急性等容血液稀释对体外循环术后凝血功能的影响

袁从虎　张亚军　钱　静　 宋建祥　于广东



·临床研究·

急性等容血液稀释对体外循环术后凝血功能的影响

袁从虎张亚军钱静 宋建祥于广东

目的：探讨急性等容血液稀释(ANH)对体外循环下心脏直视手术患者凝血功能的影响。方法：选择在体外循环下行心脏直视手术的患者64例，随机分为ANH组(n=30)和非ANH组 (n=34)，观察两组患者手术前后凝血功能和血常规指标，并记录术中出血量及输液量。结果：与术前相比，两组患者术后凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT) 均较术前明显延长，纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)、血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Hct)均较术前明显降低，但两组间PT、APTT、TT、Hb、Hct变化无统计学差异；与非ANH组相比，ANH组患者术后FIB和PLT降低更加明显(P<0.05)。两组患者术中失血量无统计学差异。结论：体外循环心脏直视手术患者应用ANH时对凝血功能影响轻微，且术中失血量无明显增加。

急性等容血液稀释；体外循环术；凝血功能；红细胞压积

急性等容血液稀释(acute normovolemic hemodilution,ANH)是在诱导麻醉后，根据患者的红细胞压积、体质量及估计失血量，由静脉或动脉抽取一定量的血液，同时由另一条静脉通路输入与采血量等量的胶体液，维持患者血容量稳定[1]。在手术中或术后出现输血指征时可将经ANH获得的自体血回输给患者。ANH是一种安全的血液保留技术，可减少库血的使用及相关并发症[2-3]。然而，血液稀释本身及替代液体对机体凝血功能是否存在影响尚不清楚。本研究以体外循环心脏直视手术中应用ANH的患者为研究对象，探讨ANH对凝血功能的影响及安全性。

1　对象与方法

1.1研究对象

选取2010年12月至2012年12月在我院行体外循环下心脏直视手术的患者64例，随机分为ANH组(n=30)和非ANH组(n=34)。入选标准：红细胞压积(Hct)>35%，纽约心功能分级Ⅰ～Ⅱ级，血流动力学稳定；排除标准：贫血、凝血功能异常、慢性肝肾功能障碍。

1.2研究方法

1.2.1麻醉方法术前以吗啡0.1 mg/kg、东莨菪碱0.03 mg/kg肌肉注射。在局麻下行桡动脉穿刺置管，监测直接动脉压后以咪唑安定、芬太尼、异丙酚和罗库溴安诱导插管，麻醉维持以异丙酚微泵、加芬太尼持续输注和阿曲库胺间断静脉注射，麻醉偏浅时间断吸入异氟醚加深麻醉。

1.2.2ANH在全身肝素化后、体外灌注开始前，通过腔静脉抽取自体血，取血量按以下公式计算：V=EBV×(H0-Hf)/Hav(V为取血量；EBV为全血容量，均以70 mL/kg估计；H0为初始Hct；Hf为稀释后的 Hct；Hav为H0和Hf的均值)，置于无菌空瓶中保存备用[4]。同时输入1∶1血浆代用品羟乙基淀粉维持血容量，保持血流动力学稳定，术毕保留全部剩余机器余血。术后将患者转移到危重症病房，如需补充血容量则以术前自体血及剩余机器余血为主，输自体血和剩余机器余血时，每100 mL血补加鱼精蛋白5 mg。

1.2.3检测指标采用日本希森美康公司全自动血凝仪(型号CS5100)检测术前及术后1 d的凝血四项：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白原(FIB)；采用日本希森美康公司全自动模块式血液体液分析仪(型号XNA1)检测血红蛋白(Hb)、Hct、血小板计数(PLT)；记录术中出血量和输液量。

1.3统计学分析

采用SPSS17.0软件处理数据，计量数据用均数±标准差表示。采用重复测量数据的方差分析比较各组手术前后各项指标的变化情况，用独立样本的t检验比较两组患者术中失血量和输液量的差异。上述假设检验均为双侧检验，检验水平α为0.05，以P<0.05为有统计学差异。

2　结果

2.1两组患者一般临床情况比较

两组患者在年龄、性别构成、体质量指数、美国麻醉医师协会(ASA)分级标准、伴发疾病(高血压、糖尿病)等方面无统计学差异，具有可比性(见表1)。

表1　两组患者的一般临床情况比较

2.2两组患者手术前后凝血指标的比较

手术前两组患者的PT、APTT、TT和FIB差异无统计学意义。ANH组患者手术后1 d 的FIB较术前明显下降，而PT、APTT和TT 明显延长(P<0.05)；非ANH组患者术后1 d的PT、APTT和TT较术前明显延长，而FIB手术前后无明显变化。组间比较显示，ANH组患者手术前后FIB变化较非ANH组患者更加显著(P<0.05)，而两组间PT、APTT和TT变化差异均无统计学意义，见表2。

表2　两组患者手术前后凝血指标的比较

注：与本组术前比较，(1)P<0.01；与非ANH组比较，(2)P<0.01

2.3两组患者手术前后血常规指标比较

手术前两组患者的Hb、Hct和PLT差异无统计学意义。手术后1 d ANH组和非ANH组患者的Hb、Hct和PLT均较术前明显下降(P<0.05)。ANH组患者手术前后PLT的变化较非ANH组患者更加显著(P<0.05)，而两组Hb和Hct变化差异无统计学意义，见表3。

2.4两组患者术中失血量和输液量比较

两组患者的术中失血量无统计学差异，而ANH组的术中输液量明显高于非ANH组(P=0.01)，见表4。

表3　两组患者手术前后血常规指标比较

注：与本组术前比较，(1)P<0.01；与非ANH组术后比较，(2)P<0.01。

表4　两组患者术中失血量和输液量比较/mL

3　讨论

ANH技术是1946年发明的一种自身输血方法，因当时输用库存血较为方便而未引起广泛关注[5]。近年来，随着人们对输异体血并发症(感染、输血反应、免疫抑制)认识的加深，以及血制品供需矛盾和昂贵的价格，积极推广自身输血显得日益重要[6]。自1986年以来，ANH被再次重视，并在临床上得到了广泛的研究和应用[7]。

Jones等[8]研究了根治前列腺术前行ANH对凝血功能的影响，研究发现采用不同的置换液体，凝血功能的改变也不相同，使用6%贺斯和右旋糖苷70能抑制手术导致的高凝状态。王庚等[9]将20例择期手术患者随机分为两组，分别用贺斯和琥珀明胶进行ANH，两组患者放血量均为1 000～1 100 mL，替代液为放血量的1.5倍，结果发现两组Hb和Hct均显著下降，PT显著延长，而APTT无明显变化，PLT和FIB在琥珀明胶组下降。谭冠先[10]等在择期手术前给患者输入相当于全身血容量20%(20～25 mL/kg)的6%贺斯，于输液前30 min、输液后60 min采集静脉血测定血常规和凝血常规，结果显示输注贺斯后，Hb和Hct降低，FIB、PLT、PT、APTT、TT和国际标准化比值(INR)均无明显变化，说明血液轻、中度稀释对凝血功能无明显影响[11]。当患者手术前因禁食、禁饮丢失相当部分的体液量时血液浓缩，在这种情况下进行手术的患者失血会丢失更多的血红蛋白，所以术前进行ANH具有较好的临床效果。

本研究显示，与手术前相比， ANH组患者术后1 d的FIB、PLT、Hct和Hb明显下降，而PT、APTT和TT 明显延长，但是组间比较显示，ANH组患者只有FIB和PLT的变化幅度明显高于非ANH组患者。两组患者的术中失血量没有明显差异，说明ANH对机体的凝血功能影响甚微。因此只要控制好输液量，术中严密监测Hct，ANH对凝血功能影响轻微，可安全应用于体外循环下心脏直视手术。

[1]谭冠先.急性等容血液稀释对生理的影响[J].医学文选，2002,21(4):532-535.

[2]Grant MC,Resar LM,Frank SM.The efficacy and utiligy of acute normovolemic hemodilution [J].Anesth Analg,2015,121(6):1412-1414.

[3]Zhou X,Zhang C,Wang Y,et al.Preoperative acute normovolemic hemodilution for minimizing allogeneic blood transfusion:a meta-analysis [J].Anesth Analg,2015,121(6):1443-1455.

[4]Cross JB.Estimating allowable blood loss corrected for dilution [J].Anesthesiology,1983,58(3):227.

[5]Goldberg J,Paugh TA,Dickinson TA,et al.Greater volume of acute normovolemic hemodilution may aid in reducing blood transfusions after cardiac surgery [J].Ann Thorac Surg,2015,100(5):1581-1587.

[6]Maithel SK,Jarnagin WR.Adjuncts to liver surgery is acute normovolemic hemodilution useful for major hepatic resections? [J].Adv Surg,2009,43(2):259-268.

[7]Maly R,Gal R,Chamzin A,et al.Thrombelastography during an acute normovolemic hemodilution in patient undergoing radical retropubic prostatectomy [J].Bratisl Lek Listy,2010,111(9):518-521.

[8]Jones SB,Whitten CW,Despotis GJ,et al.The influence of crystalloid and colloid replacement solutions in acute normovolemic hemodilution:a preliminary survey of hemostatic markers [J].Anesth Analg,2003,96(2):363-368.

[9]王庚，吴新民.急性等容性血液稀释与凝血状态 [J].中华麻醉学杂志，2001，21(11):645-648.

[10]谭冠先，刘敬臣，黎乐群，等.中度急性等容血液稀释用于肝癌切除术对凝血功能的影响 [J].广西医学，2003，25(3):371-373.

[11]Joubert KE.Acute normovolaemic haemodilution—is it a solution to reduce perioperative blood transfusions？ [J].J S Afr Vet Assoc,2007,78(4):188-194.

(收稿：2016-03-22修回：2016-05-30)

(本文编辑：梁英超)

Effects of acute normovolemic hemodilution on the coagulation function after cardiopulmonary bypass

YUAN Conghu1,ZHANG Yajun2,QIAN Jing1,SONG Jianxiang2,YU Guangdong1.

1.Department of Anesthesiology,2.Department of Cardiac Surgery,the Third People’s Hospital of Yancheng,Jiangsu 224000,China.

Objective:To investigate the effects of acute normovolemic hemodilution (ANH) on the coagulation function in patients undergoing open heart surgery under cardiopulmonary bypass (CPB).Methods:Sixty-four patients scheduled for CPB were randomly divided into two groups:ANH group (n=30) and non-ANH group (n=34).The indexes of coagulation function and routine blood test were examined both before and after surgery in the two groups,and the amounts of blood loss and fluid infusion during the surgeries were recorded.Results:Compared with the results before surgery,the prothrombin time (PT),activated partial thromboplastin time (APTT),thrombin time (TT) were increased in both groups after surgery,whereas the fibrinogen (FIB),platelet (PLT),hemoglobin (Hb) and hematocrit (Hct) were decreased,but there was no significant difference in the changes of PT,APTT,TT,Hb and Hct before and after surgery between the two groups.Compared with the results of the non-ANH group,the changes of FIB and PLT in ANH group were more significant(P<0.05).There was no significant difference in the amount of blood loss during operation between the two groups.Conclusion:ANH has slight effects on coagulation function of patients receiving CPB,and has no effect on their blood loss.

Acute normovolemic hemodilution; Cardiopulmonary bypass; Coagulation function; Hematocrit

江苏省盐城市医学科技发展计划项目(YK2011104)

224000盐城市第三人民医院麻醉科(袁从虎，钱静，于广东)；心胸外科(张亚军，宋建祥)

宋建祥，Email:sjx203252@163.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.04.015