额部扩张皮瓣在鼻缺损整复中的应用

朱光辉，卢　彬，张树青，高培培，张洪杰，濮礼臣

（天津市口腔医院整形美容科　天津　300041）

额部扩张皮瓣在鼻缺损整复中的应用

朱光辉，卢彬，张树青，高培培，张洪杰，濮礼臣

（天津市口腔医院整形美容科天津300041）

目的：探讨应用额部扩张皮瓣修复鼻部分缺损的效果。方法：1985年-2008年，收治15例鼻缺损患者。手术分3期进行：Ⅰ期行额部扩张器置入术皮肤扩张术；Ⅱ期行额部扩张皮瓣转移修复鼻缺损；Ⅲ期行鼻根部皮瓣断蒂修整术。结果：本组15例，3例出现皮瓣远端血运障碍，其中2例转移的额部扩张皮瓣远端坏死。13例患者扩张的额部皮瓣全部成活。随访6个月～23年，再造鼻形态满意，额部供区瘢痕不明显。结论：额部扩张皮瓣修复鼻缺损是简单、可靠的方法。

鼻缺损；额部扩张皮瓣；鼻再造；组织扩张术；软骨移植

采用额部扩张皮瓣修复鼻部缺损，除具有传统额部皮瓣血运丰富、色泽近似的优点外，额部扩张皮瓣还具有易于塑形，供区可以直接缝合，避免额部皮片移植遗留的肤色不一致的缺点。目前额部扩张皮瓣是鼻再造的首选方法。自1985年～2008年，笔者采用额部扩张皮瓣对15例鼻部分缺损进行修复。除3例鼻尖缺损出现额部扩张皮瓣转移术后血运障碍，其中2例皮瓣远端全部坏死，手术失败；1例表层坏死，未影响修复效果。13例取得相对满意的修复效果。

1　临床资料

本组15例，男10例，女5例，年龄6～41岁。鼻缺损的原因：外伤性鼻缺损9例，鼻部肿瘤手术及药物治疗后缺损3例，烧伤后鼻缺损1例，感染后半鼻缺损合并鼻背洞穿性缺损1例，先天性右侧半鼻缺损伴前鼻孔闭锁1例。鼻缺损部位：半侧鼻缺损9例，鼻尖缺损3例，鼻下部缺损2例，右侧鼻背、上睑及内眦部皮肤毛细血管瘤激光治疗后瘢痕增生1例。采用额部扩张皮瓣行半鼻再造9例，鼻尖缺损修复3例，全鼻再造2例，鼻背、上睑及内眦部皮肤缺损修复1例。

2　手术方法

手术分3期进行。

2.1额部皮肤软组织扩张术：1%利多卡因加1∶10万肾上腺素局部浸润麻醉，在额部发际线内2～3cm处作2～4cm的横行切口，切开头皮全层，在帽状腱膜和颅骨骨膜之间潜行分离，形成皮下腔隙。选择100～200ml的椭圆形或长方形扩张器，将扩张囊置入皮下腔隙内，扩张壶置于额角处。术中向扩张囊内注水15～50ml，术区皮下放置引流装置2～3d。根据患者情况术后第二天即开始注水扩张或术后7d伤口拆线后开始注水扩张。隔日注水一次，注水量的控制主要依照扩张的额部皮肤稍有苍白或患者感到疼痛明显时停止注水，达到扩张囊容量后，休养1个月左右行二期手术。

2.2额部扩张皮瓣转移鼻缺损修复术

2.2.1术前准备：本组病例均采用以一侧滑车上血管为蒂的额部斜行皮瓣。手术前通过超声多普勒血流探测仪或透光试验确定滑车上动脉位置和走行方向。以眶上缘水平的滑车上血管作为额部皮瓣蒂部的中心点，蒂部宽度2.5～3cm，美蓝标记后碘酊固定。手术在静脉复合麻醉口腔插管下进行。

2.2.2鼻腔衬里皮瓣的制备：半鼻再造术时，7例鼻翼缺损的鼻翼衬里采用鼻翼残缘为蒂的瘢痕皮瓣翻转修复。1例鼻背洞穿性缺损应用较宽大的鼻背局部翻转瘢痕皮瓣进行修复。1例先天性半鼻缺损，在鼻背上部设计蒂在鼻背中部的舌形瓣，向下翻转180°作为鼻腔下部衬里，再造的鼻腔为一深达鼻背中部水平的盲腔。鼻腔衬里制备后还需对向患侧偏斜的鼻尖、鼻小柱松解复位。2例全鼻再造术和3例鼻尖缺损修复术的鼻腔衬里，以鼻缺损边缘皮肤黏膜交界处为蒂的残余鼻背皮肤或瘢痕皮肤进行修复。

2.2.3额部扩张皮瓣的设计：半鼻再造时，按照鼻亚单位原则，画出健侧鼻背、鼻尖、鼻翼、和鼻小柱等解剖亚单位的轮廓，用塑料布剪出健侧半鼻的模板，将此模板翻转180°，并扩大10%～15%制成所需皮瓣模板，按照皮瓣模板在扩张后的额部设计皮瓣。全鼻再造时，设计以一侧滑车上血管为蒂的额部斜行三叶状皮瓣，皮瓣全长10～12cm，两侧鼻翼叶状瓣间距为8～9cm，3个叶状瓣的长度为1.5cm、宽度为2.5cm。中间鼻小柱瓣的长度可适当延长，以保证鼻小柱的高度。鼻尖缺损及鼻背缺损时，根据缺损的大小及形状制备塑料布样。

2.2.4鼻支撑组织的重建：7例鼻翼缺损者采用同侧耳甲软骨移植，叶状软骨的一端与鼻小柱处的鼻翼软骨内侧脚缝合，另一端与患侧鼻翼沟处的梨状孔边缘骨膜缝合，移植耳甲软骨的头侧端与鼻侧软骨的尾缘缝合固定，防止因皮瓣收缩导致的软骨向上移位，再造患侧鼻孔拱形支架。2例鼻背塌陷的病例采用肋软骨移植，采用“L”形软骨支撑鼻背鼻尖，再用一片肋软骨形成鼻翼软骨拱型支架。3例鼻尖缺损病例，取一侧自体耳甲软骨重建双侧大翼软骨，构成鼻尖软骨支架。2例全鼻再造术病例，未行一期软骨移植重建鼻尖支撑，而采用适当增大额瓣远端三叶瓣的面积弥补鼻尖、鼻翼及鼻小柱的后期收缩。其中1例在术后13年行自体耳甲软骨移植重建双侧大翼软骨。

2.2.5额部扩张皮瓣转移鼻再造术：按照手术设计切开额部斜形皮瓣，取出扩张器，将皮瓣远端的部分纤维包膜仔细剥除，减少皮瓣厚度，使皮瓣易于折叠。14例经皮下隧道转移，1例行直接转移。经皮下隧道转移时，将埋在隧道内的皮瓣蒂部削除表皮形成皮下蒂。将皮瓣与鼻下端缺损边缘的皮肤缝合，额部供区直接拉拢缝合。

2.3转移额瓣断蒂修整术：鼻再造术后3～4周，行额瓣断蒂修整术。1例额部扩张皮瓣直接转移病例，切断鼻根部皮瓣蒂部，铺平皮瓣后，修剪多余部分后间断缝合。4例额瓣经皮下隧道转移病例，因蒂部携带组织过多，鼻根及鼻背部部显得臃肿，经鼻根及转移额瓣上缘切口，切除皮下真皮蒂。

3　结果

本组15例采用额部扩张皮瓣修复鼻缺损病例，有3例鼻尖缺损病例出现皮瓣转移术后血运障碍，其中2例皮瓣远端全部坏死，手术失败；1例表层坏死，未影响修复效果。13例取得满意的修复效果。1例因鼻尖部血管瘤药物注射后遗留鼻下部缺损的患儿，6岁时行额部扩张皮瓣全鼻再造术。术后13年再次手术行自体耳甲软骨移植重建鼻软骨支架矫正鼻尖扁平、鼻翼塌陷及鼻孔过小畸形。术后23年行鼻腔衬里皮瓣修薄术，并采用较鼻孔稍大的硅橡胶管扩张双侧鼻孔，部分改善鼻通气功能。再造鼻的外形虽然满意，但再造鼻明显过小，与面部比例不协调，如图1～4。

4　讨论

鼻缺损修复后，不仅需要供区皮肤的色泽、质地尽可能接近受区，同时还要保持鼻的立体形态［1］。鼻部缺损常涉及鼻背皮肤、支架及鼻腔衬里三部分，修复时必须同时修复上述三部分。目前多数学者认为额部扩张皮瓣是修复大面积鼻部缺损的首选方法。额部扩张皮瓣除具有传统额部皮瓣鼻再造的色泽相近、血运丰富、易于塑形的优点外，供区可以直接缝合，仅遗留线状瘢痕，避免了额部供区皮片移植造成的颜色差异和组织凹陷［2-5］。对于单侧鼻缺损畸形，多数学者主张应用额部扩张皮瓣行全鼻再造术。卢九星等［6］认为单侧鼻缺损的健侧鼻同样需要重建，患侧鼻再造后必然大于健侧，为使整体结构协调，不建议进行半鼻再造。但部分半侧鼻缺损患者不能接受全鼻再造术，要求保留残存的正常鼻组织，仅行鼻缺损部分的修复。周丽云［7］、濮礼臣［8］、于晓波［9］等对额部皮瓣修复半鼻缺损进行了临床研究。临床经验表明半鼻缺损的修复因有正常侧半鼻的对比，手术难度较全鼻再造术大。在半鼻再造术中应采取多种措施，使再造侧半鼻与健侧半鼻对称、协调［8］。本组1例采用额部扩张皮瓣行半侧鼻再造病例，随访10年，再造半鼻的外形、色泽及质地与健侧相近似，取得了满意的效果。

图1A　病例1，鼻下端缺损术前正位像

图1B　额部皮肤软组织扩张术后正位像

图1C　额部扩张皮瓣转移全鼻再造术后2周正位像

图1D　额部扩张皮瓣全鼻再造术后3个月正位像

图2A　病例2，右上睑内侧及鼻背增生性瘢痕术前正位像

图2B　额部扩张皮瓣修复上睑及鼻背增生性瘢痕切除后遗留缺损术后，尚未断蒂

图2C　额部皮瓣断蒂术及皮瓣修薄术1周拆线后正位像

图3A　病例3，全鼻再造术后1年正位像

图3B　全鼻再造术后24年正位像

图4A　病例4，先天性右侧半鼻缺损伴前鼻孔闭锁额部扩张皮瓣半鼻再造术后1年正位像（术前及术后3周正位见文献8）

图4B　额部扩张皮瓣半鼻再造术后11年正位像

图4C　额部扩张皮瓣半鼻再造术后11年仰头位像

额部扩张皮瓣修复鼻缺损，常以一侧滑车上血管为蒂，设计为额部斜行皮瓣，其优点是，可以减少皮瓣长度，减少皮瓣的旋转角度［10］。滑车上动脉出眶后即穿过额肌进入其浅层，到达眶上缘水平后走行于额肌浅面，至额中部后逐渐走向皮下浅层及皮内［11］。滑车上动脉的解剖特点为额瓣远端修薄提供了解剖学依据，使皮瓣远端修薄后易于塑形，再造的鼻小柱和鼻翼更自然，避免臃肿畸形。采用一侧滑车上血管为蒂的额部扩张皮瓣术后，动脉血供可靠，静脉回流不畅较供血不足多见［6，12］。本组3例鼻尖缺损病例出现额部皮瓣转移术后静脉回流障碍，其中2例皮瓣远端全层坏死，手术失败；1例皮瓣表皮坏死，未影响手术效果。皮瓣静脉回流障碍原因可能为：①血管蒂选择的不当，有可能选择的一侧滑车上血管发育较差；②额部皮瓣长轴与正中线的夹角过大，皮瓣内包含的滑车上血管蒂过短，使皮瓣远端成为任意皮瓣，另外皮瓣近端1/2的大部分处于“血管稀疏区”内，不利于静脉血回流；③岛状额瓣的蒂部较宽大（2～2.5cm），虽增大了血运供应，但皮下隧道狭窄，对蒂部的压迫限制了静脉血的回流，加重了皮瓣的血运障碍［13］。于晓波［9］等认为采用额部扩张皮瓣行半鼻再造时，相对全鼻再造切取的额部扩张皮瓣有更高的长宽比例，皮下隧道转移会压迫蒂部影响血运，且蒂部较臃肿，建议额部扩张皮瓣直接转移，保证皮瓣的血运。鼻再造术后的鼻尖、鼻翼及鼻小柱处于低位，不利于回流，患者宜采用仰头位［6，12］。

单纯应用额部扩张皮瓣鼻再造，存在着鼻尖不够挺拔、鼻小柱塌陷及鼻外形低平等不足。另外，扩张皮瓣有远期回缩的可能。在鼻缺损修复时，软骨支架的重建是必不可少的，软骨支架植入后可以克服扩张皮瓣远期收缩，防止鼻孔、鼻尖塌陷畸形［9］。耳软骨作为软骨支架植入再造鼻下端，使术后鼻尖挺立，鼻小柱坚挺延长，鼻外形更加流畅、逼真［5］。耳甲软骨的自然弧度、厚度、弹性非常适于制作鼻翼的软骨支架，且耳甲软骨切取方便、组织量充足、切取后对耳廓外形无影响［14］。鼻翼、鼻尖缺损修复时，采用自体耳甲软骨移植重建鼻下端软骨支架，一侧耳甲软骨切取后可以满足重建双侧大翼软骨。本组有7例采用耳甲软骨修复一侧鼻翼缺损，3例采用耳甲软骨重建双侧大翼软骨，2例伴有鼻背低平的病例采用自体肋软骨雕刻成“L”形支架，再用一片软骨重建鼻翼软骨。本组2例鼻下端大部缺损患者采用额部扩张皮瓣行全鼻再造术，其中1例儿童患者6岁时行全鼻再造术，术后13年因鼻尖扁平、双侧鼻孔过小及鼻翼塌陷，虽经再次手术行耳甲软骨移植，术后鼻尖扁平、鼻翼塌陷及鼻孔过小有所改善，但仍难达到满意效果。因此，鼻再造术时，同期软骨移植重建鼻软骨支架，对手术效果有非常重要的影响。本组1例成年鼻缺损患者，全鼻再造时拒绝采用自体软骨移植及假体置入重建软骨支架，经保留鼻尖部的扩张皮瓣纤维包膜和鼻尖部行荷包缝合等方法，对鼻尖进行塑形，术后随访6个月，鼻尖挺拔，也取得了满意效果。

本组病例均采用以鼻背残留皮肤缺损缘为蒂，将残留的鼻背皮肤或瘢痕翻转形成衬里，该方法操作简单易行，唯一的缺点是皮瓣翻转后瘢痕皮瓣的折叠缘向鼻腔内突出，造成鼻腔狭窄，使术后通气受限［15］。王盛等［16］认为只要鼻部残留的组织足够多，一般衬里皮瓣都应尽量使用局部组织翻转皮瓣。本组2例全鼻再造术，采用残留的鼻背皮肤或瘢痕翻转形成衬里，1例由于残留鼻孔瘢痕挛缩，致鼻孔过小，为了避免鼻腔衬里皮瓣翻转后出现血运障碍，未对狭窄的残留鼻孔进行扩大矫正，将鼻背瘢痕瓣翻转后，加重了鼻孔的狭窄，出现通气受限，影响鼻呼吸，通过应用塑料管支撑、扩大狭窄鼻孔，部分改善通气。1例6岁时行全鼻再造术，术后23年对狭窄的鼻道再次手术，切除狭窄部位的皮下组织，并用稍大于鼻孔的塑料管支撑，起到了改善通气的作用。

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编辑/张惠娟

Application of forehead expanded skin fap in repairing nasal defects

ZHU Guang-hui，LU Bin，ZHANG Shu-qing，GAO Pei-pei，ZHANG Hong-jie，PU Li-chen
（Department of Plastic Aesthetic Surgery，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041，China）

ObjectiveTo investigate the effect of repairing nasal defect with the expanded forehead fap.MethodsFrom 1985 to 2008，15 patients with nasal defect received treatment.The operation consisted of three stages.The expander was implanted at first stage.The expanded forehead flap were transferred and the nasal defect were repaired at second stage. At the third stage，pedicle division was performed.Results15 cases were performed by this method.In 3 cases， the distal portion of the transplanted forehead fap occured disorder of blood supplying. Finally，the distal portion of the expanded forehead fap necorsed in 2 cases.In 13 cases，the expanded forehead fap survived completely，post-operative follow-up for 6 months to 23 years showed satisfactory results with good appearance.The scar of forehead donor site was not obvious.ConclusionUsing the expanded forehead fap to repair nasal defect is a simple and reliable method.

nasal defect； expanded forehead fap； nose reconstruction； tissue expansion； cartilage grafting

R622

A

1008-6455（2016）07-0028-04

2016-02-21

2016-04-29