多层螺旋CT评价他汀类药物对冠状动脉非钙化斑块的疗效

贾书杰JIA Shujie

齐 琳2QI Lin

史凯蕾3SHI Kailei

滑炎卿2HUA Yanqing

多层螺旋CT评价他汀类药物对冠状动脉非钙化斑块的疗效

贾书杰1JIA Shujie

齐 琳2QI Lin

史凯蕾3SHI Kailei

滑炎卿2HUA Yanqing

作者单位
1. 河南省许昌市中心医院放射科 河南许昌461000
2. 复旦大学附属华东医院放射科 上海
200040
3. 复旦大学附属华东医院心血管内科 上海200040

Department of Radiology， Huadong Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China

Address Correspondence to： HUA Yanqing

E-mail： Cjr.huayanqing@vip.163.com

2016-02-03

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第7期：500-503

Chinese Journal of Medical Imaging

2016 Volume 24 （7）： 500-503

目的 以多层螺旋CT评价他汀类药物治疗后，冠状动脉非钙化性斑块密度、体积及血管狭窄程度的变化，评估他汀类药物的疗效。资料与方法 前瞻性研究80例多层螺旋CT检查发现的冠状动脉非钙化斑块患者，按低密度脂蛋白（LDL-C）水平、是否接受他汀类药物治疗分为治疗组和对照组，均于1年后CT复查主要斑块密度、体积和管腔狭窄程度及血脂变化。结果 治疗组血清LDL-C治疗前（3.65±0.56）mmol/L、治疗1年后（2.32±0.24）mmol/L，三酰甘油（TG）治疗前（2.15±0.44）mmol/L、治疗1年后（1.86±0.31）mmol/L，治疗后两者水平下降，较治疗前差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组高密度脂蛋白（HDL-C）治疗前（1.28±0.33）mmol/L、治疗1年后（1.31±0.41）mmol/L，治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组治疗1年后LDL-C水平下降，差异有统计学意义（P＜0.05），但HDL-C、TG水平变化差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗1年后脂质斑块密度（51±12）HU，较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），血管狭窄程度均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组纤维斑块密度和对照组脂质斑块、纤维斑块密度均无显著变化（P＞0.05）；治疗组斑块体积由（87.3±19.2）mm3下降至（75.6±14.2）mm3，差异有统计学意义（P＜0.05），而斑块长度、厚度无显著变化（P＞0.05）。结论 多层螺旋CT可量化评价冠状动脉非钙化斑块经他汀类药物治疗后的变化，他汀类药物能够有效调整血脂从而逆转或稳定冠状动脉非钙化斑块。

冠状动脉疾病；缩窄，病理性；斯伐他汀；普伐他汀；降血脂药；体层摄影术，螺旋计算机；治疗结果

他汀类药物可有效控制患者的血脂水平，阻止或逆转冠状动脉粥样病变的发展。如何正确、客观地评价他汀类药物对冠状动脉斑块的疗效和预后非常重要，目前多采用有创性方法进行评估。多层螺旋CT（MSCT）可对冠状动脉斑块进行大小、体积、CT值定量测量，能够反映斑块成分和稳定性，可用于评估斑块内科治疗效果［1-3］，但对非钙化斑块的密度、形态变化缺乏更具体的研究。本研究应用MSCT对经他汀类药物治疗1年的冠状动脉非钙化斑块患者进行疗效观察和分析，并设立对照组进行比较。

1　资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月—2015年6月在复旦大学附属华东医院行冠状动脉血管成像（coronary computed tomographic angiography，CCTA）检查发现存在冠状动脉非钙化斑块且管腔狭窄程度为轻-中度的患者80例，其中男58例，女22例；年龄48～74岁，平均（58±8）岁。所有患者均在首次检查后1年复查CCTA。排除标准：①伴有严重心律失常不适合做CCTA随访患者；②对碘对比剂过敏者；③患有严重肝、肾疾病及甲状腺功能亢进等基础疾病不适合CCTA检查者；④首次CCTA检查发现弥漫型钙化斑块或钙化斑块为主的患者。根据治疗方法将患者分为两组，其中治疗组43例，血清低密度脂蛋白胆固醇（low density lipidcholesterol，LDL-C）2.8～4.5 mmol/L，接受单一他汀类药物治疗1年后复查CCTA，药物包括辛伐他汀40 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d、氟伐他汀40 mg/d。另外37例作为对照组，LDL-C均低于2.6 mmol/L，未接受他汀类及其他降脂药物治疗，于治疗1年后复查CCTA。血脂测量与CCTA检查均在同一周内完成。治疗组43例中，非钙化斑块103个，分别位于左主干14个（13.6%）、左前降支 42个（40.8%）、左回旋支19个（18.4%）、右冠状动脉28个（27.2%）；局部管腔轻度狭窄69个（67.0%）、中度狭窄34个（33.0%），平均狭窄程度分别为（34.6±12.4）%、（59.1±9.4）%；脂质斑块29个（28.2%）、平均CT值（37±11）HU；纤维斑块74个（71.8%）、平均CT值（71±15）HU。对照组37例中，非钙化斑块75个，分别位于左主干9个（12.0%）、左前降支38个（50.7%）、左回旋支 7个（9.3%）、右冠状动脉21个（28.0%）；局部管腔轻度狭窄42个（56%）、中度狭窄33个（44%），平均狭窄程度分别为（31.3±8.4）%、（57.6±6.8）%；其中脂质斑块21个（28.0%）、平均CT值（39±8）HU，纤维斑块54个（72.0%）、平均CT值（72±11）HU。治疗组与对照组斑块狭窄程度、斑块CT值差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery CT750 HDCT扫描仪，扫描前严格训练患者的呼吸，避免呼吸伪影影响重建图像的质量。患者取仰卧位，扫描范围自气管隆突至心脏膈面下2 cm，扫描方向为足先进。扫描时患者心率控制在70次/分以下，采用心电门控技术先行钙化积分扫描，再利用对比剂团注探测循环时间计算流速、剂量和延迟时间（22～36 s）。正式采样时以高压注射器经肘前静脉以4.5～5.0 ml/s注入碘比醇（350 mgI/ml，加玻药业，法国）70～100 ml，外加20 ml生理盐水冲洗导管并减少腔静脉高浓度对比剂伪影。采用回顾性心电门控方式进行冠状动脉增强扫描，类型为Cardiac Helical，扫描参数：转速0.35 s/周，管电流580 mAs，管电压140 kV，层厚0.625 mm。

1.3 图像分析 采用GE AW4.4工作站心脏分析软件进行后处理，将造成所在冠状动脉狭窄最严重处的一处或多处斑块作为研究对象，并记录其所在位置，测量该斑块的长度、厚度、体积、局部管腔狭窄程度和CT值。①管腔狭窄程度判断：采用软件自动测量直径法计算狭窄程度，即血管狭窄的程度=（狭窄前管腔直径－狭窄处直径）/狭窄前管腔直径×100%。狭窄＜50%为轻度狭窄，50%～75%为中度狭窄，＞75%为重度狭窄。②斑块性质分类：分为脂质斑块、纤维斑块和钙化斑块3类，CT值分别为＜50 HU、50～120 HU［3］。以CT值≤120 HU设定为非钙化斑块后处理软件阈值，勾勒出斑块的范围并计算其体积，手动测量斑块的长度、厚度和平均CT值。由2名具有10年以上工作经验的副主任医师单独利用软件自动进行测量，如结果不一致，经协商取得一致结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0软件，行两组样本间的t检验和配对资料t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1 药物治疗前后血脂变化情况 经他汀类药物治疗1年后，治疗组较治疗前血清LDL-C、三酰甘油（triglycerides，TG）水平下降，差异有统计学意义（P＜0.05），但高密度脂蛋白胆固醇（high density lipidcholesterol，HDL-C）变化差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组LDL-C水平也下降（P＜0.05），但HDL-C、TG水平变化差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 药物治疗前后斑块密度、局部管腔狭窄程度的变化情况 他汀类药物治疗1年后，斑块密度、局部管腔狭窄程度的变化见表2。治疗组主要斑块造成的轻、中度狭窄经他汀类药物治疗1年后，狭窄程度减轻，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组狭窄程度亦减轻，但差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组经他汀类药物治疗1年后脂质斑块CT值上升，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组纤维斑块、对照组脂质斑块和纤维斑块治疗前后差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 斑块形态变化 治疗组与对照组斑块体积、长度、厚度在治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗前后比较见表3及图1。经他汀类药物治疗1年后，治疗组斑块体积缩小，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组斑块体积及两组斑块长度、厚度治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1　治疗组和对照组治疗1年后血脂变化（mmol/L）

表2　治疗组和对照组治疗1年后主要斑块密度、狭窄程度比较

图1　男，62岁，冠心病，左前降支近段软斑块他汀类药物治疗前后比较。A～C为治疗前CCTA后处理图像，D～F为他汀类药物治疗1年后复查图像，两次扫描造影剂浓度、速度、扫描条件、后处理软件保持一致。A、D为冠状动脉斑块所致狭窄程度自动测量，蓝线标记斑块所致狭窄最重处，绿线标记分析血管范围，A示治疗前狭窄程度为27%，C示治疗后狭窄程度为17.6%。B、E分别为治疗前后斑块形态（大图）及横断面（小图）的变化，可见治疗后斑块体积缩小，横断面示管腔狭窄程度减轻。C、F示斑块体积测量，蓝色定义CT值20～119 HU，代表非钙化斑块，黄色定义CT值120～450 HU，C蓝色代表该非钙化斑块范围，软件自动测量体积为27.3 mm3，1年后同样的阈值测得斑块体积约20 mm3，斑块体积缩小26.7%

3　讨论

冠状动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，其特征性病变为动脉粥样硬化斑块的形成与进展。由于生活方式改变，我国冠心病发病率逐年上升，且呈年轻化趋势，因此冠心病的筛查及随访十分重要。传统的冠状动脉数字减影血管造影（DSA）是判定冠状动脉狭窄的“金标准”，但为创伤性检查且费用较高，不能普及应用；同时，也不能有效评价斑块的大小、体积、性 质 及 狭 窄 程 度。 血 管 内 超 声（intravascular ultrasound，IVUS）可弥补DSA的不足，但其耗时长且价格昂贵，限制了在内科治疗随访中的应用。MSCT应用普遍、扫描快速、无创伤且价格低廉，因而可代替DSA和IVUS用于斑块的内科治疗随访。

既往认为他汀类药物适用于LDL-C中至重度升高的冠心病患者，对于轻度LDL-C升高患者是否应该长期服用尚有争议［4］。他汀类药物不仅能降低血脂，还能稳定和缩小冠状动脉斑块以阻止冠心病的进展［5］。Yu等［6］通过大规模临床试验，证明他汀类药物可通过强化调节血脂治疗逆转或稳定冠状动脉粥样斑块。本研究则证实了可以利用CCTA快速、经济、无创伤性地观察到他汀类药物治疗后粥样斑块的体积、密度的变化，了解药物治疗的有效性，为冠心病患者的内科治疗随访提供帮助。

除降低血脂外，他汀类药物还具有改善血管内皮功能、减轻炎症反应、减少冠状动脉血栓形成，从而起到稳定斑块的作用［6-7］。本研究中，治疗组1年后血清LDL-C水平较治疗前平均下降36.40%，TG平均下降13.50%，说明他汀类药物具有显著降低血脂的作用，并可在CT上通过观察CT值的变化得以反映。对照组LDL-C也有小幅度下降，平均约15.90%，可能与CCTA发现冠状动脉斑块后，患者虽然未口服他汀类药物，但医师嘱其戒（限）烟酒、低脂饮食及适度运动有关。

表3　治疗组和对照组药物治疗后斑块体积、长度、厚度变化

治疗组中，导致冠状动脉管腔轻度狭窄的软斑块，在他汀类药物治疗1年后狭窄程度有所下降；中度管腔狭窄者经他汀类药物治疗后明显改善，可能原因为造成中度狭窄的斑块负荷大、内含脂质多，而脂质成分更易受他汀类药物的影响。对照组中，管腔狭窄程度变化不明显，提示改变生活方式和饮食结构对斑块大小的影响不大。Nakazato等［8］研究显示斑块的稳定性主要与斑块组成成分、结构特点有关，而不取决于冠状动脉的狭窄程度，因此对于他汀类药物治疗后斑块成分的改变较体积变化更有临床意义，这也可以在CT上反映出来。

治疗组脂质斑块的密度（CT值）有所升高，纤维斑块的CT值升高不明显，提示他汀类药物可显著降低非钙化斑块脂质核心和纤维斑块内的脂质成分的构成比例，从而起到稳定斑块的作用，与部分研究认为经他汀类药物治疗后脂质斑块缩小最明显，纤维斑块和混合斑块次之，钙化斑块变化最小的结论［9-10］相符，其原因可能与他汀类药物主要作用于粥样斑块中的脂质成分，减少斑块中的LDL-C和炎症细胞、减少巨噬泡沫细胞的大小和脂纹面积，起到缩小斑块体积的作用有关。本研究中，治疗组斑块体积、厚度、长度均有所缩小，但尤其以体积缩小明显，提示今后的研究可只采用体积这一指标。

本研究的局限性在于：①随访时间较短，尚不清楚他汀类药物是否可阻止斑块进展从而减少临床事件的发生；②未将钙化斑块纳入研究中；③治疗组服用的他汀类药物不统一，不知其中是否存在疗效差异。上述不足有待于进一步的后续试验研究探讨。

总之，MSCT可量化评价冠状动脉非钙化斑块经他汀类药物治疗后的变化，他汀类药物能够有效调整血脂从而逆转或稳定冠状动脉非钙化斑块。

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（本文编辑周立波）

Therapeutic Evaluation of Non-calcified Coronary Plaques with Statins by Multi-slice Spiral Computed Tomography

Coronary artery disease； Constriction， pathologic； Simvastatin； Pravastatin；Antilipemic agents； Tomography， spiral computed； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.07.006

滑炎卿

2015-12-26

R541.4；R814.42

【Abstract】Purpose To evaluate the therapeutic effect of statins on non-calcified coronary plaques by multi-slice computed tomography （MSCT）.Materials and Methods In this prospective study， eighty patients with non-calcified coronary plaques were enrolled and divided into study cohort and comparison cohort based on the level of low density lipidcholesterol （LDL-C） and whether to accepted statins treatment. All patients were examined by computed tomography coronary angiography before and 12 months after treatment. The level of blood lipid， plaque changes and vessel stenotic degree were compared， respectively. Results In the statins cohort， the mean level of LDL-C between pre and post treatment was （3.65±0.56） mmol/L and （2.32±0.24） mmol/L， triglycerides （TG） was （2.15±0.44）mmol/L and （1.86±0.31） mmol/L. There was statistical difference between pre and post treatment respectively （P＜0.05）. And the mean level of high density lipid-cholesterol （HDL-C） in treatment group was （1.28±0.33） mmol/L and （1.31±0.41） mmol/L before and after treatment， the change in HDL-C was statistically insignificant （P＞0.05）. In the comparison cohort， the level of LDL-C decreased （P＜0.05） and HDL-C， TG were not changed （P＞0.05）. The density of lipid plaque was raised （51±12） HU compared with pretreatment （P＜0.05）. The degree of coronary stenosis decreased in the treatment group （P＜0.05） and mild stenosis and significant stenosis were decreased. The fibrous plaque density in treatment group and plaque density， coronary stenosis degree in non-treatment group were not changed （P＞0.05）. The plaque volume in treatment group fall to （75.6±14.2） mm3from （87.3±19.2） mm3（P＜0.05）， while the length and thickness were unchanged （P＞0.05）.Conclusion MSCT can assess the changes of non-calcifiedcoronary plaques after statins therapy quantitatively. Statins therapy can regulate blood lipid， reverse and stabilize coronary artery plaques effectively.