肾综合征出血热致肾破裂出血的CT表现

卢　炜，李骋进，郭莉萍

（1.陕西省西安市精神卫生中心，陕西 西安 710061；2.陕西省人民医院影像科，陕西 西安 710061；3.陕西省西安市第八医院影像科，陕西 西安 710061）



肾综合征出血热致肾破裂出血的CT表现

卢炜1，李骋进2，郭莉萍1

（1.陕西省西安市精神卫生中心，陕西 西安 710061；2.陕西省人民医院影像科，陕西 西安 710061；3.陕西省西安市第八医院影像科，陕西 西安 710061）

目的：分析肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）引起肾破裂出血的CT表现特征，指导该病诊治。方法：收集11例HFRS肾破裂出血患者的CT资料，对照临床症状及肾功能检查结果，探讨肾破裂出血发生的临床病期。结果：CT平扫多表现为双肾或单侧肾脏肿大、轮廓模糊，肾周筋膜增厚，肾周间隙渗出、积液，肾实质片状出血、团块状高密度影、包膜下出血为新月形、弧形高密度影，边缘整齐或不清，CT值40～60 HU，随着肾功能的恢复，血肿逐渐缩小直至吸收。结论：HFRS是引起急性肾功能衰竭的主要原因，而肾脏的CT改变出现较早，观察影像学变化对判断临床疗效及疾病预后具有重要的指导意义。

肾综合征出血热，肾破裂；体层摄影术，X线计算机

肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）又称流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF），是由汉坦病毒引起，以发热、出血及肾功能障碍为主要临床特征的一组自然疫源性疾病。临床上分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期。诊断主要依据流行病学特征、临床症状、实验室检查及出血热特异性抗体检查确诊。笔者收集HFRS肾破裂出血患者11例，着重分析其CT

表现，并对照临床症状及肾功能变化，探讨肾脏水肿、破裂、出血、吸收、恢复的病理过程与影像学变化规律，观察临床诊疗效果，并指导临床诊治。

1　资料与方法

1.1一般资料本组11例中，男9例，女2例；年龄8～72岁，平均45岁，以老年和少年儿童为主；均来自出血热流行地区和出血热流行季节，符合HFRS的流行病学特征。11例均有发热病史，其中头痛、头晕3例，腰痛2例，少尿1例，低血压1例；查体双肾叩击痛3例，球结膜充血、水肿4例，咽部充血或淋巴滤泡，软腭充血、散在或密集出血点5例，腋下、前胸可见散在出血点3例。11例均符合2005年7月26日发布的《全国肾综合征出血热检测方案（试行）》的诊断标准（依据流行病学史、临床症状及实验室检查结果）。

1.2仪器与方法使用Philips MX4000 Dual双排螺旋CT扫描仪。扫描参数：130 kV，130 mA，层厚5 mm，层距5 mm，螺距1.0；患者取仰卧位，扫描范围

1.3实验室检查尿蛋白（+）8例，最高者尿蛋白（++++），肾功能异常 11例，尿素氮（BUN）最高49.65 μmol/L，肌酐（Cr）最高 813.5 μmol/L；10例出血热血清特异性IgM、IgG抗体均呈阳性，1例血清特异性IgM抗体呈阳性，而其血清特异性IgG抗体呈阴性。

2　结果

本组11例均发生于少尿期，CT平扫结果：单侧肾破裂出血7例（右肾5例，左肾2例），双肾均破裂出血4例，出血时间无明显差异。肾包膜下出血8例（72.7%），表现为肾脏边缘新月形或弧形高密度影（图1，2），边缘模糊或不规则；肾实质内血肿3例（27.3%），表现为不规则片状、团块状高密度影（图3），边界不清，出血部位多不固定，肾脏受压可向前或向后移位，血肿CT值40～60 HU。双肾外观形态饱满，体积增大9例（81.8%）；肾盂变窄、变小5例（45.5%）；腰大肌增粗2例（18.2%），肾周筋膜增厚，肾周脂肪间隙模糊、消失7例（63.6%），肾周间隙出现渗出、积液5例（45.5%）。HFRS肾破裂出血的各种CT表现并非孤立存在，而是互有交集，如包膜下出血常合并肾周渗出性改变，表现为肾周吉氏筋膜增厚，肾周积液等；而肾实质内血肿则常伴随有肾脏体积增大，肾盂变窄、变小等。

3　讨论

3.1病理机制HFRS是由病毒感染引起一种自然疫源性疾病，历史上不同国家和地区对该病的命名不同，1980年WHO统一命名为HFRS。临床上以肾

脏损害最明显，且病变出现较早，表现为双肾或单侧肾脏肿大，肾实质增宽、增厚，肾盂相对变窄、变小，直至肾破裂出血。肾破裂出血病理机制为出血热病毒感染，易在肾小静脉及肾静脉形成血栓，阻塞血管使近侧毛细血管扩张、血管内压力升高，导致肾小血管破裂从而形成肾包膜下或肾实质血肿［2］。同时，在HFRS少尿期，肾脏等器官均有不同程度的弥漫性血管内凝血（DIC）出现［3］，使毛细血管壁脆性及通透性增加，加速了肾破裂出血的发生。非创伤性肾破裂出血病因，国外报道［1］57%来源于肿瘤，18%为血管性病变，10%由感染引起，5%为多种原因。

3.2影像学表现CT对显示HFRS出血范围、大小及与邻近脏器的关系具有独特优势。包膜下出血表现为肾周新月形或扁豆状密度增高影，厚度不等；肾实质内血肿为片状或团块状高密度影，边缘不规则。若出血量较多且持续时间较长，出血可侵及肾周围间隙。若血肿稳定，保守治疗后，血肿吸收，范围变小（图3）。血肿密度随病程发展而逐渐降低，范围缩小，直至血肿溶解吸收；肾髓质内可出现高密度充血及点状出血灶，肾皮质密度相对降低，可见明显皮髓分界。肾周常伴渗出，表现为肾周脂肪囊密度增高，出现混杂的条纹状阴影，肾周筋膜水肿增厚。肾脏形态改变反映了肾功能的损害程度与临床分期相一致，肾脏改变越小，病情越轻，预后也较好［4-5］。

3.3鉴别诊断①肾肿瘤引起的肾破裂出血，最常见为肾细胞癌和错构瘤［6-7］，肿瘤较大时不难区别，但较小时的自发性出血，易遮盖瘤体，影像学上很难鉴别。因此，鉴别主要依据HFRS的流行病学特征、典型的临床表现及血清特异性IgM、IgG抗体检查。②外伤性肾破裂出血，多由钝挫伤、车祸、坠落伤引起，血肿典型CT特征为“哨兵血块征”，且肾脏有挫裂伤，出现节段性皮质梗死，这与HFRS肾破裂所致的自发性出血有明显的区别。③肾脏血管性病变引起的肾破裂出血，多见于结节性多动脉炎形成的小动脉瘤引起的出血，不仅可发生于肾脏，还可累及肝脏、脾、胰腺、肌肉和胃肠道内动脉，而HFRS主要以肾脏损害为主，且有发热及出血倾向。

HFRS所致的肾破裂出血CT表现较其他自发性肾破裂出血无特异性，但结合临床症状体征及实验室检查诊断并不困难。由于肾脏损害出现早，临床表现相对滞后，CT检查快速准确，能够及时地了解脏器损害程度和病情发展情况，对制订治疗方案、观察临床诊疗效果具有较高的应用价值。

图1　男，40岁，左肾包膜下出血，肾周新月形高密度影　图2　女，8岁，右肾包膜下出血，肾脏周围呈弧形包绕高密度影　图3　男，63岁　图3a　右肾实质内血肿呈不规则团块状高密度影，边界不清　图3b　经3周治疗后肾实质内血肿吸收，范围缩小，密度减低

［1］Mcdougal WS，Kursh ED，Persky L.Spontaneous rupture of the kidney with perirenal hematoma［J］.Journal of Urology，1975，114：181-184.

［2］李国珍.临床CT诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1994：525.

［3］彭山伟，李兰娟.传染病学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：79-84.

［4］赵志梅，李月河，裴建国.41例肾综合征出血热病人的肾脏CT表现［J］.延边大学医学学报，2003，26（2）：130-132.

［5］郭志军，孙泽民.肾综合征出血热致肾破裂的磁共振表现2例［J］.中国医学影像学杂志，2001，5（9）：395-396.

［6］凡平林.肾巨大错构瘤破裂出血的CT诊断［J］.中国中西医结合影像学杂志，2014，12（4）：396-397.

［7］N.Reed Dunnick，Carl M.Sandler，Jeffrey H.Newhouse，et al.泌尿系统影像学［M］.王霄英译.北京：人民卫生出版社，2011：142.

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.028

郭莉萍，E-mail：luwei0809@163.com。自膈肌至髂前上棘连线，连续扫描。

2016-01-25）