地塞米松联合罗哌卡因TAP阻滞用于子宫切除术后镇痛

卢　静，蔡　兵，兰志勋，胡云霞，苏文杰

地塞米松联合罗哌卡因TAP阻滞用于子宫切除术后镇痛

卢静，蔡兵，兰志勋，胡云霞，苏文杰

目的探讨地塞米松联合罗哌卡因腹横肌平面（TAP）阻滞对全麻子宫切除术患者的术后镇痛效果。方法84例拟行全麻子宫切除术患者，随机分为 3组，A组（n=29）和B组（n=27）在全麻诱导后行超声引导下双侧TAP阻滞：A组注射0.375%罗哌卡因40 ml和地塞米松10 mg，B组注射0.375%罗哌卡因40 ml，C组为对照组（n=28），不行TAP阻滞。3组术后均予患者自控静脉镇痛（PCIA）。记录术后3、6、12、18、24、48h的VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分，术中舒芬太尼消耗量、术后48h内PCIA按压次数和不良反应情况。结果术后3、6、12h，A组和B组VAS评分明显低于C组（P<0.01），术后18、24、48h，A组VAS评分明显低于B组和C组（P<0.01）；3组术后各时间点Ramsay评分均无统计学差异；3组术中舒芬太尼消耗量C组大于A组和B组（P<0.01）；48h内PCIA按压次数A组

腹横肌平面阻滞；罗哌卡因；地塞米松；子宫切除；镇痛

近年来，随着超声引导技术的发展，腹横肌平面（transverses abdominis plane，TAP）阻滞逐渐在临床得以应用。然而，TAP阻滞的镇痛持续时间有限，不能完全满足术后镇痛要求。研究发现，地塞米松和局部麻醉药混合后，能有效延长局麻药的作用时间[1]，但此种作用是否在TAP中同样存在，目前尚没有定论。本研究对行子宫切除术的患者进行了观察，现报道于下。

1　资料与方法

1.1病例资料本研究方案通过我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。入选2014年6月～2014年9月在我院接受子宫切除手术的患者共84例。入选标准：年龄30～70岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：镇痛药、麻醉药过敏或成瘾；近3个月服用镇静镇痛药物；长期酗酒；有精神异常病史。按照患者手术时间顺序编号，采用随机数字表法，将入选患者分为3组：A组为地塞米松联合罗哌卡因TAP组（n=29），B组为罗哌卡因TAP组（n=27），C组为对照组（n=28），3组在年龄、身高、体重、手术时间等基线资料方面比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法患者入室后，建立静脉通道，监测生命体征。麻醉诱导：依次注射咪达唑仑0.04 mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg及顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。诱导、气管插管成功后行机械控制呼吸，吸入2%～3%七氟醚，间断给予舒芬太尼、顺式阿曲库铵麻醉维持。术毕均给予PCIA镇痛：舒芬太尼100 μg+生理盐水，配置成100 ml液体，背景剂量2 ml/h，单次剂量2 ml，锁定时间20 min。

诱导成功后，A、B两组行TAP阻滞，方法：患者仰卧位，皮肤消毒、铺巾后，超声（Zonare Medical System,美国）探头扫描肋缘至髂嵴之间区域，获得腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌清晰显像。用18G、长度15 cm穿刺针（Tuohy，BRAUN，德国）在探头上方采用平面内进针的方法，进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确保针尖不在血管内后，注入局麻药物（A组双侧各注入0.375%罗哌卡因20 ml和地塞米松5 mg，B组双侧各注入0.375%罗哌卡因20 ml）。阻滞后15 min开始手术，C组不行TAP阻滞。

1.3观察指标（1）分别在术后3、6、12、18、24、48h对患者进行VAS疼痛评分：0分为无痛,10分为剧痛。（2）分别在术后上述时点对患者进行Ramsay评分：1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡、听从指令；4分为睡眠状态能被唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡，呼唤不醒。（3）记录患者术中舒芬太尼消耗量，以及48h内PCIA按压次数。（4）观察记录术后不良反应。

1.4统计学方法采用SPSS15.0软件包处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料以x±s表示，多组间比较用单因素方差分析，组间两两比较用SNK-q检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1VAS评分和Ramsay镇静评分比较术后3、6、12h，A、B组VAS评分均明显低于C组（P< 0.01），而A组和B组无统计学差异（P>0.05）；术后18、24、48h，A组VAS评分明显低于B、C两组(P<0.01)，而B组和C组无统计学差异（P>0.05）。3组间Ramsay评分，在各时间点比较均未见显著性差异（P>0.05），见表1。

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2.2舒芬太尼用量比较术中舒芬太尼用量比较，A组和B组相当，明显少于C组（P<0.01）；术后48h内PCIA按压次数比较，A组

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2.3不良反应术后48h内，A组和B组各有2例出现恶心呕吐（6.9%和7.4%），明显低于C组的8 例 （28.5%，P<0.05）；A组无嗜睡发生，B组有1例嗜睡，均低于C组的7例嗜睡（21.4%，P<0.05）；3组均无其余不良反应发生。

3　讨论

近年来，TAP阻滞作为一种新兴的外周阻滞技术应用于临床，此技术通过在腹横肌平面注入局麻药物，能阻断通过此处的感觉神经（主要为T7～L1）,减少术后阿片类药物的消耗量，增强术后镇痛效果[2]。然而，常用的局麻镇痛药物作用时间有限，因此，如何进一步延长TAP的镇痛持续时间是值得进一步探讨的问题。

本研究发现，在行子宫切除术的患者中，罗哌卡因双侧TAP阻滞联合PCIA镇痛，较单一PCIA镇痛效果更好。更重要的是，罗哌卡因联合地塞米松后，进一步增强了TAP阻滞的镇痛效果，表明地塞米松能有效延长局麻药物的作用时间，使得TAP阻滞更加符合临床对术后镇痛的要求。

地塞米松是一种长效糖皮质激素，具有强大的抗炎作用，推测其延长局麻药物作用时间与其减少炎症因子的释放和组织水肿、收缩局部毛细血管，进而延缓局麻药物的吸收有关[3]。已有的临床研究表明，地塞米松和局麻药物的合用具有良好的安全性，不增加神经并发症[4]。在本研究中，地塞米松和罗哌卡因的合用显示了良好的安全性和更好的有效性。

值得注意的是，既往TAP阻滞通常是在盲探下操作，仅根据体表标记进行穿刺往往难以准确定位，且可能穿刺入腹腔，增加并发症风险。超声引导下TAP阻滞能清晰地分辨Perit三角，且能观察药物的扩散，监测穿刺针的方向，使得操作更加准确和安全，大大增加了TAP阻滞的成功率和有效性。本研究中应用了超声引导技术，未出现穿刺并发症，取得了较为理想的效果。

综上所述，对行子宫切除术的患者来说，超声引导下地塞米松联合罗哌卡因TAP阻滞，能提供更为理想的镇痛效果和更长的作用时间，且减少阿片类药物消耗量，不良反应少，值得临床进一步探索和应用。

[1]Chol S,Rodseth R,McCartney CJ.Effects of dexamethasone as a local anaesthetic adjuvant for brachial plexus block:a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Br J Anaesth, 2014,112(3):427-439.

[2]Baaj JM,Alsatli RA,MajajhA,et al.Efficacy of ultrasoundguided transversus abdominis plane(TAP)block for postcesarean section delivery analgesia-a double-blind,placebo-controlled, randomized study[J].Middle East J Anaesthesiol,2010,20(6):821-826.

[3]MarksR,BarlowJW,FunderJW.Steroid-induced vasoconstriction:glucocorticoid antagonist studies[J].J Clin Endocrinol Meta,2000,54(5):1075-1077.

[4]Kumar S,Palaria U,Sinha AK,et al.Comparative evaluation of ropivacaineandropivacainewithdexamethasonein supraclavicular brachial plexus block for postoperative analgesia [J].Anesth Essays Res,2014,8(2):202-208.

Postoperative analgesia of TAP block with dexamethasone and ropivacaine in patients undergoinghysterectomy

Lu Jing,Cai Bing,Lan Zhixun,Hu Yunxia,Su WenjieDepartment of Anesthesiology,People'shospital of Sichuan Province/Sichuan Academy of Medical Sciences,Chengdu,Sichuan,610072,China

ObjectiveTo discuss the postoperative analgesic effects of transverses abdominis plane(TAP)block with dexamethasone and ropivacaine on patients undergoinghysterectomy.MethodsEighty-four patients undergoinghysterectomy were randomly divided into three groups.Group A(n=29)and B(n=27)B and C 18,24,and 48h after the operation(P<0.01).There was no significant difference among the Ramsay scores of the three groups at each time points after the operation.The perioperative consumption of sufentanil in group C was larger than that in group A and B(P<0.01).Within 48hours,the PCIA pressing times of group A were the least,and those of group C were the most.The adverse reactions in group C were the least.ConclusionAs to the patients undergoinghysterectomy,TAP block with dexamethasone and ropivacaine can prolong the analgesic duration and reduce the consumption of opioid drugs with less adverse reactions.

ultrasound-guided TAP block by bilateral injection of total 40 ml of 0.375%ropivacaine and 10 mg dexamethasone and 40 ml of 0.375%ropivacaine,respectively.Group C(control group,n= 28)did not receive TAP block.The three groups

postoperative PCIA treatment.Recording was made in the VAS scores and Ramsay scores 3,6,12,18,24,and 48h after the operation,the sufentanil consumption during the operation,and PCIA pressing times and adverse reactions within 48h after the operation.ResultsThe VAS scores of group A and B were significantly lower than those of group C 3,6,and 12h after the operation(P<0.01).The VAS scores of group A were significantly lower than those of group

transverses abdominis plane block;ropivacaine;dexamethasone;hysterectomy;analgesia

R 614/713.4

A

1004-0188（2016）01-0038-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.014

610072成都，四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科

（2015-08-03）