Termination of non-acute bleeding cesarean scar pregnancy with arterial infusion and embolization with low-dosage methotrexate at constant speed

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(1.Department of Radiology, 3.Department of Gynecology, the Maternal and Child Care ServiceCenter of Xiangtang County, Xiangtang 411228, China; 2.Department of Radiology,the People's Hospital of Xiangtan County, Xiangtang 411228, China; 4.Department ofInterventional Therapy, Beijing Shijitan Hospital, CapitalMedical University, Beijing 100038, China)



Termination of non-acute bleeding cesarean scar pregnancy with arterial infusion and embolization with low-dosage methotrexate at constant speed

LIUMingli1,LIUZhihua2,TANYing3,FUGuoping1,KUANGMingtao1,YUEZhendong4*

(1.DepartmentofRadiology, 3.DepartmentofGynecology,theMaternalandChildCareServiceCenterofXiangtangCounty,Xiangtang411228,China; 2.DepartmentofRadiology,thePeople'sHospitalofXiangtanCounty,Xiangtang411228,China; 4.DepartmentofInterventionalTherapy,BeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

ObjectiveTo discuss the application values of arterial infusion and embolization with low-dosage Methotrexate (MTX) at constant speed in termination of non-acute bleeding cesarean scar pregnancy (CSP). MethodsA total of 47 non-acute bleeding CSP patients, who were clearly diagnosed, effectively treated with MTX arterial infusion and embolism and successfully received complete curettage of uterine cavity, were retrospectively analyzed. Among all the patients, 22 patients (group A) were treated with arterial infusion and embolism with conventional dosage in an artificial rate, and 25 patients (group B) received arterial infusion and embolism with low-dosage MTX at constant speed. Administered dosages of MTX, perfusion time, blood β-human chorionic gonadotropin (β-HCG) 3 days post-operative, blood β-HCG recovery time, recovery time of menstruation, amount of bleeding during curettage were analyzed between the two groups. ResultsCompared with A group, administered dosages of MTX was significantly lower, perfusion time was longer, blood β-HCG 3 days post-operative decreased significantly and durations for postoperative recover was obviously shorter, the amount of bleeding during curettage decreased in group B, which all had significant differences (allP<0.05). ConclusionArterial infusion and embolism with low-dosage MTX at constant speed can significantly reduce administered dosage of MTX in terminations of non-acute bleeding CSP, which is a safe and effective therapy method.

Cesarean section; Pregnancy; Uterine artery; Embolization, therapeutic; Methotrexate

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是一种少见的异位妊娠，随着剖宫产率的增加，CSP的发生率明显上升[1]，继续妊娠极易发生子宫破裂，出现大出血危及生命。目前介入治疗CSP的方式很多，但多采用氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)动脉灌注栓塞术，临床效果满意[2]。本研究回顾性分析经导管匀速低剂量及人工手动常规剂量MTX动脉灌注栓塞治疗有效，且成功接受清宫术的非急性出血CSP患者47例，比较两种方式在CSP患者术后血人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin， β-HCG)下降及恢复正常时间、清宫术中出血量及术后月经恢复时间。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2011年3月—2015年9月经超声及宫腔镜检查确诊的非急性出血CSP、经导管MTX动脉灌注栓塞术有效，且成功接受清宫术患者47例，其中2011年3月—2013年8月22例患者接受人工手动常规剂量MTX动脉灌注栓塞术(A组)，2013年9月—2015年9月25例患者接受匀速低剂量MTX动脉灌注栓塞术(B组)。A、B两组患者临床一般资料见表1。

1.2方法对所有患者均完善相关术前准备，除外手术禁忌证，行右侧腹股沟区备皮。患者仰卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，行右侧股动脉Seldinger穿刺，置鞘及导管，将导管尖端置于腹主动脉行盆腔血管造影，评估子宫及妊娠胚胎供血动脉情况，再将导管超选至双侧子宫动脉造影。A组取MTX常规剂量(2.5～3.0 mg/kg体质量)150～200 mg稀释至50 ml，B组MTX使用剂量(1.0 mg/kg体质量)40～60 mg，根据供血情况分配MTX稀释液用量，A组采用10 ml注射器经导管手动推注进行动脉灌注，B组将分配用量MTX稀释至100 ml，通过高压注射器以0.05 ml/s、150 PSI进行匀速动脉灌注，单侧子宫动脉灌注时间约33 min；灌注后取明胶海棉颗粒栓塞双侧子宫动脉至子宫动脉主干阻塞，造影证实栓塞满意后退管。右侧股动脉穿刺点加压包扎及右下肢制动12 h。术后第3天复查血β-HCG值及盆腔超声检查，根据复查情况于术后3～5天内行清宫术。清宫术后复查血β-HCG值至恢复正常并追访患者月经恢复时间。

2　结果

两组患者临床一般资料差异均无统计学意义(P均>0.05)。

术中DSA示双侧子宫动脉造影显示子宫动脉增粗明显，子宫增大，胚胎染色浓密，以子宫动脉下行支供血为主(图1A)，39例为下行支供血，7例可见多条供血动脉(图1B)。栓塞完成后，再次造影胚胎及子宫染色消失，子宫动脉远端闭塞(图2)。

术后B组MTX使用量、灌注时间、术后3天血β-HCG、血β-HCG恢复正常时间、月经恢复时间、清宫术中出血量与A组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表1　两组CSP患者基本临床资料比较

表2　两组MTX灌注栓塞术使用剂量及临床效果比较±s)

图1　CSP子宫动脉血管造影DSA表现　子宫动脉增粗明显，妊娠胚胎染色浓密，以子宫动脉下行支供血为主(A)，可见多支供血动脉(B) 　　图2　MTX动脉灌注后以明胶海棉颗粒行双侧子宫动脉栓塞　造影证实子宫动脉主干栓塞完全(A)，子宫及妊娠胚胎染色消失(B)

3　讨论

CSP是一种特殊的异位妊娠，发病原因不明，目前认为在剖宫产或肌瘤切除术中，由于创伤、缝合或感染等因素引起瘢痕处子宫内膜间质蜕膜缺乏或愈合不良，瘢痕组织最终形成缝隙或空洞，当再次受孕时，受精卵可种植于上述缝隙或空洞中，从而形成CSP[3]。Wang等[4]将CSP分为两型，一型为胚胎偏向宫腔方向生长，另一型为胚胎偏向肌层深处，向膀胱或腹腔方向生长，后者直接清宫出血风险大，多采用药物、病灶清除或子宫切除等方式处理。因介入治疗在预防及控制出血方面的优势，子宫动脉灌注栓塞术后联合清宫术逐渐在CSP的临床治疗中广泛应用[5]。综合治疗高风险CSP时,采用子宫动脉栓塞术的治疗效果好、安全性高[6]。部分患者在行介入治疗后病灶自然脱落[7]。动脉灌注MTX使用剂量多为150～200 mg，术中灌注方式多采用人工手动推注，在推注速率及时间方面无法有效控制。MTX为叶酸拮抗剂，是具有细胞毒性的抗代谢药物。大剂量使用MTX需联合使用亚叶酸钙。即使通过水化、碱化尿液和使用亚叶酸钙，MTX血药浓度仍有可能达中毒浓度的上限[8]。而MTX血药浓度与不良反应具有较好的相关性，MTX使用剂量的个体化以及在确保疗效的前提下减少不良反应的发生有重要的意义[9]。

CSP进行MTX动脉灌注是在妊娠胚胎供血动脉内直接灌注给药方式，MTX直接进入胚胎供血血管，药物浓度高，靶器官周围的药物浓度为全身化疗的9～68倍，药物效价可提高2～22倍[10]。MTX首先通过细胞膜载体主动转运至细胞内，当细胞膜外浓度达20 μmol/L时，也可通过被动扩散方式进入细胞。MTX作用效果与细胞内游离MTX浓度及氨甲蝶呤多聚谷氨酸浓度和停留时间有关，MTX的稳态血浆浓度以及药物浓度-时间曲线下面积与其疗效密切相关，一定速度的匀速给药才能有效保证稳态血浆浓度，给药速度过快会导致稳态血浆浓度升高过快，降低曲线下面积而影响疗效，同时也可导致MTX排泄延迟，增加毒性反应的发生率和严重程度[11]。

利用高压注射器进行双侧子宫动脉灌注的时间约为66 min。既延长持续动脉灌注时间，同时也能避免因人工动脉灌注速率不均匀形成药物在血液中的层流现象，影响药物在病灶及正常组织中的分布，提高药物的有效率[12]。在有效的血药浓度下，延长灌注时间可增强药物作用效果，尤其抗代谢药物给药时间应大于癌细胞的倍增时间[13]。通过延长灌注时间，提高MTX对于胚胎绒毛组织细胞的杀伤，促进绒毛组织坏死，可达到减少MTX使用剂量，减少药物可能造成的不良反应。

本研究通过匀速低剂量MTX动脉灌注，延长灌注时间，减少MTX使用剂量，对GSP供血动脉进行灌注取得满意的临床效果：血β-HCG值在术后3天下降情况及恢复正常时间B组较A组明显下降，恢复正常值所需时间缩短；A组清宫术中平均出血量 (72.00±10.57)ml，与邓军等[14]报道出血量为40～80 ml相近，B组清宫术中平均出血量为(15.70±2.68)ml，较A组及邓军等[14]报道出血量明显减少；A组患者月经恢复时间(58.00±4.52)天，B组(52.00±6.53)天，差异有统计学意义(P<0.05)；提示低剂量MTX匀速动脉灌注可明显提高MTX对绒毛组织细胞的杀伤作用，血管栓塞后加速绒毛组织缺血坏死，减少清宫术中组织损伤及术中出血。

本研究仅限于非急性出血CSP经导管MTX动脉灌注栓塞术有效、且成功进行清宫术的患者，对于急性出血患者应首先考虑栓塞血管，控制出血后终止妊娠保证患者生命安全，故未纳入分析。本研究排除了2例非急性出血CSP因子宫动脉插管困难未成功进行双侧子宫动脉栓塞，治疗效果欠佳的患者。因此，采用匀速低剂量MTX动脉灌注栓塞术治疗CSP应严格把握患者情况，确保临床效果及安全。

总之，匀速低剂量MTX动脉灌注加栓塞术在可顺利超选择性子宫动脉插管的前提下，在终止非急性出血CSP的临床应用中，可明显减少MTX使用剂量，提高动脉灌注中MTX的组织利用率，促进胚胎绒毛组织坏死，血β-HCG值下降明显，恢复正常值时间缩短，可减少清宫术中组织损伤及术中出血，月经恢复时间缩短，是一种安全、有效的治疗方法。

[1]Scow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy: Issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004(23):247-253.

[2]张戈，雷慧，欧阳一芊，等.子宫动脉介入治疗在疤痕妊娠中的作用.外科研究与新技术,2013,2(2):99-101.

[3]顾伟瑾,王海云,万军,等.不同剂量经动脉灌注治疗切口妊娠疗效的分析.介入放射学杂志,2010,19(7):568-571.

[4]Wang CN, Chen CK, Wang HS, et al. Successful management of heterotopic cesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy after vitro fertilization-embryo transfter. Fertil Steril, 2007,88(3):13-16.

[5]李苏萍,吴新华.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠53例临床分析.现代妇产科进展,2012,21(3):233-234.

[6]汪永平,胡红文,温勇坚,等.子宫动脉栓塞术在综合治疗高风险子宫瘢痕妊娠中的作用.中国介入影像与治疗学,2016,13(1):21-24.

[7]万军,顾伟瑾,王海云,等.双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产后瘢痕妊娠大出血的临床应用.介入放射学杂志,2009,18(7):499-502.

[8]舒文莹,周新科,梁敏,等.大剂量氨甲蝶呤血药浓度监测与影响因素分析.中国药物警戒,2013,10(10):577-582.

[9]Csordas K, Hegyi M, Eipel OT, et al. Comparison of pharmacokinetics and toxicity after high- dose methotrexate treatments in children with acute lymphoblastic leukemia. Anticancer Drugs, 2013,24(2):189-197.

[10]Maurer CA, Borner M, Buchler MW. Regional chemotherapy of gastre-intestinal cancer. Dig Surg, 1977,(14):9-22.

[11]胡艳群,梁丽婵,刘怡,等.应用注射泵和输液泵持续输注大剂量氨甲蝶呤的效果比较.中国小儿血液与肿瘤杂志,2015,4(20):100-103.

[12]陈春林,刘萍.妇产科介入治疗学.北京:人民卫生出版社,2003:81-84.

[13]任晓丽,周艳红.子宫疤痕妊娠34例临床诊治分析.广州医药,2012,43(5):36-38.

[14]邓军,武兴杰,黄树圭,等.子宫疤痕妊娠刮宫术前经导管子宫动脉药物灌注及栓塞术的分析.现代医用影像学,2013,23(3):165-168.

刘名利(1983—)，男，湖南湘潭人，本科，主治医师。研究方向：影像诊断及妇产科介入治疗。E-mail： lmldoc@qq.com

岳振东，首都医科大学附属北京世纪坛医院介入治疗科，100038。E-mail: 2246773013@qq.com

2016-01-09

2016-05-21

10.13929/j.1672-8475.2016.07.003

匀速低剂量氨甲蝶呤动脉灌注栓塞术终止非急性出血瘢痕妊娠

刘名利1，刘志华2，谭莹3，符国平1，邝明涛1，岳振东4*

(1.湘潭县妇幼保健院放射科，3.妇科，湖南 湘潭411228；2.湘潭县人民医院放射科，湖南 湘潭411228；4.首都医科大学附属北京世纪坛医院介入治疗科，北京100038)

目的探讨匀速低剂量氨甲蝶呤(MTX)动脉灌注栓塞术在终止非急性出血瘢痕妊娠(CSP)中的应用价值。方法回顾性分析诊断明确、经MTX动脉灌注栓塞治疗有效且成功接受清宫术的非急性出血CSP患者47例，接受人工手动常规剂量MTX动脉灌注栓塞术治疗患者22例(A组)，接受匀速低剂量MTX动脉灌注栓塞术治疗患者25例(B组)。比较两组MTX使用量、灌注时间、术后3天血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、血β-HCG恢复正常时间、月经恢复时间、清宫术中出血量。结果 B组较A组MTX使用量明显减少，灌注时间延长，术后3天血β-HCG值明显下降，恢复正常时间明显缩短，月经恢复时间缩短，清宫术中出血量明显减少，两组差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 匀速低剂量MTX动脉灌注栓塞术在终止非急性出血CSP中，可明显减少MTX用量，是一种安全、有效的治疗方法。

剖宫产；妊娠；子宫动脉；栓塞，治疗性；氨甲蝶呤

R714.2; R815

A

1672-8475(2016)07-0398-04