双切口双钢板治疗复杂型胫骨平台骨折

权良忠，王辉，桂召柳，郭哲，戎祖华，薛双桃，汪光晔

(安徽省芜湖市第二人民医院骨科，安徽 芜湖　241000)



双切口双钢板治疗复杂型胫骨平台骨折

权良忠，王辉，桂召柳，郭哲，戎祖华，薛双桃，汪光晔

(安徽省芜湖市第二人民医院骨科，安徽 芜湖241000)

目的评估双切口双钢板治疗复杂型胫骨平台骨折的临床疗效。方法复杂型胫骨平台骨折29 例，其中男22 例，女7 例；年龄17～79 岁，平均48.2 岁。Schatzker分型，Ⅴ型18 例，Ⅵ型11 例。均行双切口及双钢板手术治疗。结果29 例均获得随访，时间10～48个月，骨折均获得骨性愈合。按照Rasmussen评分标准，优24 例，良3 例，可2 例，优良率93.10%。结论双钢板治疗复杂胫骨平台骨折，固定可靠，早期可行功能锻炼，是一种安全有效的方法。

胫骨平台骨折；双钢板；内固定

复杂型胫骨平台骨折包括Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折，致伤原因多为交通事故或高处坠落等高能量损伤所致，常合并交叉韧带及侧副韧带损伤等，治疗相当棘手，关节功能欠佳，具有挑战性[1]。2010年1月至2013年12月我科对29 例复杂胫骨平台骨折行内外侧联合切口，手术复位、自体或人工骨植骨、双钢板内固定，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料患者共29 例，其中男22 例，女7 例；年龄17～79 岁，平均48.2 岁。其中交通事故伤20 例，意外摔伤6 例，重物砸压伤2 例，高处坠落伤1 例。所有病例均为闭合性骨折，按Schatzker分型，Ⅴ型18 例，Ⅵ型11 例。入院后详细体检明确有无头颅、胸腹部及骨盆重要脏器损伤，明确有无合并骨筋膜室综合征及患肢血管、神经损伤，患肢行跟骨牵引或下肢支具临时制动，并患肢抬高，局部冰敷，给予甘露醇或七叶皂甙钠消肿等治疗；同时进一步行患肢CT及MRI检查评估骨折及半月板，韧带损伤程度，待伤后患肢肿胀大部分消退、皮肤出现皱纹(Wrinke征阳性)即行手术。

1.2手术方法所有患者采取连续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位于手术台，患肢大腿根部绑气囊止血带，压力为50 kPa，患侧膝关节下垫软枕，保持膝关节轻度屈曲约15°。所有患者均行前外侧入路联合后内侧小切口，先行膝关节后内侧小切口，于胫骨近端偏后侧作长4～5 cm切口，显露隐神经及大隐静脉并予以保护，逐层分离，纵行切开内侧副韧带浅层，并剥离部分鹅足附骊点，直视下掀起半月板观察关节面塌陷程度，复位内侧平台骨折满意后钻入2枚钢针临时固定，缺损处植骨，置入1枚“T”或“L”型支持钢板固定，拔出钢针，然后行膝关节外侧“S”型切口，长10～12 cm，起自髌骨外侧缘2～3 cm，沿髂胫束向下至胫骨嵴外侧，锐性剥离部分胫前肌，显露外侧平台关节面，并以内侧平台关节面为参考，复位外侧平台关节面，如复位后残留骨缺损，则使用人工骨或自体髂骨填入空腔并压实，置入1枚高尔夫或“L”型锁定钢板固定。C型臂透视确认关节面平整，钢板及螺钉位置及长度满意，直视下观察有无半月板损伤，同时行侧方应力实验及前后抽屉试验，直视下探查关节内结构，如合并半月板撕裂或内外侧副韧带断裂及带有部分骨块的交叉韧带损伤，则于平台内固定完成后一期作相应修复处理。修复后需使用支具或石膏托外固定4～6周，交叉韧带体部断裂则待二期关节镜下修复重建。术毕，切口旁另戳小切口置一根负压引流管。

1.3术后处理术后患肢棉垫均匀加压包扎并抬高患肢，严密观察患肢肿胀程度及感觉、末梢循环，进行患肢肌力训练及踝泵练习，预防下肢深静脉血栓形成甚至肺栓塞，同时促进患肢肿胀消退。一般术后24～48 h负压引流量少于50 mL即可拔出引流管，预防性使用抗生素24～48 h，不常规抗凝治疗。如无韧带损伤，则术后引流管拔出后进行持续被动(continuous passive motion，CPM)功能锻炼。术后2～3周切口拆线，术后4～6周扶拐下地患肢不负重锻炼，术后12周后根据复查X线结果提示骨折愈合逐渐由部分负重过渡到完全负重行走，术后2年骨折愈合，择期取出内固定物。

1.4疗效评价术后定期行患肢正侧位X线片检查，了解骨折愈合情况，内固定物有无松动或断裂以及膝关节屈伸活动度情况。采用膝关节功能Rasmussen评分，评价指标包括膝关节的活动度、疼痛、膝关节稳定性、行走等，其中27～30分为优，20～26分为良，10～19分为可，0～9分为差。患者随访时需行患肢及健肢膝关节正侧位X线片，分别测量并详细记录胫骨平台塌陷程度，胫骨平台最大横径以及后倾角。

2　结　　果

所有的患者均获随访，随访时间10～48个月。所有切口均一期愈合。术后骨折愈合良好，愈合时间为12～24周。末次随访时膝关节屈曲100°～135°，伸直0°～10°。患膝与健膝胫骨平台塌陷程度，胫骨平台最大横径以及后倾角，测量值比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。膝关节采取Rasmussen评分，优24 例，良3 例，可2 例，优良率93.10%。

表1　29 例患者患膝和健膝关节的X线测量结果±s)

典型病例为一26 岁男性患者，交通事故致左侧胫骨平台骨折，手术前后影像学资料见图1～2。

3　讨　　论

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折为需要手术治疗的复杂、严重的关节内骨折，手术治疗目的为解剖复位关节面、恢复下肢力线、植骨及坚强内固定，从而为术后早期功能锻炼创造条件，尽量减少创伤性关节炎的发生率。

图1　术前正侧位X线片示胫骨平台骨折(Schatzker Ⅵ型)

图2　术后正侧位X线片示骨折端解剖　　复位，内固定物位置满意

3.1复杂胫骨平台骨折特点Schatzker分型为胫骨平台骨折众多分型中应用最为广泛、经典的方法，SchatzkerⅤ型为胫骨内外侧平台骨折，Ⅵ型为胫骨平台关节面骨折合并干骺端和骨干完全分离。复杂胫骨平台骨折同时为双柱或三柱损伤[2]。该类型骨折为高能量复杂骨折，内外侧柱或内外侧柱及后柱严重损伤，严重破坏了膝关节稳定性，不可避免损伤了韧带、半月板，增加了复位及内固定难度[3]。该型胫骨平台骨折常合并血管及神经损伤，尤其为腓总神经损伤，要对患者进行全面仔细体检，避免漏诊。因合并小腿软组织严重损伤，患肢高度肿胀，出现张力性水疱，皮肤张力大，伤后抬高患肢并需严密观察肢体肿胀程度及感觉，末梢循环，警惕发生骨筋膜室综合征。

3.2把握合适手术时机复杂型胫骨平台骨折常合并较重的膝关节周围软组织损伤，有时合并部分皮肤破损，创面污染，伤后肢体迅速高度肿胀，出现张力性水疱，因此，影响手术治疗疗效的重要因素之一为软组织损伤程度及是否获得及时正确处理[4]。一般伤后24～72 h为伤后肢体肿胀高峰期，若此时仓促手术，创面出血多，将进一步加剧局部创伤，加重肢体肿胀，甚至发生骨筋膜室综合征，并且切口张力大，难以一期闭合切口。除非开放性骨折和合并血管损伤需急诊处理外，采取分阶段治疗，先治疗软组织，然后处理骨折得到大多数学者认可。一般情况下，根据损伤控制理论，伤后1周左右为最佳手术时机[5]，此时局部创伤反应消失，肢体肿胀大部分消退，皮肤出现皱褶，软组织出现自身修复，术后出现切口坏死及感染率明显下降。

3.3术中操作要点所有的患者均采用前外侧标准“S”型切口联合内侧小切口。复杂胫骨平台骨折，内侧平台相对较完整，往往为一大骨块或粉碎程度相对较轻，很少出现关节面毁损及严重塌陷，而外侧平台常出现劈裂、塌陷移位明显，复位相对较困难，要坚持从简单到复杂原则[6]，优先复位内侧平台相对较容易，然后以内侧平台为解剖标志复位外侧平台。对于青壮年胫骨平台骨折，可选择支撑钢板；而对于老年患者，使用普通钢板，螺钉把持力差，可选择锁定钢板，相当于内固定支架作用，减少内固定失败率。普通支撑钢板与胫骨近端解剖形态一致，螺钉从钢板远端由远及近逐个固定，钢板近端普通拉力螺钉需最后拧入，如果先固定钢板两端螺钉，根据弓弦原理，钢板与骨皮质间空隙间产生张应力，可使复位满意的骨折端畸形与再移位。而有时普通钢板塑型预弯后仍与胫骨近端解剖帖服欠佳，钢板近端可远离关节面固定，这时可不通过钢板近端钉孔使用1～2枚半螺纹拉力螺钉固定。使用锁定钢板时，骨折复位满意后可先使用普通拉力螺钉固定，然后使用锁定螺钉，最后将普通螺钉更换为拉力螺钉或者仍保留普通螺钉。

3.4双切口及双钢板内固定优点复杂胫骨平台损伤重，常合并内外侧柱或内外侧及后柱严重损伤。生物力学研究表明[7]，采取内外侧钢板呈一定角度联合固定承受的最大载荷为单纯外侧钢板固定的4倍，骨折端坚强内固定，骨折端稳定性良好，为术后早期功能锻炼创造条件。因胫骨结节区域血供相对较弱，采取正中直切口放置2枚钢板需广泛游离皮下软组织，且手术视野有限，放置2枚钢板较困难，需持续牵拉两侧皮瓣，势必进一步破坏局部皮瓣脆弱的血供，目前已较少采用。因胫骨内侧柱较表浅，显露较容易，采取小切口即可操作，故采取胫骨前外侧标准切口联合偏后侧小切口，但需确保两切口之间的皮肤桥宽度大于7 cm[8]，可避开胫前缺血区域，保护切口周围组织血供，不破坏骨折端血运，可降低切口坏死及感染发生率[4]。安放2枚钢板时，为避免置钉过程中螺钉相冲突，事先应明确计划2枚钢板及每一枚螺钉具体位置与螺钉方向。对于普通支撑钢板，螺钉方向可调整；而对于锁定钢板，由于螺钉与钢板锁定机制及角度稳定界面，一旦钢板固定后，锁定螺钉方向固定，不可调整。在终极固定前，需使用C型臂透视明确钢板及螺钉位置，避免反复调整。增加了切口暴露时间，增加出血量，这一点应注意。

3.5术后康复锻炼关节内骨折术后需遵循“早活动，晚负重”的原则进行锻炼。对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折坚强内固定术后，因患者惧怕疼痛，不愿意早期进行膝关节屈伸锻炼，为避免术后出现关节僵硬及下肢深静脉血栓形成，叮嘱患者尽早主动进行膝关节屈伸锻炼，同时可使用CPM机辅助锻炼[9]，可促进肢体肿胀消退，通过关节面模造，减少创伤性关节炎发生率。康复锻炼过程需循序渐进，逐渐增加膝关节屈伸幅度，不可操之过急，强行被动活动，否则容易出现反应性滑膜水肿，加重膝关节疼痛。

综上所述，选择合适手术时机，双切口双钢板固定治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，重建膝关节稳定性，软组织保护较好，创伤小，牢固固定，皮肤坏死及感染发生率相对较低，是一种安全有效方法，值得临床推广应用。

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1008-5572(2016)08-0744-03

R683.42

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2015-10-28

权良忠(1975- )，男，主治医师，安徽省芜湖市第二人民医院骨科，241000。