聚焦解决模式在腰椎间盘突出症术后患者家庭随访管理中的应用

黄英苗　李丽霞　林新源



聚焦解决模式在腰椎间盘突出症术后患者家庭随访管理中的应用

黄英苗李丽霞林新源

目的：探讨聚焦解决模式在腰椎间盘突出症术后患者家庭随访管理中的应用效果。方法：将84例首次行腰椎间盘切除术患者随机等分为观察组和对照组，观察组患者采取聚焦解决模式进行随访管理；对照组患者采取常规随访管理，随访持续6个月，比较两组患者在随访前后自我护理能力(ESCA)、腰椎JOA功能评分、生存质量(SF-36)及术后复发率的情况。结果：观察组干预后ESCA评分、SF-36各维度评分均高于对照组(P<0.05)；观察组在术后1，3，6个月时JOA评分均高于对照组；观察组术后6个月的复发率低于对照组(P<0.05)。结论：基于聚焦解决模式的随访管理可有效提升腰椎间盘突出症术后患者自我护理能力，改善腰椎功能状态及生存质量，降低术后腰椎间盘突出症的复发率。

聚焦解决模式；腰椎间盘突出症；自我护理能力；生活质量

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.002

腰椎间盘突出症是困扰许多长期保持坐立办公人员的常见疾病，临床症状主要以腰部胀痛、下肢麻木、酸胀和乏力为主[1]。由于本病发作时会伴有剧烈的疼痛，病程时间较长、且容易伴随患者的生活方式改变而反复发作，严重影响患者的正常生活和生活质量[2]。通过手术治疗可在一定程度上解除腰椎间盘对神经根的压迫，减轻局部的疼痛，但腰椎术后手术失败综合征的发生率仍然高达5%～10%，并呈逐年上升趋势。临床研究显示，术后复发与术后不良生活习惯、缺乏有效锻炼及长期劳累的因素有关，因而如何加强术后康复期患者的随访宣教是医护人员的关注重点。聚焦解决模式是一种以患者为工作重心的临床护理模式，临床护理人员通过围绕患者所存在的护理难题，在尊重和相信个体的基础上，通过不断挖掘患者的自身资源、优势与潜能[3]，最终解决患者所存在的护理问题。本研究通过在腰椎间盘突出症术后患者中建立并实施以聚焦解决模式为基础的随访管理方案，取得良好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年6月～2015年6月我院腰椎间盘突出症行椎间盘切除术的患者，纳入标准：(1)临床诊断为腰椎间盘突出症[4]，且为首次接受腰椎手术治疗。(2)术程顺利，无手术相关并发症(如足下垂和排尿困难等)。(3)表达及理解能力正常，知情同意本随访研究。(4)长期居住在本市。排除标准：(1)存在其他严重的基础疾病，如肾功能衰竭、恶性肿瘤等。(2)存在精神疾病，严重的肢体残疾。(3)生活无法自理或健康状况不能够完成随访调查。入选患者共90例，将患者随机等分为观察组和对照组，对照组中1例病危住院，2例因工作调动，共有3例退出随访；观察组中2例住址迁移，1例发生突发事件，共有3例失访。两组最终各有42例患者符合入组条件。对照组中男24例，女18例；年龄38～69岁，平均(48.46±8.32)岁;病程2～6年，平均(3.32±1.39)年。观察组中男23例，女19例；年龄36～68岁，平均(49.13±7.42)岁；病程2～7年，平均(3.51±1.43)年。两组患者在性别、年龄和病程时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组采用常规随访管理方案，在出院前由主管护士根据患者手术的情况进行常规的健康宣教，并告知科室随访人员的联系方式，随访护士在每月上旬对患者进行电话随访，了解患者所存在的问题并按需求提供指导和帮助。

1.2.2观察组在常规随访的基础上，实施以聚焦解决模式为基础的随访模式在患者康复过程中进行干预。随访小组由骨科护士长、2名主管护师和2名主治医师共同组成，在实施随访干预前，由护士长组织项目动员和相关理论培训，内容主要为聚焦解决模式的方法和随访实施要点，具体实施过程如下:(1)描述存在的问题和相关因素。研究人员通过与患者进行面对面的交谈倾听，全面了解患者在术后居家康复过程中存在的问题，引导患者回忆在出院后为腰椎功能恢复所实施的努力，护士、家属与患者共同讨论分析患者的康复行为，探讨是否有更好的康复方法，适时肯定患者所做的努力。(2)制定实施目标。发现患者问题后，护士、家属与患者共同讨论“奇迹事件”，即设定患者在康复过程中所遇到的难题均已经得到有效解决，患者的身体情况恢复将优于现阶段康复状态，将假设问题解决后的状态设为患者努力目标，同时分析患者达成目标的可能性，增强其实现目标的信心。(3)探讨正性康复事件。确立患者目标后，继续引导患者回忆什么样的方式才是真正适合患者自身康复的正性事件，例如采用什么方式可以减少患者腰椎受压的程度，什么样的运动方式才可最大限度活动腰椎，减少疲劳等；鼓励患者调动自身和家人的有利因素，探讨分析如何将利于康复的正性事件持续下去，养成正性康复的良好习惯，协助患者坚持锻炼。(4)定期反馈。定期进行电话随访，了解患者目标的实现情况和存在的问题，充分利用患者的优势和资源，肯定和表扬患者所付出的努力，以此增强患者对实现目标和康复的信心。(5)持续评价与改进。在每次返院随访时，总结反思前一阶段实施的效果和不足，并不断总结经验，充分肯定患者取得的进步，并引导患者设立更高层次的目标。其中随访安排包括4次面对面随访和8次电话随访，面对面随访安排在患者出院时及出院后第2，4，6个月，电话随访则安排在出院后第1，3，5个月。

1.3评价指标(1)自我护理能力测定量表(ESCA)[5]。量表包括自我护理技能、自我责任感、自我概念及健康知识水平4个评价维度，共42个条目。量表采用Likert 5级评分，总分为0～168分，患者得分越高则表明其自我护理能力越好，在出院前和出院后6个月进行评定。(2)下腰痛功能评定表(JOA)[6]。由日本骨科学会制定，对患者主观症状、临床症状、日常活动受限及膀胱功能4个方面进行评价，JOA总评分0～29分，分数越高表明功能障碍程度越轻，在出院前和出院后第1，3，6个月进行评定。(3)健康状况问卷(SF-36)。量表由生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、心理功能和情感职能8个维度所组成，用于评价患者的健康状况和生活质量，该量表被验证在腰椎间盘突出患者中具有较高的信度和效度[7]，每个维度的标准总分为100分,得分越高则表明患者的生活质量越高，在出院前和出院后6个月进行评定。(4)术后复发率。分别在患者出院后第3,6个月进行影像学检查。

2　结　果

2.1两组患者随访前后ESCA各因子评分比较(表1)

表1　两组患者随访前后ESCA各因子评分比较(分，±s)

注：两组患者随访前后ESCA各因子评分比较,组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05

2.2两组患者随访前后JOA评分比较(表2)

表2　两组患者随访前后JOA评分比较(分，±s)

注：两组患者术后JOA评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05

2.3两组患者腰椎间盘突出复发情况比较(表3)

表3　两组患者腰椎间盘突出复发情况比较　例(%)

2.4两组患者随访前后SF-36比较(表4)

表4　两组患者随访前后SF-36评分比较(分，±s)

注：两组患者随访前后SF-36评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05

3　讨　论

3.1基于聚焦解决模式的随访管理有利于提升患者术后的自我护理能力腰椎间盘突出症是一种病程较长，且容易复发的疾病，在患者术后进行积极的腰背肌功能锻炼，可以促进腰背肌的血液循环，提升肌肉的柔韧度，增强脊柱的稳定性和协调性，降低腰椎间盘突出症的复发率[8]。因此，在术后加强对患者的功能锻炼和自我护理能力显得尤为重要。聚焦解决模式是一种基于以患者为中心思想的问题解决方法[9]，要求临床工作人员始终把患者作为问题解决的主体，所提供的协助措施均需通过患者统一整理实施，从根本上解决患者所存在的疑难问题。本研究通过灵活运用聚焦解决模式，在患者出院后详细调查导致相关问题的原因，然后在持续的随访过程中进行有针对性的纠正和指导，在实施随访的过程中，临床护士充当“指导专家”的角色，患者则充当“学习和问题解决者”的角色。临床护士除了帮助患者认识自身康复锻炼的不足之处和合理调动患者周围的资源以外，还通过鼓励患者回忆利于康复的“正性康复事件”，树立合理可达到的锻炼目标，增强患者锻炼康复的积极性和信心。除此之外，我们还在随访过程中途进行不断归纳总结，为患者康复营造一个轻松、积极向上的氛围，促进患者“知、信、行”的改变[10]，从而提升患者的自我护理能力。

3.2基于聚焦解决模式的随访管理可促进腰椎间盘突出术后功能康复，降低疾病的复发率手术仅仅是腰椎疾病患者治疗过程中的一个环节，恢复至正常的生活功能和社会功能才是患者的目的，而术后功能锻炼是治疗过程中的一个重要环节[11]，并且主要是在社区康复中完成[12]，本研究通过聚焦患者在随访康复中存在的问题,制定切实可行的目标，应用“正性事件”引导患者进行循序渐进的锻炼，以实现促进患者术后功能康复的目的。本研究结果显示，观察组患者在改善JOA评分方面的效果明显优于对照组，而JOA评分属于神经功能的评价[13]，由此可见聚焦解决模式的随访管理更利于患者的神经功能康复。另一方面，聚焦解决模式可引导患者持续积累“正性”的康复经验，确保锻炼的有效性，而有效的康复锻炼可促使腰椎神经根得到充分的牵引，改善局部循环，促进神经水肿消散及神经根周围炎症介质的吸收，避免神经根周围纤维黏连[14],有效降低了疾病的复发率。

3.3基于聚焦解决模式的随访管理可提升术后患者的生活质量本研究结果显示，观察组患者在术后6个月的生活质量明显高于对照组，在术后6个月的腰椎间盘突出症复发率明显低于对照组，这表明以聚焦解决模式为基础的随访管理有利于提升手术的效果。分析其原因如下：(1)疼痛是降低患者锻炼依从性的常见术后并发症[15]。本研究通过引导观察组患者回忆能够降低康复锻炼中疼痛感的方法，如使用腰部护具、锻炼时角度不宜过大以及转移注意力等方式，放大这些“偶然”的改善，同时适当加强鼓励，这有利于提升患者进行康复锻炼的积极性。(2)本研究在进行干预的过程中，积极调动患者身边的资源，提升患者家属对患者的支持力度，患者主动的积极性和适当的社会支持将能够促进患者的康复[16]。(3)由于本病的发病主要与不良的生活方式有关，而疾病和手术可增加患者的身心负担，通过面对面随访与电话随访交叉进行持续的正性鼓励和刺激，能有效缓解患者的心理压力[17]，促进康复锻炼的顺利执行。(4)聚焦解决模式以患者为中心，患者充当解决自身问题的专家，将有利于树立及增强患者的自尊心和信心[18]，并且随访中采用开放性讨论的形式进行，有利于护患之间形成良好的互动。由此可知，通过聚焦模式的全程随访管理，可以提升患者的积极性，加大社会支持力度，降低疾病相关的心理压力，从而确保锻炼落到实处，提高患者的生活质量。

综上所述，在腰椎间盘突出症术后患者中应用基于聚焦解决模式的随访管理，能有效提升患者在术后康复过程中的自我护理能力，改善患者的腰椎功能状态及生活质量，并能够降低疾病的复发率。临床在应用聚焦解决模式自我管理时应积极调动患者主观能动性，合理应用鼓励和回忆再现的形式加强对患者锻炼的落实，同时应在适当的时机进行协助和总结，确保措施的持续性和有效性。

[1]李永胜,姜烈宝.微创治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].中国医药导报,2013,10(7):32-34.

[2]蒲兴魏,刘进南,王翀，等.腰椎间盘突出症患者腰骶部疼痛与腰椎曲度的相关性[J].广东医学,2013,34(1):80-82.

[3]贾丽霞,王二香,郭琳华,等.聚焦解决模式临床应用现状[J].护理研究,2014，28(21):2577-2580.

[4]赵海南,姚伟武,李晓庆,等.腰椎间盘突出症患者骨密度CT定量研究[J].中国医学计算机成像杂志,2013,19(2):160-162.

[5]Wang HH,Laffrey SC.Preliminary development and testing of instruments to measure self-care agency and social support of women in Taiwan[J].Kaohsiung J Med Sci,2000,16(9):459-467.

[6]刘沛珍,张瑞英,黄嘉.腰椎间盘突出症手术后残余腰腿痛患者实施运动疗法效果观察[J].护理研究,2014,28(6):2105-2106.

[7]廖加强,罗敏,张菊英,等.SF-36量表测量腰椎间盘突出所致坐骨神经痛患者生活质量的信度及效度研究[J].中国卫生事业管理,2013,30(2):144-145.

[8]梁伟明,邹宇聪,李义凯,等.重力肌群伸展强化锻炼对腰椎间盘突出症患者功能康复的影响[J].中国全科医学,2013,16(18):2146-2149.

[9]于晓霞,胡鹏,向慧,等.聚焦解决模式在2型糖尿病下肢动脉硬化闭塞症中的应用效果[J].护理研究,2015，29(23):2887-2889.

[10]梅思娟,段培蓓.知-信-行健康教育模式对PICC置管肿瘤患者自我护理能力的影响[J].中华现代护理杂志,2012,18(13):1546-1549.

[11]肖爱伟,姜贵云,勾丽洁,等.下肢持续皮牵引治疗老年腰椎间盘突出症患者的疗效及安全性观察[J].中华物理医学与康复杂志,2014,36(12):946-947.

[12]邹慧,孙君兰,杨旅凤,等.腰椎间盘突出症术后腰围使用的护理干预[J].护士进修杂志,2015,30(13):1231-1233.

[13]张一龙,周非非,孙宇,等.脊髓型颈椎病手术治疗后的近中期JOA评分变化规律[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(1):13-17.

[14]Ellis RF,Hing WA,Mc Nair PJ.Comparison of longitudinal sciatic nerve movement with different mobilization exercises:an invivo study utilizing ultrasound imaging[J].J Orthop Sports Phys Ther,2012,42(8):667-675.

[15]王海英.分期护理干预对腰椎间盘突出症病人治疗效果及疼痛缓解期治疗依从性的影响[J].全科护理,2014,12(26):2450-2452.

[16]黄静，陈佩珊,区秀丽.患者和家属同步随访在全髋关节置换术出院患者中的应用[J].现代临床护理,2012,11(5):21-23.

[17]林金凤,吴光峰,陈春寒,等.应用品管圈降低胃肠道肿瘤出院患者电话随访失败率[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(30):4660-4662.

[18]杨碧珍,杨秋艳,刘鸾珠.聚焦解决模式在提高老年慢性阻塞性肺疾病患者自我护理能力中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2013,29(29):36-38.

(本文编辑崔兰英)

Application of solution-focused approach in home follow-up management of lumbar disc herniation patients after operation

HUANG Ying-miao,LI Li-xia,LIN Xin-yuan

(Zhuhai Hospital of Guangdong Chinese Medicine Hospital,Zhuhai519015)

Objective:To explore the application effects of solution-focused approach in home follow-up management of lumbar disc herniation patients after operation.Methods:Randomly divided 84 patients taken lumbar discectomy for the first time into observation group and control group, patients in the observation group conducted follow-up management with solution-focusd approach; patients in control group conducted routine follow-up management, the follow-up lasted for 6 months, compared the exercise of self-care ability (ESCA), lumbar JOA function scores, quality of life (SF-36) and postoperative recurrence rate of patients in the two groups before and after the follow-up.Results:After the intervention, the observation’s ESCA scores, various dimension scores of SF-36 were all higher than those of the control group (P<0.05); at the 1st, 3rdand 6thmonth after the operation, the observation group’s JOA scores were all higher than those of the control group; the observation group’s recurrence rate of the 6 months after the operation was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion:The follow-up management based on solution-focused approach can effectively enhance the self-care ability of lumbar disc herniation patients after the operation, improve lumbar function status and quality of life and reduce the postoperative recurrence rate of lumbar disc herniation.

Solution-focused approach;Lumbar disc herniation;Self-care ability;Quality of life

519015珠海市广东省中医院珠海医院骨二科

珠海市卫生局项目(2015J001)

2016-02-15)

黄英苗：女，本科，主管护师