低分子肝素预防腰椎减压术后静脉血栓形成的疗效分析

蒙芝健，罗任，张福维，劳世高，李旭

钦州市第一人民医院暨广西医科大学第十附属医院骨二科，广西钦州 535000

低分子肝素预防腰椎减压术后静脉血栓形成的疗效分析

蒙芝健，罗任，张福维，劳世高，李旭

钦州市第一人民医院暨广西医科大学第十附属医院骨二科，广西钦州 535000

目的 探讨低分子肝素预防腰椎减压术后深静脉血栓形成的临床效果。方法 选择2014年3月—2015年9月期间在该院住院，具有高或极高静脉血栓形成风险的腰椎管减压手术患者100例，随机分为2组，对照组50例，仅在基本预防的基础上配合物理预防，未使用任何预防性药物；预防组50例，在基本预防及物理预防基础上，术后予低分子肝素预防血栓形成治疗，直至患者出院。住院期间监测双下肢深静脉血栓形成情况，并记录两组患者的切口引流量、脊柱手术后硬膜外血肿及其他部位出血发生情况，观察患者深静脉血栓形成和肺栓塞发生率、出血性并发症及药物副反应发生率。结果 对照组发生深静脉血栓形成9例（18%），预防组出现深静脉血栓形成2例（4%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均未出现术后出血性事件。预防组患者切口引流量为（125.16±98.03）mL，对照组患者切口引流量为（119.48±86.52）mL，两组切口引流量比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者住院期间无死亡，无广泛皮下出血及消化系统、泌尿系统出血、脑出血等并发症发生。结论对具有高或极高静脉血栓形成风险的腰椎管减压手术患者，应用低分子肝素能有效预防手术后深静脉血栓形成的发生，且不增加出血并发症及药物副反应发生率，具有良好的安全性。

深静脉血栓形成；低分子肝素；腰椎减压术后

深静脉血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)是血液在深静脉内血流缓慢及不正常凝结，堵塞血管管腔导致静脉回流障碍，多发生于下肢深静脉[1]。静脉系统或右心的血栓脱落阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍可引起肺动脉栓(pulmonaryembolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)[2]。DVT常导致血栓后综合征(PTS)和PE，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡[3]。人工全膝关节置换术、人工全髋关节置换术以及髋部周围骨折手术后具有较高的VTE发病率和死亡率，对于脊柱手术后VTE预防策略的选择仍存在较大争议[4]。基于以上原因，该研究在2014年3月—2016年3月，选择1组在该院住院具有VTE风险分级为高风险或极高风险的腰椎管减压手术患者100例，观察低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）预防腰椎管减压术后VTE的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

(1)纳入标准：参照美国胸科医师协会(ACCP)静脉血栓预防指南(第6版)[5]，并根据外科手术VTE风险分级(见表1)选择VTE风险分级为高风险或极高风险的拟接受腰椎管减压术患者。

(2)排除标准：①术前凝血障碍或有出血性疾病者；②妊娠或其他使用LMWH禁忌者；③术前有双下肢血管疾病或静脉血栓者；④术前长期应用抗凝药物或有明显肝肾疾病者。

1.2 临床资料

选择2014年3月—2015年9月在该院拟行腰椎管减压手术，且符合纳入、排除标准的100例患者作为研究对象。该研究获得该院医院伦理委员会批准，并征得所有患者的知情同意。所有手术均由该院骨科副主任医师以上高级职称医师主刀进行。利用随机数字将患者随机分为对照组和预防组，每组50例。对照组男28例，女性22例；年龄40～76岁，平均(54.90±8.64)岁，VTE风险分级，高风险46例，极高风险4例。其中腰椎滑脱症6例，腰椎管狭窄症25例，腰椎间盘突出症12例，腰椎骨折7例。预防组男 27例，女性23例；年龄42～75岁，平均(52.06±8.31)岁，VTE风险分级，高风险45例，极高风险5例。其中腰椎滑脱症7例，腰椎管狭窄症24例，腰椎间盘突出症13例，腰椎骨折6例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 对照组 术后仅在基本预防的基础上配合物理预防，未使用任何预防性药物。

1.3.2 预防组 在基本预防及物理预防基础上，于术后6 h开始皮下注射低分子肝素钙（国药准字H20010300）2 500 U，以后每间隔24 h皮下注射低分子肝素钙4 100 U 1次，直至患者出院。

1.4 观察指标

入组患者于术后第1、3、7、14天分别测定血常规、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体（D-dimer）。如果D-dimer结果为阴性(<500 pg／L)且无DVT相应症状、体征则可暂时排除DVT及PE，严密观察；如果D-dimer结果为阳性(>500 pg／L)或D-dimer结果为阴性但有DVT相应症状、体征者，则进行下肢静脉加压超声或CT肺动脉造影检查，了解深静脉血栓形成情况，同时监测并记录两组患者的切口引流量、脊柱手术后硬膜外血肿（SEH）及其他部位出血发生情况，观察患者VTE和肺栓塞发生率、出血并发症及药物不良反应发生率。

1.5 统计方法

所收集资料用Excel建立数据库，采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两样本均数间的比较用t检验，计数资料[n（%）]的比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后DVT发生率比较

预防组：术后5例患者出现D-二聚体异常，经下肢静脉超声检查证实VTE发生2例，均为单纯小腿肌间静脉血栓形成，经保守治疗后血栓消失。对照组：术后7例患者出现下肢肿胀、肌肉压痛，12例患者D-二聚体异常，后经彩色多普勒超声检查证实VTE发生9例，发生率为18%，其中单纯小腿肌间静脉血栓形成8例，经保守治疗后血栓消失，未给术后康复带来严重影响。1例发生股静脉血栓，为不完全填充型，经予尿激酶溶栓治疗后好转，未出现肺动脉栓塞病例。预防组与对照组的VTE发生率比较差异有统计学意义（χ2=5.0051，P=0.0253），见表2。

表1 外科手术后VTE风险分级

表2 入选患者抗凝情况及有效性、安全性评价[n(%)]

2.2 术后出血性事件发生率比较

两组患者均未出现术后伤口异常出血、引流量明显增多、无切口血肿及手术后硬膜外血肿等术后出血性事件发生。预防组患者的抗凝时间为（8.7+5.1）d，切口引流量为（125.16±98.03）mL，对照组患者的切口引流量为（119.48±86.52）mL，两组切口引流量差异无统计学意义（t =0.3072，P=0.7594）。

2.3 术后药物不良反应发生率

两组患者住院期间无死亡，无广泛皮下出血及消化系统、泌尿系统出血、脑出血等并发症发生。预防组亦未见有发生严重出血事件及严重肝素诱导性血小板减少症。

3 讨论

人工髋关节置换、人工膝关节置换、髋部周围骨折手术及脊柱手术等大手术的围术期均可造成静脉壁损伤、血流缓慢及血液高凝状态，使患者更易发生深静脉血栓形成[6]，如不采取有效的预防措施，将导致很高的DVT发生率。Piovella等[7]在7个亚洲国家开展的19个骨科中心对407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率的调查研究结果表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率高达 43.2%（120/ 278）。因此对骨科围术期患者给予有效地静脉血栓栓塞症的干预措施以降低发生率尤为重要，可以明显降低发生静脉血栓栓塞症的发生率及骨科手术患者的病死率。国外对下肢手术后预防VTE的发生已经有将近20多年的历史，并取得了明确的疗效，而我国在预防骨科围术期患者VTE方面的相关研究和报道较少，目前为止尚未形成规范化的术前评估和预防、治疗体系[8]，尤其是对于脊柱手术后VTE预防策略的选择仍存在较大争议，药物预防是否会增加椎管内血肿的风险以及何种药物的安全性更高亦尚无定论，Oda等[9]利用静脉造影筛选DVT，110例接受脊柱手术的患者中15.5%发生DVT，其中膝关节以上DVT占0.9%。该研究中，对照组发生DVT 9例（18%），预防组发生DVT 2例 （4%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示对具有高或极高静脉血栓形成风险的腰椎管减压手术患者，应用低分子肝素钙能有效预防手术后DVT的发生。

低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的短链肝素制剂，是一种新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗血栓形成药物，平均分子量约为1～12 KD，其药理作用与普通肝素钠基本相似。血浆中因子Ⅱa（即凝血酶）活性与血凝的关系密切，因子Xa活性与血栓形成关系较密切。普通肝素凝血酶（即因子Ⅱa）活性与因子Xa活性相当，且对血小板的数量和功能都有影响，故其抗血栓活性和抗血凝活性均较强，临床应用容易导致出血，需监测血小板计数及活化部分凝血酶原时间，以调整剂量[10]。而低分子肝素抗因子Xa活性与抗因子Ⅱa活性之比值一般为1.5～4.0，故其能将标准肝素的抗血栓和抗凝活性分离，即对动、静脉血栓的形成有明显抑制作用，而对凝血和纤溶系统影响小，并且低分子肝素能够刺激内皮细胞释放出组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，不被血小板第4因子中和，故对血小板功能无明显影响，其抗凝活性可以预测，预防性剂量不会明显影响APTT，既保持了肝素的抗血栓作用又降低了出血的危险[11]。Gerlach等[12]对1949例脊柱手术后使用LMWH抗凝的患者进行统计分析，仅8例术后出现血肿，发生率为0．4%。该研究中无严重出血事件及严重肝素诱导性血小板减少症等并发症发生，证明脊柱术后使用LMWH具有较高的安全性。另外，低分子肝素与血浆蛋白结合能力低，抗凝血因子Ⅹa活性的生物利用度是普通肝素的3倍，半衰期为普通肝素的2～4倍，具有半衰期长，生物利用度高、出血和血小板减少、风险少等优点，其有效性和安全性均优于普通肝素，量效关系明确，正广泛应用于血栓栓塞性疾病的预防及治疗，并已成为临床预防术后DVT形成及抗凝治疗的首选药物[13]。

低分子肝素预防性抗血栓治疗只需每天皮下注射一次固定剂量，不需要实验室监测调整剂量，使用方便，安全性较高[14]，在预防和治疗静脉血栓方面疗效确切，是目前临床应用时间最长的经典抗凝药物，在骨科围手术期预防VTE方面占据着重要地位，该研究结果显示对具有高或极高静脉血栓形成风险的腰椎管减压手术患者，应用低分子肝素钙能有效预防手术后DVT的发生，且不增加出血性并发症及药物不良反应发生率，具有良好的安全性，建议临床推广。需要特别指出的是VTE的预防是1项系统工程，具体措施包括基本预防、物理预防和药物预防3个方面。基本预防是根本，单纯药物预防或物理预防常常达不到满意的效果[15]。建议在基本预防的基础上根据禁忌联合药物预防和（或）物理预防，注意在疗效和出血风险间寻找最佳平衡点，争取最佳疗效。

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·编读往来·

Effect of Low Molecular Weight Heparin on Prevention of Venous Thrombosis After Lumbar Vertebral Decompression

MENG Zhi-jian，LUO Ren，ZHANG Fu-wei，LAO Shi-gao，LI Xu
No.2 Orthopedics Department,Qinzhou No.1 People's Hospital(No.10 Affiliated Hospital of Guangxi Medical University)，Qinzhou, Guangxi，535000 China

Objective To investigate the clinical effect of low molecular weight heparin on prevention of deep vein thrombosis after lumbar decompression.Methods In our hospital from March 2014 to September 2015 with the choice,lumbar high or very high risk of venous thrombosis in 100 patients with tube decompression surgery,were randomly divided into 2 groups,50 cases in the control group, with physical prevention only on the basic prevention,without the use of any preventive medicine;prevention group of 50 cases in primary prevention the prevention and physical basis,were treated by low molecular weight heparin to prevent thrombosis treatment until patients were discharged.During the period of hospitalization monitoring of deep venous thrombosis of the lower limbs,and record the two groups of patients with incision drainage,spinal epidural hematoma after surgery and other bleeding incidence were observed in patients with deep vein thrombosis and pulmonary embolism,the incidence of bleeding complications and the incidence of adverse drug reaction.Results In control group,9 cases(18%)occurred in deep vein thrombosis,2 cases(4%)of deep vein thrombosis occurred in prevention group,the difference was statistically significant(P<0.05).No postoperative bleeding events occurred in the two groups.In prevention group,the incision induced flow rate was (125.16±98.03)mL,and the incision induced flow rate was(119.48±86.52)mL,the difference was not statistically significant(P>0.05)between the two groups.There was no death in the two groups during hospitalization,no extensive subcutaneous bleeding and complications such as digestive system,urinary system bleeding,cerebral hemorrhage and so on.Conclusion With lumbar high or very high risk of venous thrombosis in patients with tube decompression,application of low molecular weight heparin can effectively prevent deep venous thrombosis after surgery,without increasing the incidence of bleeding complications and side effects of drugs,has a good safety.

Deep vein thrombosis;Low molecular weight heparin;Lumbar decompression

R654

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.02.24

项目或攻关课题

论文若系部、省级以上基金资助项目或攻关课题（作者应附证书或文件复印件，并按期编号保存），或者曾在重要国际学术会议上报告，可在题名页标注脚注（左下角）。曾在国内学术会议上报告的论文一般不必注明。

2016-04-05；

2016-05-08

基金项目：钦州市科学研究与技术开发计划项目（20144003）。

蒙芝健（1977.9-），男，广西钦州人，本科，副主任医师，研究方向：骨科临床。