综合医院西医医师使用中成药情况调查分析

王蓓，李金鑫，温建民

综合医院西医医师使用中成药情况调查分析

王蓓1，李金鑫2，温建民1

1.中国中医科学院望京医院，北京 100106；2.上海贝尔北京研发中心，北京 100102

目的 了解综合医院西医医师使用中成药的情况。方法 通过专家座谈了解现状，筛选问卷问题，对全国综合医院西医医师使用中成药问题进行问卷调查并统计分析。结果 中成药滥用问题比较常见，处方质量总体不高，多数西医医师未接受过专门的中医药继续教育，对中医辨证论治仅初步了解或毫不了解。结论 针对目前存在的问题，管理部门应进一步加强中医药继续教育，制定相关政策，改善现状。

综合医院；西医医师；中成药；药事管理

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.030

中成药是我国使用最广泛的中医药品，较汤剂使用简便，药性稳定，比化学药品不良反应小且疗效更佳。因此，不但中医师使用中成药，综合医院的西医医师也广泛使用。但部分西医医师缺乏系统的中医基础知识，对中成药组成、功效、适应症和不良反应等缺乏了解，为患者用药安全带来隐患。本课题组通过专家座谈、问卷调查、行政部门交流研讨等方式，对综合医院西医医师使用中成药情况进行分析，并据此提出相应建议，以期为有关管理部门完善相关制度、规范西医医师使用中成药、提升西医医师的中医药知识水平和处方质量提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源

本课题组邀请多位综合医院内科和外科的主任医师、副主任医师，就西医医师在临床使用中成药的情况、西医医师对中医药的掌握程度和教育培训情况，并以自身感受就如何提高西医医师的中成药处方质量进行讨论，并遴选出问卷问题。为确保较高的答卷率，本次问卷问题数量精简至10个，一般可在2 min内答完。问卷内容涵盖：①基本信息1项，主要涉及答卷者职称；②开处中成药的现状 5项，包括药品处方中成药的比例、是否存在滥用问题、处方的依据、自我评价处方质量及运用中医辨证论治的能力；③关于如何提高中成药处方质量 4项，包括是否接受过中医药继续教育、主观评价专门的中医药培训是否有帮助、如果编写帮助中成药临床合理使用的读本是否有帮助及提高处方质量最需要何种手段。

所有问卷的发放、收集和统计均依托本课题组搭建的云问卷平台：自2014年6月起，课题组将问卷通过云问卷平台定向发放给综合医院（二级医院及以上）、目前正在临床工作的西医医师组群，通过匿名电子答卷勾选、自由答题等方式进行答卷；地域以北京为主并面向全国；西医医师完成问卷后云平台自动将答卷存入数据库，后台系统能实时跟踪答卷情况并统计数据。

1.2统计学方法

使用 SPSS19.0软件进行描述性统计分析：简单计数计算样本的中成药的临床使用情况及构成比。用t检验、方差分析比较不同职称、有无受过继续教育的医师在所回答问题上差异有无统计学意义，用相关分析确定题目之间的相关性并对部分问题的相关因素进行进一步线性回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1基本信息

截至2015年4月，共收回问卷521份，全国各省、直辖市、自治区均有涉及，其中北京 321份（61.61%），广东44份（8.45%），天津21份（4.03%），河北20份（3.84%）。其中有399份（76.58%）来源为移动设备，传统电子问卷的来源计算机仅有12份（2.30%）。参与答卷的西医医师中住院医师 61人（11.71%），主治医师153人（29.37%），副主任医师185人（35.51%），主任医师122人（23.42%）；绝大部分有中高级职称（88.29%），主任医师、副主任医师比例高达59.83%，见表1。

表1　综合医院西医医师职称分布情况

2.2西医医师开具中成药处方现状

统计表明，有381人（73.13%）开具处方的中成药比例低于25%，140人（26.87%）有中成药使用偏好（处方比例在 25%以上）。在中成药滥用方面，74.47%认为“比较常见”（55.28%）或“非常严重”（19.19%），21.69%认为“少量存在”，只有3.84%认为“基本不存在”。开具中成药的依据位居前2位的选项：“常见药品效果好、有针对性”294人，“中成药说明书”268人，说明西医医师选择中成药以辨病为主；而“自己的中医药知识”仅排第3位，为247人；余下依次是“患者要求”（131人）、“厂家推广”（65人）、“中医专家推荐”（37人）。西医医师对自己的中成药处方质量认为“质量一般，存在部分问题”的占48.18%，认为“质量较高，可能存在少量问题”的占40.88%，认为“质量很高，很有信心”的占7.87%，认为“质量较差，经常出问题”的占3.07%。大部分西医医师（58.54%）掌握中医辨证方法的程度仅是“初步了解和运用”，能达到“较为了解和运用”和“熟练运用”的仅占23.03%，毫不了解的占18.43%。详见表2。

表2　综合医院西医医师使用中成药处方情况

2.3提高中成药处方质量方式

统计显示，333人（63.92%）从未接受过中医药继续教育培训，大多数西医医师（68.13%）赞同专门的中医药培训（如认为很有用和比较有用）。认为有点用处27.45%，认为毫无用处仅4.41%。针对所在科室有针对性的培训获支持度最高达40.50%。余下依次为“中成药处方权准入制度”（24.57%），“专业中药医师的帮助和监督”（17.47%）和“强制培训学习全面的中医药知识”（17.47%）。多数（60.07%）西医医师赞同《中成药临床合理使用读本》或类似的读本（如认为很有用和比较有用），认为有点用处的为 35.51%，认为毫无用处的仅占4.41%。见表3。

表3　综合医院西医医师提高处方质量方式

2.4数据挖掘分析

进一步对数据进行挖掘，应用单因素方差分析，发现不同职称的医师之间回答问题无显著差异（P＞0.05），见表4。

应用 t检验，发现接受过专门中医继续教育的西医医师开具中成药的比例、对于辨证论治的理解程度、处方质量、对专门的中医培训的认可程度及开药依据是否为自己的中药知识方面优于未接受过继续教育的医师（均P＜0.05），见表5。

对各题目之间进行两两相关性分析，发现中成药处方的比例与是否理解辨证论治、是否依据自己的中医药知识、患者要求开具药方、处方质量、对中医培训的认可度、临床读本的认可度均显著相关（P＜0.05）。处方的质量与是否认为存在药物滥用、对读本及中医培训的认可度、是否选择厂家推荐、药品说明书、常见药效果好、患者要求、自己的中医药知识、对辨证论治的理解程度、中成药的比例，以及是否接受过中医药继续教育培训均显著相关（P＜0.05）。辨证理解程度与是否接受过中医继续教育、依据自己中医药知识、患者要求、厂家推荐，药品说明书开具处方、处方质量、对培训及读本的认可程度均显著相关（P＜0.05）。是否依据自己中医药知识开方与是否接受过中医药继续教育、中成药比例、是否理解辨证、处方质量、对培训及读本的认可度、是否认为存在滥用现象均相关（P＜0.05）。见表6。

自变量之间的相关系数均低于0.75，故而可进一步作回归分析。结果表明，中成药比例与是否接受过中医药继续教育（标准系数 0.117）及是否理解辨证论治（标准系数0.341）、是否依据患者要求开药（标准系数-0.18）有线性关系（P＜0.05），即接受过中医药继续教育、对于辨证论治理解程度好、不依据患者要求开药的医师，其处方中成药的比例更高。见表7。

表4　综合医院西医医师不同职称医师回答问题方差分析

表5　接受过继续教育与未接受过继续教育医师t检验

表6　各题目间相关性分析

表7　中成药比例线性回归分析

处方质量与是否理解辨证（标准系数 0.249），以及是否认为存在药物滥用（标准系数-0.106）存在线性关系（P＜0.05），即对辨证论治理解程度越好、认为存在药物滥用现象越少的医师处方质量越好。见表8。

开药是否依据自己的中医药知识则与是否接受过继续教育（标准系数-0.133）、是否理解辨证（标准系数0.323）、对培训的认可度（标准系数 0.252）呈线性相关（P＜0.05），即接受过继续教育、辨证理解程度好、培训认可度高的医师更愿意依据自己的中医药知识来进行处方。见表9。

表8　处方质量线性回归分析

表9　开药是否依据自己的中医药知识线性回归分析

3 讨论

此次问卷调查样本量大，且专门针对全国大部分省市综合医院的西医医师，大多具有中高级职称者，工作经验丰富，具有一定的说服力，能代表综合医院西医医师的总体水平。此外，76.6%来源于移动设备也说明今后利用移动设备取代计算机发放电子问卷的趋势。

3.1中成药使用现状

随着化学药物在临床上表现出来越来越多的不良反应，使患者转而喜用天然药物。临床上，中成药相对于汤剂便于服用，也确实有独特的药效和针对性，且患者有希望医生开具中成药的倾向，因此，对西医医师使用中成药应采取开放包容的态度。调查显示，大部分西医医师的中成药占总处方的比例低于25%，其比例尚存在提升空间；进一步统计分析也表明，中成药处方的比例与是否接受过中医药继续教育及是否理解辨证论治、是否依据患者要求开药存在线性关系，而是否理解辨证论治对其影响最大。这表明，接受中医药继续教育，加强西医医师对中医辨证论治的理解，有利于进一步提升中成药使用的比例。但与此同时，滥用中成药的问题亦不容忽视。本次调查问卷显示，74.47%西医医师认为中成药滥用问题比较常见或非常严重，认为自己的中成药处方质量较差和一般的西医医师占 51.25%，显示总体上西医医师已意识到存在药物滥用、处方质量不高等问题。

3.2处方质量的相关因素

结果显示处方质量与是否理解辨证论治存在线性关系，即对辨证论治理解程度越好，医师处方质量就越好，但大部分西医医师（58.54%）掌握中医辨证方法的程度仅是初步了解和运用，能达到较为了解并应用和熟练应用的仅占23.03%，毫不了解占18.43%。开具中成药的依据位居前2两位的选项（“常见药品效果好、有针对性”294人、“中成药说明书”268人），说明西医医师选择中成药以辨病为主。中医重视整体观念和辨证论治，病证有寒、热、虚、实之分，药物也有寒、热、温、凉之性。若热证用温剂，犹如火上浇油；寒证用凉剂，则雪上加霜。如临床上不区分风寒感冒和风热感冒，给风热患者开感冒清热颗粒（用于风寒感冒）或给风寒患者开双黄连口服液（用于风热感冒）的现象十分常见［1］。

临床上，若不具备系统中医知识而开具中成药是非常危险的。如“十八反”明确芫花与甘草不能同用，因此，治疗支气管炎的中成药处方中若同时含祛痰止咳颗粒（含芫花）与蛤蚧定喘胶囊（含甘草），则为配伍不合理，无系统中医知识的西医医师很容易犯此类错误。本次回归分析显示，接受过中医继续教育、辨证理解程度好、培训认可度高的西医医师更愿意依据自己的中医药知识来进行处方，其中是否理解辨证论治的影响最大。对辨证论治的理解程度又与是否接受过继续教育的关系最大。因此，想要改善滥用中成药，提高处方质量，还应从进行西医医师专门的中医药继续教育及加强辨证论治的理解程度入手。

3.3如何提高中成药处方质量

造成西医医师的中成药处方质量整体堪忧、质量不高的原因是多方面的。本课题组在调研中发现，绝大部分综合医院西医医师都有开中成药的处方权，而无需强制性培训、考试、认证或其他类似的准入制度。纵观西医医师在医学院校接受教育、入职轮转实习、接受继续教育培训和职称升迁等职业发展过程中，很少有机会接受中医药方面的学习，而且能接受到的中医药学习往往是非强制性和非考核性。目前中医药继续教育培训的覆盖面与深度都不足以全面提高西医医师的中医药知识、技能和中成药处方质量；现有继续教育培训的教学方法未能针对当前西医医师掌握中医药水平不高的问题做优化，培训效果不明显。最终导致大部分西医医师的中成药知识匮乏或片面，难以开出高质量的中成药处方。另一方面，综合医院对西医医师的中成药处方质量监管也不严密，各医院基本采用药师处方点评方式来核查质量，其缺点是十分明显的，即面对海量的处方和病例，这种点评方式只能采取抽查来核查。本调查在与多家医院的座谈中发现，其抽查比例最高不超过 7%，即绝大多数中成药处方未经过任何检查，且处方点评基本是事后核查方式而非主动预防，很少能做到实时纠错。

另外，很多中成药存在药品说明书不规范、同类产品过多、药品名称不合理等问题；部分中成药说明书对辨证、不良反应、禁忌等方面描述不充分。同时还存在同方异名、药名混乱，容易混淆等问题，也给西医医师使用中成药带来诸多困难。一些中成药名字不同但成分相似或都拥有某种成分，若不注意则极易导致药剂过量。如某些心脑血管类中成药名称完全不同但其组方中却都含水蛭，一旦处方中开具此类中成药，很可能导致患者服药后出现脑出血。此外，有部分中成药含有西药成分，与西药联用时易造成重复用药，中医药知识缺乏的西医医师容易望文生义或混淆药品名而导致错误用药。目前，无论是西医医师还是患者都片面认为中成药作用平和、不良反应少，但事实上中医自身一直强调“是药三分毒”，中成药引起毒性反应和过敏反应的报道并不少见［2］。因此，西医医师使用中成药时应该与使用化学药品一样审慎。

4 建议

4.1医学院校加强中医理论、中药使用的教学

西医院校应正视目前西医医师大量使用中成药的现实，加强在校期间的中医基础理论课程教育。有必要将中医学课程设置为必修课、考试课，并延长授课时长；注重中医特色，课程安排详略得当，精讲、细讲中医学基础知识；强调中医理论与临床的结合能力，突出中医实践性强的特点，合理安排病例讨论和教学互动，培养学生综合运用中医理论分析和解决问题的能力。

4.2将中医药培训纳入住院医3年规范化培训中

规定西医住院医师须在3年规范化培训期间到中医科轮转，在实践中学习中医药知识与技能。轮转结束后进行考核，确保轮转达到学习效果。

4.3对西医医师进行全面而有针对性继续教育培训

我国医师普遍工作量较大，还有教学、科研、培训等任务，因此，继续教育培训要做到高效、有针对性。本次调研发现，每家医院都遵守300种中成药药品数目的限制，再具体适用到每个科室的业务范围后，发现西医医师临床经常使用的中成药品种有限。因此，组织培训时可按科室分类，专注于其常用药品，就能收到事半功倍的效果。同时还要优化培训教材。本调查显示，60.07%西医医师对编写《中成药临床合理使用读本》或类似的读本持积极态度，但根据西医医师普遍反映现有教材内容过深，故建议合理编写教材，避免大篇幅理论化的介绍和事无巨细的风格，注意结合西医医师对中医知识掌握程度不高、急需用药常识的现状，使之易于理解掌握和更具有临床指导性。

4.4建立中成药处方权和处方检查制度

可参照现行抗生素处方权类似的制度，采用结合继续教育、内部培训和考试等手段颁发中成药处方权证。基于现阶段医患双方使用中成药是正常的需求，建议未获得中成药处方权证的西医医师仍有权开中成药，但总比例应受到限制，而获得中成药处方权证的西医医师则不受此限制。这样既保持了灵活性和可操作性，避免引起西医医师的逆反心理，同时也能激发其主动学习中医药知识的积极性。为确保西医医师以中医辨证为依据，建议开中成药处方时西医医师必须规范书写辨证论治依据，否则医院处方系统应自动拒绝执行。建议各综合医院部署能对中成药药品配伍禁忌、含相同成分、药量超剂量等情况自动审查并提示的处方系统，以弥补人工核查的不足。另外，还应对西医医师中成药处方保持一定的人工核查比例，对经常出现差错或出现重大用药错误的医师暂停中成药处方权，并要求参加培训，待培训完成并考核合格后，可继续其中成药处方权。

4.5完善中成药说明书

针对目前有些中成药说明书不规范的问题，建议监管部门在审批环节要求企业对药品说明书作必要的改进，对药物组成、配伍禁忌、辨证、药理作用、不良反应等方面制定出强制规范。

［1］高扬，庄伟，姜德春.宣武医院中成药门诊处方不合理用药调查分析［J］.中国中医药信息杂志，2011，18（5）：98-99.

［2］郭惠萍，李雪敏.2012年至2014年注射用中成药引发不良反应调查分析［J］.河北医学，2015，21（2）：339-343.

（修回日期：2015-08-14；编辑：梅智胜）

Investigation and Analysis of Usage of Chinese Patent Medicine of Western Medicine Doctors in General Hospitals

WANG Bei1， LI Jin-xin2， WEN Jian-min1（1. Wangjing Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100106， China； 2. R&D Center in Beijing of Alcatel-Lucent， Beijing 100102， China）

Objective To know the usage of Chinese patent medicine of western medicine doctors in general hospitals. Methods By means of informal discussion with experts， present situation was known； By means of screening questions in questionnaire， nationwide investigation was conducted by this questionnaire about Chinese patent medicine and the results were examined by statistical analysis. Results That the abuse of Chinese patent medicine by western medical doctors was quite common. The overall quality of their prescriptions was not good. Most of the doctors have never received specialized continuing education of traditional Chinese medicine， only having preliminary knowledge or nothing on syndrome differentiation and treatment of traditional Chinese medicine. Conclusion The management department should take following measures: further enhance continuing education of TCM； formulate related policies； improve present situation.

general hospital； western medical doctors； Chinese patent medicine； pharmacy administration

·综述·

R288

A

1005-5304（2016）09-0120-06

中国农工民主党北京市委调研项目（2014年）

温建民，E-mail：wjm5734@263.net

2015-05-04）