早期拔管联合吞咽功能障碍训练对脑卒中气管切开患者吞咽功能康复的作用

杨凤鸣　郝宗娇　薛艺红

河南新乡市中心医院　新乡　453000



早期拔管联合吞咽功能障碍训练对脑卒中气管切开患者吞咽功能康复的作用

杨凤鸣郝宗娇薛艺红

河南新乡市中心医院新乡453000

脑卒中；气管切开；拔管；功能障碍；吞咽功能；康复

脑卒中气管切开患者由于气管套管留置可导致气管狭窄、气管食管瘘、气管壁塌陷等并发症，进而加重其吞咽功能恢复的难度。吞咽治疗通常是重新设计训练肌肉功能导致一连串新的肌肉活动或刺激增加的感觉输入，进行系统地强化感觉输入，当气管切开留置套管时经口进食训练或空吞咽练习时，会直接影响感觉输入，影响因感觉缺陷造成的吞咽障碍，清醒患者留置套管会给患者造成压力，导致焦虑、抑郁状态。有研究显示，整合呼吸与吞咽功能，患者有肺部异常同时有吞咽障碍时，病人在呼吸问题改善后其吞咽功能也开始呈现好转。因此，对于伴吞咽功能障碍的脑卒中气管切开患者，其吞咽功能的恢复则显得更具有临床和社会意义[1-2]。本文采用早期拔管联合吞咽功能障碍训练对脑卒中气管切开患者进行吞咽功能康复，取得较满意疗效，现将2013-03—2015-03入住新乡市中心医院气管切开的脑卒中患者，并发吞咽功能障碍患者120例为观察对象，报告如下。

1　资料与方法

1．1临床资料选取2013-03—2015-03入住我院气管切开的脑卒中患者，并发吞咽功能障碍120例为观察对象，随机将其分为对照组和试验组各60例。对照组男32例，女28例，平均年龄58岁，平均病程50 d；试验组男36例，女24例，平均年龄54岁，平均病程44 d。2组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1．2早期拔管指标拔除气管切开留置套管的时机，患者意识不一定要恢复，符合生命体征平稳，无呼吸道感染、无大量痰液，能自主有效的清理呼吸道，经综合评价吞咽、咳嗽情况即可拔管。试验组气管切开留置管拔除时间平均17.5 d，比传统拔管法留置时间减少15 d[3]。

1．3拔管方法采用试堵管后直接拔管法，拔管前通常给予试堵管：视患者病情可考虑先行封堵留置管直径的1/3～1/2，观察患者有无呼吸困难现象，时间一般为24 h，若患者呼吸通畅良好可考虑全部闭合堵管，继而观察24～48 h，给予侧卧位，加强翻身拍背、雾化吸入、吸净口鼻腔分泌物等措施，使患者呼吸道保持通畅。患者生命体征平稳则考虑拔除留置套管。拔管时需要床旁准备气管切开包、小一号的气管套管、吸痰器、氧气、地塞米松针、氨茶碱针及止血剂等。进行拔管时，病人去枕平卧位，保持头部后仰。首先检查有无缝合线固定，剪开缝合线，轻柔而迅速将留置套管拔除，给予常规消毒，蝶形胶布加压固定。常规换药，经3～7 d后创口可自行愈合。拔管操作本身简单，然后拔管后的密切观察十分重要，拔管后患者应呼吸平稳、体温正常、无痰或痰能自行咳出或咽下、血气分析正常，如出现咳嗽无力、吞咽差，可消毒后用血管钳撑开，重新置入小一号套管，待咳嗽、吞咽好转及生命体征稳定、痰量减少时重新直接拔管。窒息情况可能随时发生，一旦发生窒息时迅速改变患者体位，使其侧卧位，即刻给予吸痰、吸氧。

1．4吞咽功能障碍训练(1)康复治疗师每日常规给予患者吞咽功能障碍训练：①口唇部训练，目的为了加强口唇的运动控制和协调，从而提高进食吞咽功能；②舌训练目的是加强舌的运动控制，包括训练做舌肌的侧方运动练习、舌尖和舌体向口腔背部升起、面颊吸入、舌体卷起、抗阻等动作；③ 下颌、面部、腮部练习；④咽部冷刺激。(2)针刺治疗。(3)吞咽治疗仪治疗[4]。

2　结果

早期拔管联合吞咽功能障碍训练可明显改善患者的吞咽功能。同时减少拔管后支气管痉挛、吸入性肺炎、气道阻塞等并发症的出现。见表1～2。

表1　2组疗效比较　(n)

表2　2组相关并发症情况比较　(n)

3　讨论

脑卒中后吞咽障碍易影响患者进食，进而导致患者误吸、脱水、营养不良、吸入性肺炎，甚至出现窒息等危及生命的严重并发症。有关资料表明，急性脑卒中后40%～70%的患者出现吞咽障碍[6-7]。与此同时，脑卒中病人早期大多合并不同程度的急性呼吸功能障碍，气管切开成为保证抢救成功的关键之一[8]。然而，长期留置气管切开套管，可增加患者肺部感染的机会，还可出现气管内出血、气管狭窄、气管食管瘘、气管壁塌陷等并发症[9]。

传统的气管切开拔管选择时机为当患者意识恢复、生命体征稳定、咳嗽反射良好、痰量减少、肺部炎症完全消退[10-11]，而早期拔管时则要求患者意识不一定要恢复，只要生命体征稳定、痰量减少、能自主有效地清理呼吸道，经综合评价咳嗽、吞咽情况即可[6]。尽早拔除气管切开套管可减少患者肺部的再次感染或多重感染，同时给予吞咽障碍训练，可明显改善患者吞咽功能，减少支气管痉挛、误吸、窒息等并发症的发生，从而促进患者恢复，缩短患者住院时间。

[1]曲艳霞，王科英．吞咽言语诊治仪用于脑卒中吞咽障碍康复治疗的疗效观察[J]．现代中西医结合杂志，2013，22(33)：3 731-3 733．

[2]苏月珍．健康教育对脑卒中患者并发症的影响[J]．实用医技杂志，2011，22(9)：66-67．

[3]姜昭，王亚平，郭承承．神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J]．中华物理医学与康复杂志，2012，23(5)：357．

[4]夏文广，郑婵娟，华强．脑卒中后吞咽障碍的研究现状[J]．中华物理医学与康复杂志，2012，23(3)68-69．

[5]燕铁斌．低频电刺激临床应用及研究新思路[J]．中华物理医学与康复杂志，2011，22(6)：401-402．

[6]王相明，李光宗，詹成．神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍的影响[J]．中华物理医学与康复杂志，2010，21(11)：26-29．

[7]杨晓剑．气管切开术后综合护理[J]．中国社区医学专业，2012，14(3)：340．

[8]伍龙，李文华，刘一尔．脑卒中后吞咽困难36例治疗分析[J]．内科，2006，23(1)：43-44．

[9]郑婵娟，夏文广，张阳普．神经肌肉电刺激联合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J]．中华物理医学与康复杂志，2013，23(3)：201-204．

[10]粟漩，赖新生．通督调神法电针治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J]．针灸临床杂志，2010，12(6)：3-6．

[11]李茹芳．367例昏迷患者气管切开后早期拔管的护理 [J]．护理与康复，2006，12(2)：20．

(收稿2015-08-15)

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1673-5110(2016)18-0104-02