儿童血培养病原菌的分布及耐药性分析

李　芳，仝晓宁，张　祎，雷金娥，王军阳，陈　葳，曾晓艳

(1.西安交通大学第一附属医院检验科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学医学部病原生物学与免疫学系，陕西 西安 710061)



儿童血培养病原菌的分布及耐药性分析

李芳1，仝晓宁1，张祎1，雷金娥1，王军阳2，陈葳1，曾晓艳1

(1.西安交通大学第一附属医院检验科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学医学部病原生物学与免疫学系，陕西 西安 710061)

目的了解西安交通大学第一附属医院2013年1月至2014年12月儿童血培养病原菌的分布及耐药性，为临床诊疗提供依据。方法常规方法培养、分离病原菌，用纸片扩散法、E-test法或全自动细菌分析仪测定细菌对不同抗生素的敏感性，采用2013版CLSI标准判读结果。结果2 589份血培养标本共分离出126株病原菌，阳性率为4.9%；其中革兰阳性菌占62.7%(79株)，革兰阴性菌占37.3%(47株)；致病菌中排在前3位的依次为凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、红霉素的耐药率最高，未发现耐替加环素、利奈唑胺、万古霉素的葡萄球菌和肠球菌；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对青霉素类、头孢菌素类耐药性最强，对碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦最为敏感。结论凝固酶阴性葡萄球菌是引起本院儿童菌血症和败血症的主要病原菌。多重耐药菌较常见，临床应根据菌株耐药特性合理选用抗生素。

儿童血培养；病原菌；抗菌药物；耐药性

[Abstract]Objective To investigate the bacterial distribution and resistance to antibiotics in blood culture of children in the First Affiliated Hospital from January 2013 to December 2014 and to provide reference for reasonable use of antibiotics in clinical practice. Methods The pathogens were cultured and isolated with routine methods. The susceptibility of bacteria to different antibiotics was tested using Kirby-Bauer test, E-test or automatic bacteria analyzer and determined according to the manual of Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 2013). Results There were 126 isolates identified from 2 589 blood culture samples, and the positive rate was 4.9%. The positive rates of gram-positive cocci and gram-negative bacilli were 62.7% (79 isolates) and 37.3% (47 isolates), respectively. The top 3 isolates with high detection frequency were coagulase-negative Staphylococcus, Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in order. Coagulase-negative Staphylococcus had highest resistance rate to penicillin, oxacillin and erythromycin. Tigecycline-resistant, linezolid-resistant or vancomycin-resistant Staphylococcus and Enterococcus were not found. The resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to penicillins and cephalosporins were highest, and Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae remained highest susceptibility to carbapenems, amikacin and piperacillin/tazobactam. Conclusion Coagulase-negative Staphylococci are the major bacteria causing children bacteremia and septicemia in the hospital. Since isolated bacteria species are multi-drug resistant, antimicrobial agents should be reasonably used based on drug susceptibility.

[Key words]children blood culture; pathogenic bacteria; antibiotics; antibiotic resistance

儿童由于体质较弱，免疫系统不完善，免疫力低下，极易感染细菌，导致菌血症、败血症，而血培养阳性是确诊的重要依据[1]。通过临床实验室快速培养，检测出病原菌并及时得出药敏结果，尽早明确诊断，指导医生合理应用敏感抗生素对患儿进行治疗，可以极大地提高患儿的治愈率，使其早日康复。本研究对西安交通大学第一附属医院2013年1月至2014年12月儿童血培养病原菌的分布及耐药性进行综合分析，旨在为临床医师合理选用抗菌药物提供依据。

1材料与方法

1.1菌株来源

126株病原菌全部来自于本院2013年1月至2014年12月新生儿科和儿科住院患者送检的血培养标本。

1.2质控菌株

质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、ATCC29213和铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自国家卫生计生委.qaaaaa .qaaaaa `临床检验中心。

1.3方法

患儿高热或寒战时无菌操作采静脉血1～5mL，注入中和抗生素儿童专用血培养瓶，置法国生物梅里埃公司BacT/ALERT 3D血培养仪中进行培养。按照全国临床检验操作规程进行培养、分离、鉴定。采用法国生物梅里埃公司提供的细菌鉴定系统，包括API和VITEK 2 COMPACT全自动细菌鉴定及药敏分析仪系统。采用纸片扩散法、E-test法或全自动细菌分析仪进行药敏试验。药敏结果按照美国实验室标准化研究所(CLSI)2013年版标准判读[2]，采用WHONET 5.6软件进行数据分析。

2结果

2.1菌株分布

2.1.1病原菌的分布

2013年1月至2014年12月共送检儿童血培养标本2 589份，培养阳性标本为126份，阳性率为4.9%。其中革兰阳性球菌79株占62.7%，革兰阴性杆菌47株占37.3%。分离率排前3位的菌种依次为凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，见表1。

2.1.2血培养阳性患儿年龄分布及构成比

血培养阳性中0～1月新生儿所占的比例最高，共111株占88.1%，见表2。

2.1.3不同年龄组患儿的病原菌分布

0～1月患儿血培养阳性标本中革兰阳性球菌共69株占62.2%，其中凝固酶阴性的葡萄球菌共57株，占51.4%；革兰阴性杆菌共42株占37.8%，见表3。

2.2不同病原菌的阳性报警时间分布

阳性报警时间<1天病原菌中革兰阴性杆菌中占87.2%，其它革兰阳性球菌占71.4%，凝固酶阴性葡萄球菌占46.2%，见表4。

表1血培养病原菌的分布及构成比

Table 1　Distribution and constituent ratios of the pathogens cultured from blood specimens

(转下表)

(续上表)

菌名菌株数(n)构成比(%)溶血葡萄球菌86.3头状葡萄球菌32.4中间葡萄球菌10.8其他革兰阳性球菌1411.1金黄色葡萄球菌32.4路邓葡萄球菌10.8屎肠球菌64.7粪肠球菌21.6鹑鸡肠球菌10.8克氏库克菌10.8革兰阴性杆菌4737.3肺炎克雷伯菌2116.7大肠埃希菌1511.9产酸克雷伯菌64.7粘质沙雷菌10.8铜绿假单胞菌21.6反硝化无色杆菌10.8嗜麦芽窄食单胞菌10.8总计126100

表2不同年龄组血培养构成比

Table 2　Constituent ratios of blood cultured from different age groups

表3　不同年龄组血培养菌株构成比

表4不同病原菌阳性报警时间的分布

Table 4Time of alarming of different pathogens

阳性报警时间凝固酶阴性葡萄球菌(n=65)其它革兰氏阳性球菌(n=14)革兰氏阴性杆菌(n=47)阳性例数(n)构成比(%)阳性例数(n)构成比(%)阳性例数(n)构成比(%)<1天3046.21071.44187.21～2天3249.2428.636.4>2天34.600.036.4

2.3药敏结果

2.3.1革兰阳性球菌的耐药性分析

革兰氏阳性球菌对替加环素、利奈唑胺、万古霉素的敏感率高达100%。凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、红霉素的耐药率均≥78.9%。肠球菌对青霉素类、红霉素以及四环素的耐药率均>60%，见表5。

2.3.2革兰阴性杆菌的耐药性分析

革兰阴性杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、碳青霉烯类的敏感率高达100%，但对青霉素类、1～3代头孢菌素的耐药性均>50%(除外头孢他啶)，见表6。

表5　革兰阳性球菌的耐药性分析

注：“-”代表未做此药。

表6革兰阴性杆菌的耐药性分析

Table 6 Analysis of antibiotic resistance of gram-negative bacillus

抗生素大肠埃希菌(n=15)肺炎克雷伯菌(n=21)菌株数(n)耐药率(%)菌株数(n)耐药率(%)氨苄西林1493.31781.0哌拉西林1066.71571.4氨曲南1066.71571.4氨苄西林/舒巴坦1066.71571.4哌拉西林/他唑巴坦0000头孢唑啉1066.71571.4头孢曲松1066.71571.4头孢呋辛酯1066.71571.4头孢他啶213.329.5头孢吡肟00314.3头孢哌酮/舒巴坦213.3314.3环丙沙星320.000左氧氟沙星320.000亚胺培南0000美罗培南0000庆大霉素1066.71257.1阿米卡星0000复方新诺明1280.01152.4

3讨论

败血症是重要的细菌感染性疾病，尤其是新型抗菌药物的不断出现和第3代头孢菌素的广泛应用，导致耐药菌株明显增多和多重耐药菌株的产生，给临床治疗造成极大的困难。值得注意的是，新生儿败血症的临床表现无特异性，难以与其他疾病鉴别，如早产、羊水污染、体温不稳定等危险因素及有感染性基础疾病时均需及时进行血培养确诊。

3.1病原菌分布及流行趋势

2013年1月至2014年12月本院新生儿科及儿科送检血培养标本2 589份，共检出病原菌126株，阳性率4.9%，明显低于国外报道的数据(11～14.3%)[3-5]，比相临地区(咸阳)报道的阳性率稍低(6.7%)[6]，与四川的报道(4.8%)相近[7]。阳性率低的原因可能与临床采血量不够、采集血培养份数不够、采血时机不对、采血前部分患儿已应用抗菌药物等因素有关。在检出的126株病原菌中，以革兰阳性球菌为主，凝固酶阴性葡萄球菌既是主要病原菌，也是最常见的血培养污染菌。凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤表面的正常菌群，在操作过程中常受其污染。Wattier等[8]的研究提示重复血培养对于诊断血流感染和指导临床治疗具有重要的指导意义，对于判断凝固酶阴性的葡萄球菌是否为致病菌也有一定的参考意义。总之，表皮葡萄球菌已成为儿童血培养检出的首位病原菌，与国内文献报道一致[6-7]。

患儿年龄分布显示，0～1个月(新生儿组)、>1～3个月组、>3个月～1岁组、>1～3岁组、>3岁组血培养构成比分别为88.1%、3.9%、3.2%、4.0%、0.8%，<3个月婴儿血培养阳性占总阳性率92%左右，提示新生儿组、1～3个月组是儿童败血症的好发年龄，对于小婴儿因发热或拟诊感染就诊时应高度警惕败血症，尽早进行血培养，以明确诊断和指导临床治疗。患儿年龄组病原菌分布显示，0～1月(新生儿组)共检出革兰阳性菌69株，占62.2%，革兰阴性菌42株，占37.8%，提示新生儿组以革兰阳性球菌为主，凝固酶阴性葡萄球菌仍占主导地位。

从患儿血培养阳性报警时间来分析，阳性报警时间<1天、1～2天、>2天所占比例分别64.3%、30.9%、4.8%。阳性报警时间<2天病原菌占总阳性的95.2%阳性报警时间与接种细菌的初始浓度有关，一般血流感染细菌浓度远高于污染菌。因此，阳性报警时间常用来鉴别血培养中凝固酶阴性葡萄球菌是感染还是污染菌。Lai等[9]研究显示，阳性报警时间>23.6小时是判断成人血培养凝固酶阴性葡萄球菌污染的最佳临界值(AUC为0.677，灵敏度为52.4%，特异度为77.8%)。黄磊等[10]研究显示，阳性报警时间>24.1小时是判断新生儿及儿童的血培养凝固酶阴性葡萄球菌污染的最佳临界值(AUC为0.7，灵敏度为51.9%，特异度为90.9%)，两者结果相似，提示结合血培养阳性报警时间、病原菌种类和多次送检的培养结果来判断是否为污染菌有一定的可行性和可信度。降钙素原、C反应蛋白是新生儿感染性疾病的早期诊断及预后评估的快速病原学诊断依据[11]。细菌感染重要特点是体温升高、白细胞增加等，血细胞分析中的白细胞增加是细菌感染重要判断指标[12]。如果同时综合降钙素原、C反应蛋白和血细胞分析等结果进行全面分析，可辅助临床医生判断凝固酶阴性葡萄球菌阳性血培养的临床意义。

3.2病原菌耐药性分析

药敏结果分析显示，革兰阳性球菌对青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素的耐药率均较高，在临床治疗时不宜作为经验用药的选择，而对替加环素、万古霉素、利奈唑胺均保持较高的敏感性，未检测到耐药菌株。分析结果显示，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是引起本院患儿血流感染的主要革兰阴性菌，其耐药现象较为严重，对氨苄西林、1～3代头孢菌素耐药率较高，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、第4代头孢菌素及碳青酶烯类抗菌药物仍较敏感，而对于喹诺酮类抗菌药物敏感性较高如左氧氟沙星，但该药在儿童患者的应用受限。

综上所述，血流感染严重危害儿童的生命健康，及时进行血培养可为诊断及选用合适的抗菌药物提供依据；对了解本地区、本医院儿童血流感染病原菌及耐药现状，及时给予有效的经验性抗菌药物治疗，明显改善患儿的预后，具有重要的指导意义。

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[专业责任编辑：肖延风]

Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in blood culture from children

LI Fang1, TONG Xiao-ning1, ZHANG Yi1, LEI Jin-e1, WANG Jun-yang2, CHEN Wei1, ZENG Xiao-yan1

(1.Department of Clinical Laboratory, First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China;2.Department of Pathogenic Biology and Immunology, Health Science Center of Xi’an Jiaotong UniversityShaanxi Xi’an 710061, China)

2015-10-23

国家自然科学基金资助项目(81201326)

李芳(1984-)，女，检验师，主要从事临床微生物学方面的研究工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.02.009

R725.1

A

1673-5293(2016)02-0174-04

[通迅作者]曾晓艳，副主任技师。