如皋市54 670例先天性甲状腺功能低下症筛查分析

王　洁，高　鸣，张小燕，吉苏梅 ，李鸿斌

(如皋市妇幼保健计划生育服务中心，江苏 如皋 226500)



【出生缺陷预防】

如皋市54 670例先天性甲状腺功能低下症筛查分析

王洁，高鸣，张小燕，吉苏梅 ，李鸿斌

(如皋市妇幼保健计划生育服务中心，江苏 如皋 226500)

目的评估新生儿先天性甲状腺功能低下症筛查的质量。方法对2010年4月至2014年12月如皋市新生儿疾病筛查工作中先天性甲状腺功能低下症的筛查结果进行回顾性分析。结果2010年4月至2014年12月如皋市活产儿57 370例，新生儿疾病筛查54 670例，筛查率95.29%，各年度筛查率呈4次多项式曲线动态变化。先天性甲状腺功能低下症筛查可疑阳性12例，确诊8例，筛查发病率为14.63/10万(1/6 835)，各年度筛查发病率比较差异无统计学意义(χ2=4.19，P>0.05)。经定期健康检查发现假阴性1例，筛查方法的灵敏度为88.89%，筛查特异性为99.99%。结论如皋新生儿疾病筛查率达到江苏省控制标准，先天性甲状腺功能低下症筛查发病率与我国散发病例发病率规律一致。在县(市)级具有新生儿相关疾病筛查能力的医疗保健机构可以成立新生儿疾病筛查分中心。

新生儿疾病筛查；先天性甲状腺功能低下症；筛查率；筛查发病率

[Abstract]Objective To evaluate the quality of screening for neonatal congenital hypothyroidism (CH). Methods A retrospective analysis was conducted on the screening results of CH in Rugao City in neonatal disease screening during April 2010 to December 2014. Results During the period the number of live births in Rugao was 57 370, and 54 670 cases accepted newborn disease screening with the screening rate of 95.29%. The annual screening rate was four times polynomial curve dynamic change. In the screening 12 cases were suspected with CH and 8 cases were confirmed. Screening incidence rate was 14.63 / 100 000 (1/6 835), and the difference was not statistically significant among different years (χ2=4.19，P>0.05). Regular health inspection found 1 case of false negative. The sensitivity of screening method was 88.89%, and the specificity was 99.99%. Conclusion Rugao neonatal disease screening rate has achieved the control standards in Jiangsu Province. The incidence of CH screened is consistent with the distribution of cases in China. In county (city) leveled medical health care institutions with ability of neonatal disease screening, neonatal disease screening center should be set up.

[Key words]neonatal disease screening; congenital hypothyroidism (CH); screening rate; screening incidence

先天性甲状腺功能低下症(congenital hypothyroidism，CH)在新生儿期缺乏特异症状，易忽略延误治疗，导致智能落后、生长发育迟缓、生理功能低下，待症状明显时损害已不可逆转[1]。进行新生儿CH筛查，早发现、早治疗，可避免不可逆的脑损害，儿童智力和体格可正常发育。2003年南通市妇幼保健院成立了区域内唯一的新生儿遗传代谢病筛查中心，南通市下辖五县(市)、四区，每年活产儿在5万人左右，覆盖面广、筛查量大。如皋市是人口大县(市)，每年活产儿1余万例，具有助产技术服务资质的医疗机构50余家，筛查血片的及时转运成为难题，筛查结果常常难以及时反馈到家长，影响了疑似患儿的确诊与随访。2010年国家卫生部印发了《新生儿疾病筛查规范(2010年版)》[2]，如皋市妇幼保健计划生育服务中心在人员、设备、检测方法、房屋等方面均符合规范要求，具有开展新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下症的筛查能力。在县(市)级是否可以成立新生儿疾病筛查分中心，值得商榷，也成为县(市)妇幼保健机构讨论的热点话题。实际上也有县(市、区)级妇幼保健机构开展了新生儿疾病筛查工作[3-4]。经过充分酝酿，从2010年4月开始由县级妇幼保健机构承担辖区内新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下症的筛查工作，本文回顾分析了如皋新生儿先天性甲状腺功能低下症的筛查结果，评估先天性甲状腺功能低下症筛查的工作质量，为上级部门审视是否可以在县(市)级建立新生儿疾病筛查分中心提供决策参考依据。

1对象及方法

1.1对象

2010年4月至2014年12月如皋市行政区划内具有助产技术服务资质的医疗机构内出生的活产儿，不论户口是否在如皋市，均进行筛查。

1.2方法

1.2.1专题培训

在考察相关县(市)开展新生儿疾病筛查工作的基础上，举办了全市助产技术服务机构新生儿疾病筛查培训班，培训内容包括：新生儿遗传代谢病筛查的目的、原则、方法及网络运行；新生儿苯丙酮尿症和甲状腺功能低下症相关知识；滤纸干血片采集、保存、处理、转送的相关知识与技能；筛查结果判断；疑似病例处理与随访；生物安全相关知识；新生儿相关信息录入和档案管理。

1.2.2标本采集

新生儿出生72小时充分哺乳后，接受培训的血片采集人员清洗双手并佩戴无菌且无滑石粉手套，按摩新生儿足跟，75%酒精消毒，一次性采血针刺足跟内侧或外侧，用干棉球拭去第1滴血，从第2滴开始取样，将滤纸片接触血滴，自然渗透到滤纸背面，采集3个血斑，血片悬空平置、自然晾干后装入密封塑料袋中置2～8℃冰箱保存。

1.2.3标本转运

市妇幼保健所安排专用车辆、专业人员、周一至周五相对固定时点到医院产科收取标本。将新生儿足跟血采血情况纳入到全市妇幼保健服务信息网络中，动态掌握全市不同医院标本采集情况，建立特殊情况标本收集应急机制，当有关医院新生儿出生多、采集标本多的情况下，及时安排收取。建立标本收集补充机制，各镇卫生所定期了解辖区医院住院分娩情况，在市妇幼保健所无法及时收集标本时，由镇卫生所妇幼保健医生代为收取并送达市妇幼保健所新生儿疾病筛查室。标本收集时，发现不合格滤纸血片，立嘱重新采集。利用妇幼保健服务信息系统，建立条形码扫描采集新生儿相关信息的方法，确保信息收集准确无误、一一对应[5]。

1.2.4筛查方法

以促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)作为筛查指标，采用酶联免疫吸附法(ELISA)进行筛查，使用北京协和洛克生物技术研究开发中心的TSH定量检测试剂盒，根据筛查规范要求，配置了酶标仪、振荡仪、洗板仪等筛查必备仪器。筛查工作由具有临床检验本科学历、从事医学检验工作5年以上、具有医学检验中级职称的专职检验人员负责测定，严格执行技术规范与操作流程。每周三、周五发放检测报告，检测结果通过妇幼保健服务信息系统反馈到各级医院，纸质报告在收取标本时送达各级医院。

1.2.5质量控制

每一批次试剂盒中均设置高低质控物，在筛查标本的同样条件下进行测定,对每一测试板制定标准曲线，严格进行质量监控。每年均参加南通市临床检测中心质量质控，年度专项评价在合格以上。参加北京协和洛克生物技术研究开发中心专项筛查试剂的质量控制管理，每年进行2次专项评估，根据评估结果检验人员对筛查细节进行及时调整。配备数台低温冰箱，滤纸干血片标本计划存档保存10年。

1.2.6判断标准

根据试剂盒所提供TSH正常范围值0～10.8μIU/mL，将大于10.8μIU/mL定为筛查实验阳性，对于阳性病例者，将原始血片复查，复查结果仍大于10.8μIU/mL，定为可疑阳性病例。

1.2.7转诊、确诊与随访

对于可疑阳性病例，由市妇幼保健所儿童保健医师及时通知新生儿家长，转至南通市新生儿遗传代谢病筛查中心或具有诊治能力二级以上医疗机构进一步诊断。通过检测血清促甲状腺素(TSH)和甲状腺素(T4)或游离甲状腺素(FT4)明确诊断，当TSH增高、T4或FT4降低，诊断为CH；当TSH增高，T4(FT4)正常者，诊断为高TSH血症。确诊CH后立即给予优甲乐(左旋甲状腺素钠)替代治疗，药物治疗2周后复查血清甲状腺功能，根据指标调整药物剂量。市妇幼保健所儿童保健科负责追踪随访，对于高TSH血症者，随访至恢复正常，对于确诊病例及时了解诊治情况，了解游离三碘甲状腺氨酸(FT3)、FT4、TSH等化验指标动态变化，了解并指导药物剂量的调整，随访期间定期检测甲状腺功能、甲状腺B超检查，及时进行体格发育和心理发育评估。依托镇、村妇幼保健网络，了解服药情况，通知、督促患儿家长定期检查随访。

1.3统计学方法

筛查率=筛查数/活产数×100%，筛查发病率=确诊数/筛查数×100%，因文献资料提供的均是筛查发病率，本文统一采用筛查发病率进行比较分析。灵敏度=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%，正确判断病人的率；特异性=真阴性人数/(真阴性人数+假阳性人数)×100%，正确判断非病人的率。各年度筛查率、筛查发病率的比较采用配对资料的卡方检验，如皋市先天性甲状腺功能低下症筛查率、发病率与不同地区间的比较采用样本率与总体率的u检验，筛查率动态变化选择曲线拟合方法，确定系数R2越接近于1表示曲线拟合越好，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1先天性甲状腺功能低下症筛查率比较

2010年4月至2014年12月活产儿数为57 370例，先天性甲状腺功能低下症筛查54 670例，筛查率为95.29%，各年度筛查率比较差异有统计学意义(χ2=1 948.77，P<0.05)，2010年最低为86.84%，2011年最高为99.61%，各年度筛查率呈4次多项式函数曲线波动，方程表达式为：y=-0.0105x4+0.143x3-0.6828x2+1.333x+0.0858，R2=1，见表1。

表12010-2014年如皋市先天性甲状腺功能低下症筛查率比较

Table 1 Comparison of screening rate of CH in Rugao City during 2010-2014

2.2先天性甲状腺功能低下症筛查发病率比较

2010年至2014年如皋市先天性甲状腺功能低下症筛查可疑阳性12例，可疑阳性率为21.95/10万(1/4 556)，确诊先天性甲状腺功能低下症8例，发病率为14.63/10万(1/6 835)。2011年发病率最高，为26.04/10万(1/3 840)，2012年无确诊病例，各年度发病率比较差异无统计学意义(χ2=4.19，P>0.05)，见表2。

表22010～2014年如皋市先天性甲状腺功能低下症筛查发病率比较

Table 2 Comparison of screened incidence of CH in Rugao City during 2010-2014

2.3先天性甲状腺功能低下症筛查的特异性

在12例先天性甲状腺功能低下症筛查可疑阳性中，确诊8例，假阳性4例，筛查确诊率为66.67%。在三级保健网络定期健康检查发现1名2010年出生的儿童发育迟缓，经转诊确诊为不典型病例，初步判断假阴性病例1例，尚未发现其他年度出生儿童的假阴性患儿，筛查灵敏度为88.89%，筛查特异性为99.99%，见表3。

表3　2010-2014年如皋市先天性甲状腺功能低下症筛查特异性比较

3讨论

3.1先天性甲状腺功能低下症筛查率分析

开展先天性甲状腺功能低下症筛查，有助于早期发现先天性甲状腺功能低下症患儿，及时落实早期替代性干预措施，可以减轻甚至杜绝因甲状腺功能低下引起的不可逆损伤，保障患儿智力发育和健康成长，从而减轻家庭和社会的负担，对于促进家庭幸福和社会和谐有现实意义。本组资料筛查率呈增长趋势，5年筛查率达95.29%，引起漏筛的原因可能与市外医院分娩，发现滤纸干血片不合格而产妇已经出院，家庭经济因素等有关，筛查率呈现年度波动现象，是否与对医院产科干预及考核力度有关，需进一步动态观察。吉林省2010-2011年筛查率为67.49%[6]，如皋的筛查率高于吉林省水平(u=142.17，P<0.05)，与北京市2009年筛查率(98.16%)在同一水平上[7](u=1.71，P>0.05)，高于同是苏中地区的扬州市2008-2012年87.98%水平[8](u=53.87，P<0.05)，先天性甲状腺功能低下症筛查存在着地区差异，总体上如皋的筛查率达到《江苏省儿童发展规划(2011-2015年)》新生儿疾病筛查率90%的要求[9](u=0.06，P>0.05)。主要原因是我们落实了综合管理措施，一方面，如皋市卫生行政主管部门把新生儿疾病筛查工作纳入到医疗机构目标管理责任制考核方案中，并作为医院产科建设与管理的重要指标之一，促进了医院产科新生儿足跟血滤纸干血片的采集工作，并从基本公共卫生经费中列支了筛查试剂费用，一定程度减轻了群众负担；另一方面，市妇幼保健机构不断强化动态管理，建立标本收集转运机制，确保了筛查工作的正常化运行。继续落实新生儿疾病筛查综合措施，筛查率将会继续维持在较高水平。

3.2先天性甲状腺功能低下症筛查发病率比较

本研究结果表明，先天性甲状腺功能低下症筛查发病率为14.63/10万(1/6 835)，与第8版儿科学教材表述的“散发性先天性甲状腺功能低下症发病率为1/7 000”[10]处于同等水平，u=0.07，P>0.05。1985至2006年我国共对13 229 242例新生儿进行了先天性甲状腺功能低下筛查工作，检出患儿6 505例，患病率为49.2/10万(1/2 033)[11]，如皋低于全国水平(χ2=13.24，P<0.05)，陕西省2008-2012年筛查发病率为37.49/10万(80/213 392)[12]，如皋低于该水平(χ2=6.92，P<0.05)，但与吴志君等2005年调查的江苏省苏南的无锡市筛查发病率(30.66/10万，27/88 077)比较差异无统计学意义(χ2=3.52，P>0.05)，与苏中的扬州市[8](24.71/10万，38/153 782)比较差异亦无统计学意义(χ2=2.26，P>0.05)。从文献数据查阅表明我国先天性甲状腺功能低下症筛查发病率呈现着地区性差异，如皋的筛查发病率处于江苏省无锡、扬州同等水平。

3.3先天性甲状腺功能低下症筛查方法的特异性

本组资料筛查试剂采用北京协和洛克生物技术研究开发中心的TSH定量检测试剂盒，经全市三级妇幼保健网络随访发现2010年1例假阴性病例，结果显示筛查灵敏度为88.89%、特异性为99.99%，一定程度上说明该方法特异性强，适宜于大面积筛查。当然，在今后随访中是否还会发现其他假阴性病例，仍需要动态观察，本组资料测算的灵敏度和特异性仍需不断完善。

总之，如皋市先天性甲状腺功能低下症筛查覆盖面广，筛查率达到江苏省控制标准，筛查发病率与我国散发性甲状腺功能低下发病率规律一致，与省内无锡、扬州处于同等水平，筛查方法特异性强，使如皋的筛查工作取得了阶段性成绩。如皋的实践表明，在新生儿疾病筛查工作中，对照《新生儿疾病筛查规范》要求，在人员配备、硬件设施符合要求、管理规范的情况下，可以建立县(市)级新生儿疾病筛查分中心，但必须接受地市级新生儿遗传代谢病筛查中心的统一管理，提高筛查检验水平，确保筛查质量。

[1]Lafranchi S H. Congenital hypothyroidism:Delayed detection after birth and monitoring treatment in the first year of life[J].J Pediatr,2011,158(4):525-527.

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[专业责任编辑：艾婷]

Screening analysis of 54 670 cases of congenital hypothyroidism in Rugao City

WANG Jie, GAO Ming, ZHANG Xiao-yan, JI Su-mei, LI Hong-bin

(Rugao Maternal and Child Health Family Planning Service Center, Jiangsu Rugao 226500, China)

2015-07-10

王洁(1979-)，女，主治医师，主要从事儿童保健工作。

李鸿斌，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.02.033

R722

A

1673-5293(2016)02-0243-04