早、晚发型重症肌无力患者临床特点对比研究

刘　云，郝洪军，高　枫



早、晚发型重症肌无力患者临床特点对比研究

刘云1，2，郝洪军1，高枫1

目的研究早、晚发型重症肌无力(MG)患者的临床特点。方法回顾性研究同期住院及门诊的191例MG患者资料，比较早、晚发型MG组患者的构成情况、首发症状、临床分型、伴随疾病、辅助检查、治疗及疗效等临床特点。结果MG发病以晚发型人群为主，占63.35%。早发型MG组中，男∶女=1∶1.80；晚发型组中，男：女=1：0.92。两组患者首发症状及osserman分型构成比无统计学差异(P>0.05)，都以Ⅱ型居多，约占早发型58.57%，晚发型57.85%，但晚发型组Ⅱb型较早发型组比例高。晚发型伴随高血压、2型糖尿病、高脂血症比例高(分别42.98%和8.57%，23.97%和2.86%，13.22%和0%；P<0.05)，而胸腺瘤、甲状腺疾病、其他免疫疾病、肿瘤及副肿瘤综合征在两组患者中差异无统计学意义(P>0.05)。早发型MG患者伴胸腺增生构成比例高，晚发型伴胸腺瘤构成比例高，男性患者胸腺瘤占比例高，女性患者胸腺增生占比例高，差异均有统计学意义(P<0.05)。女性MG患者伴随甲状腺疾病比例高(P<0.05)。两组患者行血清Titin-Ab检查，早发型患者阳性率较晚发型高(P<0.05)，余血清抗体检测、电生理检查和新斯的明试验比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗有效率差异无统计学意义(P>0.05)，但晚发型有效率较早发型低。结论早、晚发型MG患者在性别构成、首发症状、伴随疾病、辅助检查及预后有所不同，在诊断及治疗时需要注意。

重症肌无力；早发型；晚发型；临床

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导的、细胞免疫依赖的和补体参与的神经-肌肉接头(NMJ)处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholinergic receptor，AChR)。不同年龄段MG患者具有不同的临床特点，且其在50岁后发病率呈不断上升趋势，而50岁前发病率则呈下降趋势[1]。本研究将早、晚发型MG患者的临床特点进行对比研究，便于在临床工作中的诊断及治疗。

1　材料与方法

1.1研究对象收集2010年10月～2015年10月在北京大学第一医院神经内科门诊及住院治疗的MG患者共191例，其中<50岁(早发型组)70例(占36.65%)，≥50岁(晚发型组)121例(占63.35%)[2]。

1.2纳入与排除标准(1)重症肌无力的诊断标准[3]：①随意肌无力，伴典型的活动后症状加重、休息后减轻或“晨轻暮重”特征，而且疲劳试验阳性。②新斯的明试验阳性。③肌电图呈低频重复神经电刺激波幅递减和(或)单纤维肌电图颤(jitter)增宽。④血清乙酰胆碱受体抗体滴度升高。(2)符合重症肌无力诊断标准中第①项，且至少符合第②～④项中任意一项。(3)排除妊娠期，以及合并心、肺、肝、肾等器官功能衰竭患者。

1.3信息采集一般情况(性别、发病年龄、病程)、临床特点(首发症状、临床分型)、伴随疾病、辅助检查、治疗方法及疗效等情况。

1.4临床分型采用Osserman临床分型：Ⅰ型，单纯眼肌型；Ⅱa型，轻度全身型；Ⅱb型，中度全身型；Ⅲ型，急性重症型；Ⅳ型，迟发重症型；Ⅴ型(肌肉萎缩型)。

1.5治疗及疗效判定依据患者具体病情及患者的知情同意，分别给予早晚发型重症肌无力患者胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白及胸腺切除等一种或两种以上联合治疗。治疗至少1 w后采用重症肌无力临床绝对评分法[4]判断病情严重程度、临床相对评分法判断病情变化。临床绝对评分为上睑肌力、眼球水平活动度、上肢和下肢疲劳试验、面肌肌力、吞咽功能和呼吸功能，共60分。据公式计算临床相对评分：临床相对评分(%)=(治疗前临床绝对评分-治疗后临床绝对评分)/治疗前临床绝对评分×100%；评分≥95%为痊愈，80%为基本痊愈，50%为显效，25%为好转，<25%为无效。其中，痊愈、基本痊愈、显效、好转为治疗有效。

1.6统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，定量资料用中位数及四分位数间距(P75-P25)表示，定性资料以相对数构成比(%)或率(%)表示。定量资料行Wilcoxon秩和检验，定性资料行 2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结　果

2.1一般情况早发型MG患者70例占全体MG患者比例为36.65%，晚发型121例占63.35%，MG患者以晚发型为主。早发型MG组中，男25例，女45例，男∶女=1∶1.80；晚发型组中，男63例，女58例，男∶女=1∶0.92。女性患者在早发型MG组中比例明显高于晚发型组，差异有统计学意义(χ2= 4.772，P=0.029<0.05)。早发型MG患者病程中位数12 m，四分位数间距33 m，晚发型MG患者病程中位数7 m，四分位数间距22 m，两组比较差异有统计学意义(Z=-2.425，P=0.015<0.05)。

2.2首发症状两组患者首发症状构成比无统计学差异(χ2= 4.226，P=0.238>0.05)，但晚发型患者除眼外肌或与其他肌群受累外，口咽肌受累较四肢肌比例高，而早发型患者除眼外肌或与其他肌群受累外，四肢肌受累较口咽肌比例高。

2.3临床分型早、晚发型MG患者各型构成比无统计学差异(Fisher确切概率法χ22= 4.910，P=0.416>0.05)，都以Ⅱ型居多，约占早发型58.57%，晚发型57.85%，但早发型组中Ⅱa型较晚发型组比例高，而晚发型组Ⅱb型较早发型比例高。

2.4伴随疾病两组患者伴随胸腺增生、高血压、2型糖尿病、高脂血症有统计学差异(P<0.05)，早发型伴随胸腺增生比例高，晚发型伴随高血压、2型糖尿病、高脂血症比例高，而胸腺瘤、甲状腺疾病、其他免疫疾病、肿瘤及副肿瘤综合征在两组患者中无统计学差异(P>0.05)。两组患者胸腺异常构成不同，差异有统计学意义(χ2=7.625，P=0.006<0.05)，早发型胸腺增生构成比例高，晚发型胸腺瘤构成比例高。但全体重症肌无力患者不同性别胸腺异常构成比不同，男性患者胸腺瘤占比例高，女性患者胸腺增生占比例高，有统计学差异(χ2=6.572，P=0.01<0.05)；全体重症肌无力患者中女性伴随甲状腺疾病比例高(χ2=9.768，P=0.002<0.05)。

2.5辅助检查两组患者血清AchR-Ab、AchE-Ab、RyR-Ab及Musk-Ab检测、重复电刺激检查和新斯的明试验比较，均无统计学差异(P>0.05)；进行血清Titin-Ab比较，早发型患者阳性率较晚发型高，有统计学差异(χ2=4.299，P=0.038<0.05)。

2.6疗效判定两组患者随访7 d～5 y时间不等，随访时间差异无统计学意义(Z=-1.620，P=0.105>0.05)，两组患者治疗有效率无统计学差

异(P>0.05)，其中早发型重症肌无力组只有1例病情加重，其余7例较治疗前变化不大；晚发型重症肌无力组中有2例病情加重，其余23例较治疗前变化不明显。

表1　早、晚发型重症肌无力患者首发症状比较[例(%)]

表2　早晚发型重症肌无力患者osserman分型比较[例(%)]

表3　早晚发型重症肌无力患者伴随疾病比较[例(%)]

*χ2检验校正法；#Fisher确切概率法

表4　早、晚发型重症肌无力患者辅助检查比较(例)

*χ2检验校正法

表5　早、晚发型重症肌无力患者随访治疗效果比较(例)

3　讨　论

流行病学资料研究显示，MG年发病率逐渐增加，与晚发型MG患者年发病率增高有关，且MG患者发病年龄也有每年增高的趋势[1]。本研究中早发型MG患者占36.65%，晚发型占63.35%，MG患者以晚发型为主[2]，且女性患者在早发型MG组中比例明显高于晚发型组，而男性患者在晚发型MG组中比例高于早发型，与国内外报道一致[5，6]。相关研究[7，8]认为晚发型MG患者比例增高可能与人口老龄化及诊断技术的提高有关。本研究中提示晚发型MG患者病程短，考虑可能与晚发型患者病情相对重且伴随其他疾病比例高，从而使患者尽早就诊有关。

早、晚发型MG患者首发症状以眼外肌受累为主，早发型MG患者占84.29%，晚发型MG患者占81.82%。两组患者都以Ⅱ型为主，但晚发型以咽喉肌受累占比例高，而早发型以肢体受累所占比例高，说明晚发型MG患者较早发型病情重，这与王卫等[6]报道MG随着年龄的增长，易累及咽喉肌、中轴线肌肉趋势一致。

重症肌无力是一种自身免疫性疾病，常伴随其他自身免疫性疾病，考虑其易与其他自身免疫性疾病发生交叉免疫反应有关。本研究中，早发型伴随甲状腺疾病34.29%，晚发型26.45%，且女性患者比例较高，较王莉莉等[9]报道MG伴随甲状腺疾病25.30%略高。对于MG伴随胸腺组织异常，本研究提示晚发型男性患者胸腺瘤占比例高，女性患者胸腺增生比例高，这与国内研究[6]一致。因此对于早发型MG患者需检测其甲功及胸部CT检查，尤其是女性患者，警惕其有甲状腺疾病及胸腺增生，而对于晚发型MG患者应注意患者伴发胸腺瘤，及早发现，以防病情进一步加重。同时本研显示晚发型MG伴随高血压、2型糖尿病、高脂血症比例高[2]，故而晚发型MG患者在用药时有其特殊性，提倡联合用药[10]。

在本研究中，两组患者辅助检查血清AchR-Ab、AchE-Ab、RyR-Ab及Musk-Ab检测、重复电刺激检查和新斯的明试验差异无统计学意义，总体阳性率分别为70.79%、7.78%、40.56%、5.42%、68.67%和77.59%；而早发型患者血清Titin-Ab阳性率较晚发型高，这与Szczudlik等[11]试验结果示Titin抗体在MG患者阳性率为27%，而合并胸腺瘤MG患者阳性率为54%，晚发型MG阳性率为55%，其对早发型MG合并胸腺瘤特异性达到99%不一致。国内Wang等[12]研究示抗Titin抗体对胸腺瘤诊断的灵敏性和特异性分别为82．1%和52．5%，亦提示对于该抗体阳性者尤其是早发型MG患者应高度警惕伴发胸腺瘤的可能。因此，需要对本研究对象，尤其是早发型MG患者进行长期的随访，观察患者胸腺瘤的发生情况。

依据早晚发型MG患者具体病情，给予胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、胸腺切除等一种或两种以上联合治疗，采用许氏疗效评定法，差异无统计学意义。但晚发型患者有2例病情加重，23例较治疗前变化不明显所占比例较早发型高，相对于早发型患者治疗效果差，考虑与患者伴随疾病多，治疗相对复杂[10]，预后才相对较差。

总之，本研究提示早发型MG患者以女性多见，多伴有胸腺增生及甲状腺疾病，而晚发型MG患者所占比例高，以男性患者多发，胸腺异常以胸腺瘤为主，多伴有高血压、2型糖尿病、高脂血症，故需针对不同的临床特点进行有效的治疗，从而提高患者的生活质量。

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The clinical characteristics of early-onset versus late-onset types of myasthenia gravis

LIUYun，HA0Hongjun，GAOFeng.

(DepartmentofNeurology，FirstHospital，PekingUniversity，Beijing100034，China)

ObjectiveTo compare the clinical characteristics of early-onset and late-onset myasthenia gravis(MG). MethodsThis was a retrospective analysis of medical records of a cohort of patients followed comparison of early-onset MG(EOMG) (<50 years)versus late-onset MG(LOMG) (≥50 years). There were 191 patients in our department during the same period. Several clinical features were compared in the two groups including the constituent ratio，initial symptoms，Ossermann classifications，accompanying diseases，accessory examination，treatment and treatment efficacy. ResultsLOMG was reported in 121 patients (63.35 %). Male-to-female ratio was 1∶1.80 in EOMG group，but 1∶0.92 in LOMG group. Analyzing constituent ratio of initial symptoms and Ossermann classifications of two groups，there was no statistical significant difference(P>0.05). Type II presented as the most common type in both groups(58.57%and 57.85% respectively in early-onset and Late-onset groups)，but typeⅡB was more common in LOMG than EOMG group. Hypertension，type2 diabetes and hyperlipidemia were respectively more prevalent with LOMG(42.98 vs 8.57%，23.97 vs 2.86%，13.22 vs 0%；P<0.05.There was no significant difference in the constituent ratio of thymoma，thyroid diseases，other immunological diseases，neoplasm and paraneoplastic syndrome between the two groups. Hyperplastic thymus was prevalent with EOMG (P<0.05) and female(P<0.05)，while thymoma was common in LOMG group (P<0.05)and male (P<0.05). MG patients accompanying thyroid diseases were significantly more common in female than male. Anti-Titin antibody positive ratio was compared in two groups (49.25% with EOMG vs 33.63% with LOMG，P<0.05). The positive rates of other serum antibodies，neostigmine test and repetitive nerve stimulation were similar in both groups. There was no significant statistical difference in the effective ratio of treatment between the two groups. ConclusionsThe clinical characteristics of EOMG and LOMG were different in gender composition，initial symptoms，Ossermann classifications，accompanying diseases，accessory examination and treatment efficacy. This was attended to the diagnosis and treatment.

Myasthenia gravis；Early-onset；Late-onset；Clinical

1003-2754(2016)07-0616-04

2016-01-15；

2016-05-02

(1.北京大学第一医院神经内科，北京 100034；2.陕西省榆林市第二医院神经内二科，陕西 榆林 719000)

高枫，Email：gaofh2011@126.com)

R746.1

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