辨证论治情景模拟在《中医内科学》实践教学中的应用※

刘艳华　王铃初　洪波　高迎春

（长春中医药大学附属医院肾病科，长春130021）

辨证论治情景模拟在《中医内科学》实践教学中的应用※

刘艳华王铃初洪波高迎春

（长春中医药大学附属医院肾病科，长春130021）

在《中医内科学》教学中应用情景教学法，结合辨证论治，是一项有益的教学改革，能缩短基础理论和临床实践的距离，激发学生的学习兴趣，提高创新能力和实践能力，锻炼医患沟通能力，有利于促进临床带教老师素质的提高，从而保证教学质量。本文从引入时机、课前准备、实例设计及体会等方面介绍了辨证论治情景模拟在《中医内科学》实践教学中的应用。

情景教学法；中医内科学；辨证论治；教学方法

《中医内科学》是运用中医学理论和中医临床思维方法研究并阐述中医内科疾病的发病机理及证候、诊断、辨证论治规律、转归预后、康复调摄等问题的一门临床学科，在中医临床学科体系中占有极其重要的地位，是临床课之首。它搭建了中医基础理论课程与临床各学科课程的桥梁，具有承上启下的作用，其完整的理论体系有效地指导着临床实践［1］。《中医内科学》涵盖了中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等基础课程的知识点，学生在前期学习中已经有所涉猎，只不过他们对这些知识的掌握是零散的、不成系统的。《中医内科学》就是要在辨证论治中把这些知识整合起来，从而指导临床。传统平铺直叙的课堂讲授方式适宜于理论的灌输，但和临床实际还有一定的距离，这就造成了一些中医院校的学生初入临床时感觉茫然不适、不会看病的弊端，造成了基础理论和临床实践的脱节。为了使学生在理论学习后顺利进入临床，实现理论到临床的“软着陆”，我们在《中医内科学》的教学过程中尝试引入了情景教学法。情景教学法是为达到提高教学质量的目的，根据一定的教学大纲和教学内容，设置一定的情景，以直观、形象、生动的方式，让学生融入到特定的情景中，加深学生对系统理论的深刻理解和对实际操作的感性认识，设身处地地思考问题、解决问题的教学方法［2］。我们把中医的精髓辨证论治和情景模拟相结合，进行了实践教学的改革，获得了较好的效果。下面举例介绍一下我们对辨证论治情景模拟在《中医内科学》实践教学中的应用。

1　引入时机

在《中医内科学》教学中实施辨证论治情景模拟需要一个合适的时机。对于刚刚开课的初学阶段，这显然是不合适的。因为学生刚刚接触《中医内科学》，对病的概念、辨证要点、诊断、鉴别诊断、治疗处方尚不了解，其原有的中医基础知识尚处于零散阶段，不能整合起来进行辨证论治的完整分析。因此，只有学生经过一定时间的《中医内科学》的正规理论学习，才可以尝试进行辨证论治情景模拟。在《中医内科学》开课的中期至后期开展辨证论治情景模拟是合适的时机，这和张润顺等［3］的看法是一致的。这就如同教师调动课堂气氛一样，在中期，学生已经掌握了中医内科学的一些内容，对学习可能已经出现了一种厌倦、疲态，这时引入情景教学法，对他们来说是新鲜的、刺激的，能使学生跃跃欲试，调动起他们的积极性和创造力。至后期，学生对中医内科学知识的掌握更加丰富，更加需要模拟实战，所以这时应用情景教学法能获得较好的效果。

2　课前准备

辨证论治情景模拟教学法需要教师和学生都进行充分的课前准备，这样才能获得较好的教学效果。

2.1教师准备情景教学的关键在于创设教学需要的情景。教师需要在课前熟悉教材，创设情景，对情景模拟的案例进行充分准备。案例选择要精心、严谨。基本原则是紧密围绕教学大纲，注重基础知识、基本理论、基本技能的渗透涵盖，突出重点、难点，注意对疑点的阐释。认真准备教案，既要彰显情景教学的灵活性，又不能背离授课主题。准备的案例应该为常见病、多发病，可以是教师自己在临床中遇到的典型病例，也可以是名老中医验案。这些案例的症状应该和课本中证候的症状基本符合，或者在原有病案的基础上进行简单加工，删除一些细枝末节的不主要的症状，以避免干扰学生的判断。难度适中，太简单的病例是对课本的重复，不能引起学生的好奇心、创造欲，难度太高、过于复杂的病例，对于初步接触中医内科学的学生来说，错综复杂，难于抓住辨证论治的主线，会干扰诊治思路。教师需要在课前告知学生下节课情景教学中需要预习准备的病种，以及情景教学将采取的方式、步骤，便于学生做好准备。同时，教师应该预想一下该病种在情景教学中可能遇到的问题，以及本次情景教学需要达到的目的，抓住主线，引领学生学习。2.2学生准备对于涉及病案分析的教学方法，学生有必要做好课前准备［4］。学生如果对情景教学的病种不熟悉、不了解，就会在情景教学的师生互动中表现茫然、不知所措，所以学生需要在课前充分预习该病种。对疾病的诊断、鉴别诊断、治则、处方、用药、预防调护等都有一个大致的了解，这样才能够在不同的情景中随机应变、自由发挥。

3　辨证论治情景教学的实例设计——淋证的辨证论治

【教学目标】通过对淋证病例的情景模拟诊治，掌握淋证的诊治思路、接诊步骤和方法。

【教学时间】2学时。

【重点难点】重点学习淋证的诊治思路、接诊步骤、方法；难点为淋证的诊断、鉴别诊断及辨证分析。

【教学手段】诊疗场景模拟。

【教学方法】情景教学法，在教室中利用桌、椅、简单的诊疗工具，如血压计、脉枕等，布置诊疗场景。由授课教师，或助教，事先熟悉准备病例，扮演患者，由学生扮演医生，角色互换，由学生独立完成诊疗活动中的望、闻、问、切四诊，教师扮演患者对病例的主要病情起引导作用，使之不偏离主线。学生看患者后提出检查内容、诊断、鉴别诊断，说出自己的辨证思路、治法，给予处方、用药，交待预防调护事宜。从而完成辨证论治的全过程。在此过程中注意医生的态度风范以及和患者交流的技巧。

【教学对象】中医院校本科生。

【教学组织及实施】以淋证为例，在布置好的诊疗场景中，学生扮演的医师在诊桌前坐好，教师扮演的患者由门而入，医师要注意自己的询问话语，如“您感觉哪儿不舒服啊？”，或“您怎么了？”，而不能说“你来干什么？”等生硬、粗鲁的问询话语。教师扮演的患者则可以说“我排尿疼”等，这样可以直接突出患者的主症，让尚未进入临床的医学生直接可以抓住主要矛盾。有的学生可能会询问这种尿痛有多长时间了，有的学生则可能忽略这个问题，这就涉及到主诉的总结。教师在诊治结束后的总结中需要注意到这种抓主诉的问诊方法。在之后现病史的询问中，很多学生可能没有思路，东一句、西一句，抓不住关键点询问，这时扮演患者的教师可以适时自己倾诉，然后在总结中教给学生询问病史的思路，可以按照中医《十问歌》的程序完善问诊。虚拟患者要注意自己的声音语气，以观察学生能否运用闻诊判断病情，也可以运用一些肢体语言，如手捂肚子、手扶腰部这些动作，来观察学生能否运用望诊，是否在诊治中看舌苔，是否切脉等。四诊完成后，学生要提出对疾病初步的判断，是否需要做一些理化检查来完善诊断，教师可以事先准备一些阳性结果的化验单，让学生进行初步判断，完成诊断后，向患者交待诊断结果，说出自己考虑的鉴别诊断、辨证思路、拟用处方、用药以及需要的预防调护。然后情景模拟结束，回去写出诊治方案。再进行下一个病例的模拟。每个病例要有不同，以淋证为例，虽然都有尿痛，但是伴有发热者为热淋，伴有排出砂石者为石淋，伴有尿血者为血淋，伴有尿浊者为膏淋，遇劳即发者为劳淋。在不同的病例模拟中要体现出不同证型的辨证要点。

要求学生在课堂完成以下工作：（1）接诊患者，独立完成诊疗活动中的望、闻、问、切四诊，锻炼和患者的交流技巧。（2）告知患者是否需要做一些理化检查以完善诊疗，提出诊断，说出自己鉴别诊断的思路和辨证的思路，提出治法、处方、用药。向患者交待需要注意的事项以及预防调护。（3）课后写出对这个患者的主诉，病史，现症，诊断，鉴别诊断，辨证思路，治法，方药，预防调护，下节课上交。

教师可以在每一个情景模拟结束后进行点评总结，也可以在几个病例模拟结束后一起总结。仍以淋证为例，患者对排尿不适的叙述可能各有不同，但只有问出尿痛，这才符合淋证的诊断，有的学生可能事先知道讨论病例是淋证，所以先入为主，问诊不详细，尚未问出尿痛的症状，就对尿频、尿热等症状仍诊断为淋证。这样就是抓不住主症。在案例教学中，要引导学生学会从复杂的证候群中辨明主要矛盾，抓住主证，是案例教学的关键，它直接关系到疾病的诊断、辨证、选方用药是否正确［5］。有的学生不问病程，这就是对主诉的概念不清楚，需要在总结中指出以加深其印象。中医问诊要围绕“十问歌”，这是完成病史询问的程序，是学生应该掌握的。有的学生诊察不细，腰痛不查患者是否有肾区叩击痛，不看舌苔，不查脉象。要让学生通过患者声息动作的每一个细节来判断疾病。要让学生掌握中医师辨证论治的思维、步骤，在情景模拟的过程中，锻炼和患者交流。教师要针对学生课堂表现进行总结，表扬学生在诊治过程中的优点，指出不足，总结该病的一般特点，辨治思路，治法用药等，使学生印象深刻。

4　体会

在中医学教育中应用情景教学法，师生角色互换，引入案例，并将之与辨证论治相结合，无疑能够把教学内容直观生动地展现在学生面前，在实例中突出教学难点，激发学生的学习兴趣，培养自学能力、创造力以及辨证论治的能力，锻炼医患沟通能力，缩短基础理论与临床实践的距离，从而提高教学效果。同时也有利于促进临床带教老师素质的提高，从而保证教学质量。在辨证论治情景模拟中也存在一些问题：（1）首先一个问题是病例是虚拟的，它不可能完全再现真实的诊疗场景。由教师或助教扮演患者，问诊可以较好的体现，但是望诊、闻诊、切诊部分不可能符合真实患者的情况，不可能体现出患者的舌苔脉象。这就需要带教老师告知学生舌苔脉象。（2）学生的课前准备至关重要。学生应根据教师布置的病种充分准备。如果学生对情景模拟的病种很陌生，那么就会对诊疗过程感到茫然，参与不积极，兴味索然，难以完成诊疗活动，达不到预期效果。（3）每次案例模拟大概需要20分钟左右，那么一节课只能进行三场情景模拟，不能照顾到所有的学生进行模拟训练。这就会造成积极的学生得到了锻炼，腼腆、沉默的学生仍然不能身临其境，只是旁观学习。所以需要充分调动学生的积极性，让他们参与进来，同时增加带教老师的数量，分头模拟场景，让每一个学生都有机会锻炼。（4）情景模拟只是教学手段和方法，不是教学目的，不能为了追求课堂气氛的活跃而忽视了紧扣教学大纲，忽视了课堂的组织管理。要密切联系医疗实际设置场景，内容可包括多种内科常见疾病，让学生保持新鲜感。总之一句话，教学无成法，关键看效果。

［1］黄永生.中医内科教学与临床［M］.北京：人民卫生出版社，1999:1.

［2］魏薇萍，王飞燕，陈美华，等.情景教学法在创伤急救护理技能教学中的应用［J］.蚌埠医学院学报，2013，38（2）：216-218.

［3］张润顺，牛晓军.虚拟案例教学法在《中医内科学》教学中的应用［J］.山西中医学院学报，2002，3（2）：52-53.

［4］张德新.病案教学法在中医内科学课堂教学中的应用［J］.高教视窗，2009，10: 181.

［5］宋健，董正华，史传道，等.案例式教学法在《中医内科学》教学中的运用［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（9）：43-44.

LIu YanhUa， WANG Ling， CHu Hongbo， GAO YingchUn
（Department of Nephrology， The Affiliated Hospital of ChangchUn University of TCM， ChangchUn 130021， China）

It is a usefu1teaching reform that aPP1ication of scene simu1ation and treatment based on syndrome differentiation in the Practice teaching of interna1medicine of TCM，Which can shorten the distance betWeen the basic theory and c1inica1Practice，stimu-1ate students interest in 1earning，enhance the abi1ity of innovation and Practice abi1ity，exercise communication abi1ity betWeen doctors and Patients，Promote the imProvement of teacher qua1ity of c1inica1teaching，so as to ensure teaching qua1ity.This artic1e introduced the theory from four Points，inc1uding the introduction oPPortunity，the PreParation，the examP1e design and the exPerience and so on.

situationa1teaching method；interna1medicine of TCM；treatment based on syndrome differentiation；teaching method

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.09.009

1672-2779（2016）-09-0022-03

吉林省高等教育教学改革研究课题

（本文编辑：杨杰本文校对：张守琳2016-01-19）