非结核分枝杆菌肺病临床特征及其影像学特点

张静波， 褚海青

非结核分枝杆菌肺病临床特征及其影像学特点

张静波， 褚海青

非结核分枝杆菌； 肺病； 临床特征； 影像学

近年来，非结核分枝杆菌（NTM）病疫情呈现上升趋势，其中NTM肺病因为无典型临床特异性，且耐药率高，致病菌种繁多，对临床诊断及治疗造成极大的困难，成为重要的公共卫生问题。因此，关注国内外NTM 病的流行趋势，了解NTM病的临床特征及影像学特征，以期做到早期诊断早期治疗，以适应实际工作的需要，成为国内外研究的热点。本文就NTM肺病临床特征及其影像学特点展开综述。

1　流行病学

NTM肺病呈逐年增长趋势［1-10］（见表1），特别是在老年人及获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者中，NTM肺病的流行更为普遍。由于NTM肺病与肺结核不同，不需要向公共卫生机构报告，因此，无法得出NTM肺病的发病率、患病率的精确数据，实际情况可能远高于目前的研究报道。我国NTM研究工作起步较晚，1979年全国第1次结核病流行病学抽样调查显示，8省市（52万人）抽样调查结果痰分枝杆菌培养阳性681份，经菌种鉴定29株为NTM，分离率4.3%。1990年第3次全国结核病流行病学抽样调查结果显示：NTM感染率为15.35%，最高为浙江省（44.89%），最低为西藏自治区（1.94%）。2000年我国第4次全国流行病学调查结果NTM感染率为11.1%。而近年来尚无全国范围内大样本的流行病学调查数据，但根据国内相关文献报道，NTM感染在分枝杆菌培养阳性患者中约占1.6%～6.7%。吴龙章等［11］对1998—2002年广州地区4 129例分枝杆菌培养阳性的病例中，经菌型鉴定而确诊为NTM肺病66例（1.6%）；上海市肺科医院2011年1月—2014年1月首诊初治痰抗酸染色（AFB）涂片阳性患者4 167例，4 043例患者经过菌种鉴定诊断为肺结核，124例（3.0%）患者经过菌种鉴定诊断为NTM感染，其中52例脓肿分枝杆菌肺病，72例非脓肿分枝杆菌肺病，分别为胞内分枝杆菌42例（33.9%）、鸟分枝杆菌8例（6.4%）、堪萨斯分枝杆菌7例（5.6%）、戈登分枝杆菌6例（4.8%）、偶发分枝杆菌5例（4.0%）、龟分枝杆菌2例（1.6%）、苏加尔维斯分枝杆菌1例（0.8%）、石蜡分枝杆菌1例（0.8%）。分枝杆菌属除结核分枝杆菌复合群（包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌）和麻风分枝杆菌外统称为非结核分枝杆菌。目前已知分枝杆菌属种类超过150种，其中有许多可能引起疾病［12］。NTM可分为缓慢生长和快速生长两类［13］。缓慢生长类主要包括鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌；快速生长包括脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌。缓慢生长和快速生长NTM对药物的敏感性不同，缓慢生长NTM易引起肺部和淋巴结病变，快速生长NTM易导致皮肤、骨和关节病变［14］。不同NTM种类在各个地区的分布不尽相同，宿主的影响因素及所致NTM肺病的临床表现也有所差异。在美国，NTM肺病约80%由鸟胞内分枝杆菌复合群（Mycobacterium avium-intracellulare complex，MAC）引起［3］，英国的比例为 43%，在亚洲MAC的比例占56%，其次为脓肿分枝杆菌占35%［4］，而我国的相关研究较少。国内有学者报道63例NTM肺病患者，经菌型鉴定龟分枝杆菌最多，占总量的 44%。另有报道648株NTM鉴定结果，MAC为149例、戈登分枝杆菌98株、龟分枝杆菌90株、脓肿分枝杆菌90株、不产色分枝杆菌62株、瘰疬分枝杆菌3l株、偶发分枝杆菌30株、耻垢分枝杆菌30株、次要分枝杆菌12株和其他非结核分枝杆菌56株。

某些宿主因素，如免疫缺陷或已存在的肺部疾病可导致NTM易感性。与结核分枝杆菌相比，NTM毒力和致病性均较低，通常属于机会性致病菌，引起人体疾病常为继发性的，患者大多有慢性基础疾病或免疫损害。NTM细胞壁中的脂阿拉伯甘露聚糖可结合巨噬细胞释放的Toll样受体2 （TLR-2），产生白介素12（IL-12）、肿瘤坏死因子（TNF），并导致一系列的炎性反应。这些细胞因子调节肉芽肿的形成，是免疫级联反应的主要成分［15］。先前存在的肺部疾病，如支气管扩张、慢性阻塞性肺病、囊性肺纤维化、肺结核、尘肺，导致局部防御体系的破坏，因此更易感染NTM。结核分枝杆菌可黏附于正常黏膜，而NTM更易通过纤连蛋白介导反应黏附于受损黏膜［16-17］。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所致的细胞免疫下降也是NTM的易感因素。

2　NTM肺病的临床表现

表1　不同区域非结核分枝杆菌流行病学特点

NTM肺病通常表现为非特异性症状，如发热、乏力、盗汗，部分患者可出现咳嗽或呼吸困难，而胸痛和咯血比较少见。SIMONS等［4］分析了亚洲各地区报道的NTM肺病的特点，见表2。

表2　亚洲地区NTM肺病特点

3　NTM肺病的CT表现

NTM肺病的主要影像学表现为支气管扩张、肺结节、小叶中心结节及空洞，通常累及双肺等，常常需要与肺结核鉴别。肺结核确诊可依据下呼吸道标本结核菌培养及PCR结果，但临床症状及胸部影像在肺结核的诊断中也有重要地位［18］。典型肺结核的CT特点包括空洞、肺实变、斑片影、肺结节、纵隔淋巴结肿大、淋巴结钙化、胸腔积液等。由于生物学特性的不同，肺结核与NTM感染的临床表现和CT影像学特点存在一定的差异［19-20］。而由于CT检查的快速、普遍及密度分辨率高等优点，通过胸部CT表现的比较以帮助早期鉴别NTM肺病和肺结核便有了良好的可行性［21-22］。传统观点认为，没有任何影像学工具能可靠地将NTM肺病与肺结核区分开，但NTM与结节性支气管扩张可以一起出现，尤其是进行高分辨CT（HRCT）检查。另外，HRCT中NTM常见的表现是成群出现的直径＜5 mm的结节，也被称为树芽征。较大的结节可伴或不伴有空洞［23］。

近年来的研究提示我们CT其实可以成为

NTM肺病及肺结核鉴别的有用工具。有研究者总结NTM肺病的胸部影像学特点［24］：①肺部病变可持续数年无变化，或抗结核治疗无明显吸收甚至呈缓慢进展病。②两肺多叶或单叶均可受累且一般多叶多于单叶、上叶多于下叶，以右肺上叶受累最多见［25］。③肺部病灶形态复杂，斑片状或大片状浸润影、纤维条索影、空洞及结节影均可见，并常为数种病变形态同时多发混杂存在。④可继发支气管扩张和支气管播散。⑤可伴有肺毁损、肺气肿或肺大泡、胸膜粘连肥厚及纵隔内淋巴结肿大等征象。⑥病灶干酪样坏死和钙化少见。NTM肺病CT表现多样，与肺结核类似，国内外文献报道主要有结节、斑片、斑块实变影、空洞、支气管扩张、“树芽征”、磨玻璃影等，肺部多种形态病变通常合并出现，累及各肺叶，并且多合并胸膜增厚粘连［26］。本文结合目前报道的NTM肺病较为可靠的主要CT表现展开讨论。

3.1支气管扩张

支气管扩张与NTM的相关性已有报道，尤其是支气管扩张与鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌复合群感染的关系，发现NTM支气管扩张好发于双侧、右中叶及左舌段［27］，而MOORE［28］报道支气管扩张是NTM肺病最常见表现，通常发生于右肺中叶及左肺上叶舌段。之后的陆续报道支气管扩张分布更为广泛，涉及各肺叶。YUAN等［29］比较了75例肺结核与20例NTM肺病患者的胸部CT表现，发现支气管扩张、胸腔积液以及肺结节对于区分肺结核及NTM存在统计学意义。

3.2空洞

空洞是肺结核和NTM病非常典型影像学特征，KIM等［30］认为空洞型AFB涂片阳性的肺结核和NTM肺病有相当相似的临床特征，这导致空洞型肺部分枝杆菌感染患者的经验性治疗更加困难，因此对于空洞的细化描述来区分结核和NTM是很有必要的。KAHKOUEE等［31］发现厚壁空洞、淋巴结钙化提示结核可能；而支气管扩张，同一肺段和相邻肺叶的小结节是NTM的独立预测因子，但是空洞的偏侧及分布NTM肺病与肺结核没有差别。TADESSE等［32］的研究结果显示，空洞如果伴有淋巴结肿大，淋巴结抽吸物AFB镜检将会有更高的灵敏度和特异度，因此如果肿大的淋巴结能够进行支气管内超声波检查法（EBUS）针吸活检等检查对于鉴别诊断可能更有帮助。ALBELDA等［33］发现与肺结核比较，NTM肺病中的空洞比较小（平均直径2.5 cm；范围0.5～7 cm）、壁比较薄（壁厚≤1 mm），而肺结核者较大（空洞平均直径6 cm；范围2～10 cm）。MOORE［28］的CT研究则认为NTM肺病的空洞壁较厚，空洞直径1.5～3 cm。

3.3树芽征“树芽征”可见于多种疾病，如肺结核、弥漫性泛细支气管炎等，“树芽征”通常可导致肺功能慢性严重进行性受损。NTM肺病也可出现该种比较有特征性的影像改变，多见于右中叶和左舌段［17］。

KOH等［34］报道36例NTM肺病中24例表现有“树芽征”，并且在薄层CT上观察更加普遍。

3.4结节

结节是NTM肺病常见表现，国内贺伟等［35］报道22例均有结节，且多数（9 例） 直径＜1 cm。TAKADA等［36］报道50例中44例为小结节，分布以上叶、下叶为多。

3.5磨玻璃影

磨玻璃影文献报道较少，发生率相对较低，TAKADA等［36］报道50例中有4例磨玻璃影。磨玻璃影一种是由于NTM肺病直接引起，另一种是患者出现咯血形成的肺泡内积血。

3.6斑片、片样实变

HAN等［37］发现NTM肺病中偶见斑片、片样实变：以炎性渗出为主密度较淡，实变为主则密度较高，有时见“支气管充气征”。

4　NTM肺病诊断

相对于结核分枝杆菌，NTM的致病性较低，而且容易被认为是标本污染，因此NTM感染常被低估。而常用于结核病的诊断方法并不适用于NTM感染，然而，我们对这些微生物侵犯机体并导致细支气管炎、支气管扩张、肉芽肿性炎的认识在不断深入［38-39］，也探索了一些新的、较快捷的诊断方法。但也有观点认为，对于分离出NTM的患者，不应考虑为标本污染，应立即给予治疗［39-40］。美国胸科学会/美国传染病学会2007年发布了NTM肺病的诊断标准［41］，诊断的关键是：排除其他疾病，特别是结核和肿瘤；微生物结果；影像学证据。

对于NTM肺病的诊断，病原学结果与临床、影像资料必不可少［42］。NTM肺病患者胸部CT检查中，HRCT应为常规检查。NTM肺病肺部病变分布于各个肺叶，并且多种形态病变共存。KOH等［34］认为CT发现细支气管炎超过5个肺叶，合并支气管扩张、小叶实变、空洞，应考虑NTM肺病。NTM肺病表现多样，有结节、片样实变、空洞、支气管扩张、“树芽征”等，多种病变经常合并出现，主要与肺结核鉴别。肺内病变表现为支气管扩张，主要发生在右肺中叶、左肺上叶舌段，并且合并其他病变如空洞、结节等，应考虑NTM肺病。肺内病变为多发薄壁空洞，并且干酪坏死少，亦要考虑NTM肺病。“树芽征”表现需与弥漫性泛细支气管炎鉴别，NTM肺病一般合并结节、空洞等，而弥漫性泛细支气管炎很少见空洞，鉴别不难。

从呼吸道分泌物中反复进行微生物培养对于NTM肺病的诊断非常重要，虽然一次阳性结果并不充分，但若临床表现、影像学表现，尤其是CT表现符合NTM肺病的特点，那么还是需要考虑诊断为NTM肺病。

5　结论

人类接触NTM不可避免，而且在不断增加，并且在某些情况下会导致肺部疾病。虽然分子生物学技术的进步使得实验室快速鉴定NTM成为可能，但仍需加强对NTM肺病的发病机制、临床过程和流行病学研究，进一步提升早期诊断NTM肺病的能力，减少误诊及其带来的非必要的抗结核治疗及药物不良反应。

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Clinical and imaging features of non-tuberculous mycobacterial lung diseases

ZHNG Jingbo， CHU Haiqing. （Department of Respiratory Medicine， Shanghai Pulmonary Hospital， Tongji University School of Medicine， Shanghai 200433， China）

·信息交流·

R521

A

1009-7708（2016）01-0086-06

10.16718/j.1009-7708.2016.01.020

上海同济大学附属上海市肺科医院呼吸科，上海 200433。

张静波（1979—），男，硕士，主治医师，主要从事呼吸病学研究。

褚海青，E-mail：chu_haiqing@126.com。

2015-02-25

2015-06-17