围产期母婴李斯特菌病13例临床分析

贾忠兰， 许丽风， 王 青， 高志慧

围产期母婴李斯特菌病13例临床分析

贾忠兰， 许丽风， 王 青， 高志慧

目的 探讨围产期孕产妇及新生儿感染李斯特菌病的临床特征、治疗和预后，提高临床对该病的认识和重视，做到早预防、早诊断、早治疗，降低新生儿的发病率和死亡率。方法 回顾性分析北京市海淀区妇幼保健院2008年1月1日—2013年12月31日分娩的13例感染李斯特菌孕产妇产前、产后和对应新生儿的发病状况、临床表现、实验室指标、病情严重程度、治疗及预后的情况，结合相关文献对围产期孕产妇和新生儿李斯特菌病的临床特点进行探讨。结果 13例李斯特菌感染孕产妇患者均有临床症状，但症状不典型不特异。53.8 %患者有高热症状，84.6 %诉腹痛，100 %引起胎儿宫内窘迫，白细胞总数（12.1×109～26.9×109/L）、中性粒细胞比率（0.650～0.898）和C反应蛋白（10.00～103.00 mg/L）都有不同程度升高；对应13例感染新生患儿均为早发感染，新生儿血流感染8例、新生儿肺炎4例、新生儿颅内出血4例、化脓性脑膜炎3 例、新生儿感染性胃肠炎2例，新生儿死亡2例；感染的新生儿白细胞总数（4.7×109～27.6×109/L）、中性粒细胞比率（0.505～0.819）、血小板（79×109～280×109/L）和C反应蛋白（7.00～120.80 mg/L），单核细胞比率（0.042～0.116），白细胞总数大部分正常，少部分降低或升高，C反应蛋白和单核细胞比率多数升高，血小板部分降低。孕产妇患者预后良好，新生患儿多预后不良，有2例新生儿死亡。结论 产单核细胞李斯特菌极易感染细胞免疫相对低下的孕产妇，通过母婴垂直传播感染新生儿，对新生儿造成严重的不良后果。早预防、早诊断、早治疗可有效降低新生儿发病率和病死率。最为重要的是在孕早期对孕产妇进行食品安全性宣传教育，减少妊娠期感染，是降低新生儿李斯特菌病的重要预防措施。

产单核细胞李斯特菌； 李斯特菌病； 孕产妇； 新生儿； 感染

李斯特菌病是一种重要的食源性人畜共患病［1］，是由产单核细胞李斯特菌引起的急性感染性疾病。该致病菌还被列为20世纪90年代威胁食品安全的4大致病菌（产单核细胞李斯特菌、致病性大肠埃希菌、肉毒梭菌、亲水气单胞菌）之一［2］。在欧美国家，多因食物污染所致，常有暴发流行［3］，免疫缺陷者、老年人和孕产妇是该病原菌的易感人群。因此，李斯特菌极易引起围产期感染，导致流产、死胎、早产及新生儿感染，甚至新生儿死亡。近年来，围产期李斯特菌感染开始被广泛关注，但是临床对本病的认识还比较欠缺，为了提高对本病的认识，引起临床医师的重视，从而对围产期李斯特菌病做到早预防、早诊断、早治疗。现对我院2008年1月1日—2013 年12月31日，发生的13例围产期李斯特菌病临床特点分析如下。

1　材料与方法

1.1材料

分析2008年1月1日—2013年12月31日在我院分娩的新生儿中，将经过血培养，脑脊液培养，新生儿粪便培养，宫腔拭子、胎盘拭子，新生儿咽拭子培养分离到产单核细胞李斯特菌，或孕产妇细菌培养分离到产单核细胞李斯特菌，纳入为研究对象。因为本研究纳入的新生儿研究对象均为早发感染，早发感染多由母婴传播、宫内感染所致，因此只要母婴一方分离到产单核细胞李斯特菌，就纳入围产期李斯特菌感染，共发生李斯特菌感染的13例（ 孕产妇与其新生儿为1例），孕产妇年龄28～35 岁，孕周分别在30+6～39+5周，其中10例剖宫产，3例自然分娩。新生儿胎龄30+6～39+5周，胎儿性别5女8男，体质量1 610～4 010 g。

1.2方法

对感染孕产妇产前和产后的症状、临床表现、实验室检查、治疗和预后进行详细调查和分析；配对新生儿的发病状况、临床表现、实验室指标、治疗和预后情况进行分析和总结。

2　结果

2.1孕产妇感染情况

13 例感染孕产妇均为孕晚期（＞28周）发病。7 例（53.8 %）感染孕产妇出现产前发热，体温在38.0～39.3 ℃波动；11例（84.6 %）伴有不规律腹痛的症状；10 例（ 76.9 %）胎动异常，胎心监护异常；1例（7.7 %）胎膜早破；13例（100%）胎盘病理均显示有脐带炎，胎膜绒毛膜蜕膜炎性反应，胎盘绒毛膜板下炎。临床情况见表1。

2.2新生儿感染情况

13例感染的新生儿均为早发型感染（＜5 d），其中9 例（69.2 %）为早产儿（＜37周），2例（15.4 %）新生儿死亡；新生儿感染的主要类型为： 新生儿血流感染8例（61.5 %） 、新生儿肺炎4例（ 30.8 %）、新生儿颅内出血4例（30.8 %）、化脓性脑膜炎3例（23.1 %）、新生儿感染性胃肠炎2例（15.4%）。临床情况见表2。

表1　13例李斯特菌病母亲感染临床状况分析Table 1 Clinical characteristics of 13 pregnant women with listeriosis

表1（续）Table 1（continued）

表2　13例李斯特菌病新生儿感染临床状况分析Table 2 Clinical characteristics of 13 newborns with listeriosis

表2（续）Table 2（continued）

2.3实验室检查结果

感染孕产妇血常规检查：白细胞计数12.1×109～26.9×109/L，白细胞总数有不同程度的升高；中性粒细胞比率为0.650～0.898，多数升高；C反应蛋白（CRP）10.00～103.00 mg/L明显升高。感染新生儿血常规检查：白细胞计数4.7×109～27.6×109/L，白细胞总数有升高有降低；中性粒细胞比率0.505～0.819大部分升高；CRP 7.00～120.80 mg/L大多明显升高；血小板计数79×109～280×109/L，血小板部分有所下降；白细胞分类中单核细胞比率0.042～0.116部分升高。

2.4治疗及预后

13例感染孕产妇产后均具有发热或白细胞和CRP升高等感染表现，经抗菌药物治疗5～7 d后，痊愈出院，预后良好。13例感染新生儿有1例胎死宫内，1例出生后不久死亡，其余11例经过5～35 d治疗，病情痊愈或好转出院，部分病例仍需定期随访是否有后遗症。

3　讨论

李斯特菌是一种细胞内寄生菌，侵犯宿主后被巨噬细胞吞噬并在其中寄生繁殖。该菌的清除依赖于细胞免疫，体液免疫对本菌感染无保护作用，因此细胞免疫力低下者是易感人群，孕产妇由于体内孕酮升高，而导致细胞免疫力下降［4］，使得孕产妇极容易感染产单核细胞李斯特菌这样的细胞内寄生菌［5］。文献报道妊娠期李斯特菌感染率显著升高，可高达非妊娠妇女18倍之多［6］。妊娠期感染后可按感染时期不同而导致流产、早产或足月分娩传染给胎儿而引起新生儿严重感染，如新生儿肺炎、新生儿血流感染、新生儿脑膜炎等。但是孕产妇感染李斯特菌后最初表现为感冒样症状，发热、寒战、肌痛、少数伴腹痛及胃肠道症状，这些临床症状并无特异性，很难被诊断［7］，这就给妊娠期李斯特菌病的临床诊断和治疗带来困难。本课题分析的13例孕产妇感染李斯特菌全部为妊娠晚期感染，孕产妇的症状主要是腹痛、发热、胎动异常，同时伴有白细胞总数和CRP升高，产后也出现不同程度的发热、白细胞总数和CRP升高等感染症状，经抗菌药物治疗数天后痊愈，产妇预后良好，没有侵犯其他器官，没有带来后遗症和生命危险。

围产期李斯特菌病对于感染孕产妇来说是温和的、轻微的，但是对于感染的胎儿和新生儿就是严重和致命的，孕产妇感染后可以给胎儿和新生儿造成严重后果，包括流产、死胎、新生儿脑膜炎或血流感染［8］。新生儿李斯特菌病多为早发型，即出生时或出生后2 d内临床表现异常，多为早产儿，表现为窒息、呼吸困难、发热、循环障碍等早期感染症状，主要临床表现为血流感染，可伴有急性呼吸窘迫及肺炎等，本型多由母婴传播、宫内感染所致，产单核细胞李斯特菌首先感染胎盘，引起胎盘炎性改变再感染胎儿。研究显示，新生儿感染李斯特菌病例均能在母亲检测到李斯特菌感染证据，包括血及胎盘培养。母亲与新生儿李斯特菌菌株的血清型及基因检测亦显示感染为同源性，再次证实母婴传播是新生儿李斯特菌病发病的最主要方式。本研究的13例胎盘病理中都有不同程度的炎性改变，这就证明早发型新生儿李斯特菌病是由母婴传播所致。晚发型多发生于出生7 d后至数周，多为足月儿，主要表现为脑膜炎，有报道显示94 %晚发型表现为脑膜炎［9］。产单核细胞李斯特菌可直接通过血脑屏障进入脑实质及脑干引起脑膜脑炎及脑干脑炎，存活婴儿约30 %～50 %留有严重神经系统后遗症。本课题分析的13例感染新生儿中，全部为早发型，以呼吸困难和血流感染为主要病症，3例合并化脓性脑膜炎，2例合并胃肠炎；早产儿9例，早产儿发病率为69.0 %，这也说明李斯特菌感染能引起孕产妇早产，早产儿胎肺及各脏器发育不成熟，可能出现新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、吸入性肺炎，早产儿颅内出血，病死率高，早产儿视网膜病变，导致失明，其他因脏器发育不成熟导致的疾病增加，可能会出现体格、运动、智力、心理发育等方面的问题。因此李斯特菌病的患儿治疗出院后，应该定期随访，减少后遗症的发生。新生儿李斯特菌病易引起新生儿死亡，欧美国家报道新生儿病死率为20 %～30 %［10］， 本课题分析的13例中1例胎死宫内，1例出生后死亡，新生儿死亡率为15.4 %，低于欧美国家报道，可能因为病例样本少和病例样本全部为妊娠晚期所致。

鉴于李斯特菌病对新生儿的严重危害，必须在临床上采取一定的防治策略。首先采取预防措施，提高妇产科医师对本病传播和预防知识的学习，在围产保健过程中，加强围产期保健宣传，让孕产妇在孕早期就得到预防李斯特菌病的相关知识，有意识地提早预防，因为李斯特菌病主要通过食物经消化道传播［11］，如动物制品、乳制品、生食蔬菜等，特别是冰箱贮藏过久的食物，因此，进行食品安全性的宣传教育，强调妊娠期勤洗手、保持餐具清洁、生熟分开、不吃生冷和久存冰箱的食物、饮用煮沸牛奶等，可以减少孕期感染的发生，也是阻断新生儿李斯特菌感染的重要措施。其次，由于妊娠期李斯特菌病缺乏特异性临床症状常常被临床医师忽略，应加强临床医师不仅包括妇产科医师，还包括内科和急诊科医师对本病的病因、发病机制、临床表现、诊断治疗和预防知识的学习，了解李斯特菌的病原学和感染特点。当发现孕产妇有感染征兆特别是妊娠期发热、腹痛、腹泻时积极送检标本，检测病原体，并早期积极合理、足量抗菌药物治疗。由于李斯特菌对头孢菌素天然耐药，治疗李斯特菌病的首选药为氨苄西林，近期推荐一线氨苄西林≥6g/d，二线红霉素4g/d，静脉注射，疗程14 d，还要根据临床情况决定疗程［6］。最后，加强新生儿感染监测，对于有高危因素的新生儿，无论是否有感染的临床症状，都应进行感染相关症状和体征的监测，进行相关的实验室检查，一旦发现感染症状或感染指标异常时，立即给予积极抗感染治疗，对于母亲已经确诊为李斯特菌感染的新生儿，即使没有临床症状和体征，也应采取预防性抗感染治疗。疾病进程及疗效取决于治疗及时与否，及时有效足量的抗菌药物治疗可使新生儿患病率和病死率大幅降低。

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Perinatal listeriosis: report of 13 cases

JIA Zhonglan， XU Lifeng， WANG Qing， GAO Zhihui. （Clinical Laboratory of Microbiology， Beijing Haidian Maternal & Child Health Hospital， Beijing 100080， China）

Objective The purpose of this study was to delineate the occurrence and clinical picture， diagnosis and treatment of maternal and neonatal listeriosis in the perinatal period. Methods A total of 13 cases （8 males and 5 females） of perinatal listeriosis were treated from January 2008 to December 2013. The diagnosis of listeriosis was confirmed by positive blood culture，placenta swab culture， uterine cavity swab culture and cerebrospinal fluid culture. Maternal history， perinatal events， clinical features， laboratory findings， treatment and prognosis were retrospectively reviewed. Results All the pregnant women in the 13 reported cases had atypical and nonspecific clinical symptoms， including high fever （7/13）， abdominal pain （11/13）， abnormal fetal movements （10/13）， and premature rupture of membrane （1/13）. All the neonates in the reported 13 cases had symptoms within 48 hours after birth， including preterm infants， dyspnea （7/13）， fever （3/13）， septicemia （8/13）， pneumonia （4/13）， purulent meningitis （3/13）， and death （2/13）. Laboratory findings showed white blood cell count increased （2/13）， and decreased （2/13） and within normal range （9/13）. All the neonates had elevated C-reactive protein. Treatment with ampicillin or penicillin for l-2 weeks was effective for neonatal listeriosis， but cephalosporins were not effective. Conclusions Our findings suggest that listeriosis may emerge as an important health threat for newborn infants. Neonatal listeriosis is a serious clinical condition with high mortality. Early differential diagnosis and detection of causativeorganisms， especially in newborn infants infected with Listeria monocytogenes. Use of appropriate antibiotics can decrease maternal mortality and improve neonatal outcome.

Listeria monocytogenes； listeriosis； perinatal； newborn； infection

·论著·

R517.7

A

1009-7708（2016）01-0033-08

10.16718/j.1009-7708.2016.01.008

北京市海淀区妇幼保健院检验科，北京 100080。

贾忠兰（1970—），女，硕士，副主任检验师，主要从事细菌感染和细菌耐药性研究。

贾忠兰，E-mail： liujiayue20010202@163.com。

2015-03-24

2015-06-15