉不良事件上报等核心制度的落实还有待加强。

3.2.6软件资料大多数医疗机构麻醉科软件资料缺少或不全；科室未开展管理活动或者开展了管理活动无记载。只有少数医疗机构科室管理软件资料比较健全。

3.3整改措施

3.3.1进一步加强麻醉学科的建设与发展各县（市、区）卫生局要认真履行职责，切实把麻醉学科的建设和发展纳入对医院的考核工作中，真正把卫生部卫医字（89）第12号文件落到实处。医疗机构要真正把麻醉科作为一级临床科室对待，改变其薄弱学科、弱势学科的状态。

3.3.2进一步加强麻醉科人才的引进及培养医疗机构要积极引进、培养具有大学本科、研究生学历，具有麻醉专业规范化培训资格证书的医生加入学科队伍，对现有麻醉医师采取内部培训、外出进修参观等多种形式提高麻醉从业人员的专业素养；要按照评审标准配齐专业人员，增加麻醉科护士及辅助人员在麻醉科的医疗活动［5］；要彻底杜绝不具有执业医师资格的人员独立从事麻醉工作。

3.3.3进一步改善办公环境，增加设备投入医疗机构要按照本次检查对麻醉科设备的基本最低要求配齐所有麻醉设备，根据医院的实际情况尽早启动麻醉科信息化建设［7］。

3.3.4进一步加强麻醉科的内部管理医疗机构要根据麻醉学科的特点，建立科室日常运作的各项规章制度、操作常规并将麻醉工作的核心制度真正落实，按照PDCA循环实现麻醉质量持续改进，强化麻醉质量与安全意识，防范麻醉风险。

总之，通过检查可以看出资阳市二级甲等医院麻醉学科在办公条件、设备、人才、技术及质量管理等方面有很大进步，但是学科的现状不容乐观。麻醉学科是推动人类文明社会进步的一个重要学科，是保证人们生命安全和健康的重要学科。麻醉科在现代医院中发挥着不可替代的作用。前麻醉专委员主任委员于布为［8］教授谈到麻醉学科的定位是麻醉学科成为医院中推动“舒适化医疗“的主导学科，保障医疗安全的关键学科，提高医院工作效率的枢纽学科，协调各科关系的中心学科，以及为社会所熟知和认可的重点学科。刘进［9］教授指出“麻醉学科要实现5个转化：由麻醉医师单打独斗、人力匮乏的科室向人员充足、结构合理的大型临床平台科室转化；麻醉医师的培养由小作坊里师傅带徒弟的方式向大规模的住院医师规范化培训的方式转化；由满足于麻醉安全向提高围术期安全和改善患者长期转归的围术期医学转化；由满足手术和有创检查患者的无痛苦向建设麻醉科主导的“无痛医院”转化；由以发表论文为目的的科研向以′4s′为终点的转化医学研究转化。”资阳市麻醉学科的建设和发展要做到以上几点，可谓任重道远。

［1］施贻．浅谈麻醉术前检查和术前访视对提高麻醉质量控制的作用［J］．中国现代药物应用，2011，5（10）：123-124．

［2］程芳．加强政府卫生执法部门对医疗质量的监管作用［J］．现代医院管理，2012，10（1）：49-51．

［3］中华医学会麻醉学分会.2014版中国麻醉学指南与专家共识［M］.北京：人民卫生出版社，2014：1-6.

［4］朱斌，马爽，黄宇光.围术期手术麻醉安全体系的构建［J］．中国医院管理，2015，35（7）：35-36.

［5］顾鲲，曾因明.江苏省麻醉质控工作督查与自评情况分析［J］．江苏卫生事业管理，2015，26（3）：53-55.

［6］曾因明.进一步加强我国麻醉科建设促进医院整体发展［J］．中国医院，2010，14（1）：22-24.

［7］尹欣林，罗爱静.基于麻醉信息系统的科室管理［J］．中国卫生信息管理杂志，2015，12（2）165-169.

［8］于布为.麻醉学科在现代医院中的作用与地位［J］.现代实用医学，2011，23（3）：241-244.

［9］刘进.中国麻醉学科近期发展之我见［J］.中华麻醉学杂志，2015，35（1）：13-15.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.066

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1009-5519（2016）02-0313-03

2015-10-22）