微创经皮肾镜取石术出血原因分析及防治对策

李卫民（南昌市结石病专科医院住院部，江西330001）

微创经皮肾镜取石术出血原因分析及防治对策

李卫民（南昌市结石病专科医院住院部，江西330001）

目的分析微创经皮肾镜取石术中出血原因及防治对策。方法选取2014年2月至2015年2月在该院进行结石治疗并出现出血的患者32例，回顾性分析出血原因，并提出临床防治对策。结果微创经皮肾镜取石术出血原因包括患者自身体质易出血、手术操作规程不当等。32例患者中，皮肾通道扩张不当导致出血14例（43.75%），其他分别为经皮肾穿刺出血9例（28.12%）、集合系统刺穿和撕破出血6例（18.75%），感染出血3例（9.37%）。其中23例通过造瘘管压迫、输血等保守治疗全部治愈，无再次继发性出血，8例通过选择性栓塞治疗后痊愈，1例由于行肾切除止血，无死亡病例。结论行微创经皮肾镜取石术所发生的出血主要由于建立经皮肾镜通道、不规范的手术操作及患者本身的体质易于出血等，因此应严格按照规范的手术操作程序，准确判断出血的原因并及时治疗以有效地防治出血。

肾切除术；出血；结石；内窥镜检查；碎石术；微创经皮肾镜取石术

随着医学技术的快速发展，目前一些手术可采取微创的方式进行，对于经皮肾镜取石术来说，微创手术效果优势明显。微创经皮肾镜取石术具有创伤小、严重出血风险低等优点，近年来已成为泌尿外科手术中的热点，也被认为是治疗肾结石的有效方法。但由于各种原因行微创经皮肾镜术时还是会出现严重的出血［1］。本研究选取本院收治的微创经皮肾镜取石术后并发出血患者32例，探讨出血原因及临床防治对策，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料32例患者于2014年2月至2015年2月在本院泌尿外科住院治疗，均行微创经皮肾镜取石术，其临床症状及泌尿系统超声影像学检查等均符合相关诊断标准。其中男13例，女19例；年龄为26～45岁，平均（36±7）岁；具有肾开放手术史24例。

1.2方法对患者硬膜外进行麻醉后，取截石位，利用输尿管镜在患者的患侧输尿管插入6 F输尿管导管至患者肾内结石下方或肾盂［2］；随后采取俯卧的方式，垫高患者腹部，在体内输尿管导管内注入生理盐水袋后在B超显示下确定需要穿刺的位置，于患者第11肋间或12肋下进针，当有液体流出后推出针芯，置入导丝成功后沿着导丝用6 F胸膜扩张器扩张穿刺的通道，直至扩张到F16后置入输尿管导引鞘，并通过输尿管镜在肾集合系统内或输尿管的上段找到结石，利用气压弹道或者钬激光碎石器将结石击碎、冲洗、取出，退出输尿管肾镜及镜鞘，留置16 F肾盂造瘘管。

2　结　果

32例出血患者中术中出血14例，术后出血18例。14例术中出血患者中，11例立刻停止手术，并通过对肾通道进行压迫止血，再行保守治疗，待患者病情稳定后行第2次取石处理。所有患者均给予输血、利尿、止血及抗感染等各种辅助治疗后，23例痊愈出院，8例通过栓塞治疗后痊愈，1例出现反复出血症状，经保守治疗、介入栓塞治疗均失败后采取肾切除手术止血治疗。术中出血原因分析见表1。

表1　出血原因分析

3　讨　论

由于人的肾实质中血管很多，供血丰富，因此采取微创经皮肾镜取石术时在术中、术后均有可能发生出血症状，尤其是微创经皮肾镜取石术在穿刺、肾通道扩张、术中碎石及术后恢复过程中均可能发生严重出血［3-4］。虽然目前微创经皮肾镜取石术创伤小、恢复快，已成为一线治疗肾结石的方案，并随着手术方法及碎石器械的不断发展改进，微创经皮肾镜手术安全性更是得到很大的提高，但出血仍然是微创经皮肾穿刺术后最常见和最主要的并发症。为解决这一大难题，作者建议制订以下防治措施。

3.1术中出血防治对策

3.1.1针对患者自身体质易出血的预防措施有些患者自身肾功能不全容易出现肾实质及黏膜炎改变，同时贫血、营养不良又容易导致患者自身组织修复功能差，预防措施如下。（1）对于急、慢性肾功能不全者，可以先行肾穿刺造瘘改善肾功能，同时应尽量避免两侧同时手术；（2）对于适合进行经皮肾镜术后的患者，如果发生尿路感染，应在术前进行抗生素治疗，待感染控制后再行手术。

3.1.2针对工作通道扩张的预防措施经皮肾穿刺及通道的建立是经皮肾镜取石成功的关键所在，而穿刺通道的选择需要能够通过单个工作通道来处理尽可能多的结石，因此放置双J管并尽可能地减少通道在肾实质的长度，选择合适的穿刺方法和尽可能小的穿刺通道就能够尽量避免肾出血。针对这种情况采取的防治措施如下：（1）术前通过CT扫描，并制定合适的穿刺路径；（2）穿刺点要多从中盏后排进入到肾脏背部的无血管区，然后通过肾盏穹隆部进入集合系统，尽可能地避免损伤肾实质及盏颈血管；（3）对输尿管进行插管，并注入造影剂以便于能够显示肾集合系统，制造人工肾积水；（4）采用肾造瘘通道，以便于用纤细的输尿管代替传统的肾镜操作，减少术中大出血的危险，并极大地减少术后出现并发症的可能。

3.1.3避免集合系统刺穿和撕破肾集合系统在术中出现刺穿并撕破现象比较常见，本组有6例。因此，在视野不清、无把握或经验不足的情况下，最好暂停手术，同时置入肾造瘘管，几天之后引流液变清就可再行手术。同时，发生肾盂穿孔之后不能用大量冲洗液进行冲洗，而应停止手术，通过肾造瘘管持续引流，并进行抗感染治疗，待肾造瘘管无外渗液才能进行手术。

3.1.4控制感染在进行微创经皮肾镜取石术后也可能出现出血，本组有6例因感染而出血。因此，对于适合经皮肾镜取石术的患者，如果出现并发尿路感染，应给予抗生素治疗，待感染控制后再行手术取石［5-6］，以免出现败血症。

3.2术后出血防治对策术后出血的现象也较常见，本组中有18例。根据不同的术后出血原因所采取的防治对策具体如下。

3.2.1针对因术后搬运患者、恢复过程中患者牵扯造瘘管、咳嗽或便秘、感染等出现的出血现象，防治措施就需要采取夹闭肾造瘘管、绝对卧床及使用止血药，并进行抗感染治疗。

3.2.2术后发生反复出血或迟发性出血，主要原因在于创建经皮通道时血管损伤，包括直接损伤肾段、肾叶间或弓状动脉所造成，其发病率为1%～2%。对于其止血途径，唐建生等［7］认为，生物蛋白胶能局部有效地对微创经皮肾镜取石术后出现的继发性出血；也有研究发现，气囊导尿管压迫可起到止血作用［8］。本组中有1例患者就是通过气囊导尿的方式止血，当然也要注意肾内必须有一定的积水，才能容纳一定体积的气囊，同时牵引力量要适中，尽量避免对患者产生二次拉伤伤害，同时通过选择性肾动脉栓塞治疗方式能够有效止血和保存肾脏功能［9-10］。但该患者肾实质进一步损伤，术后出现反复出血症状，采取保守治疗、介入栓塞治疗均不见效果，最后切除其坏死肾脏［11-12］。

总之，微创经皮肾镜取石术的微创优点已经得到广大患者及医生的接受，并取得了明显的结石治愈效果，当然其伴随着的出血并发症也应引起医生的重视，尤其对于初次进行外科手术的医生。在充分认识到微创经皮肾镜取石术出血的原因基础上，严格规范手术操作，并准确判断出血原因并积极治疗，对于微创经皮肾镜取石术成功实施具有重要意义。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.043

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1009-5519（2016）02-0268-02

2015-09-10）