血清SP-A、SP-D在放射性肺损伤诊治过程中的临床意义

林庆艳　尹世琦　尹虹雷.黑龙江省医院南岗院区呼吸内科，黑龙江哈尔滨　5000；.黑龙江省电力医院内二科，黑龙江哈尔滨　5000

血清SP-A、SP-D在放射性肺损伤诊治过程中的临床意义

林庆艳1尹世琦2尹虹雷1
1.黑龙江省医院南岗院区呼吸内科，黑龙江哈尔滨150001；2.黑龙江省电力医院内二科，黑龙江哈尔滨150002

目的 探讨血清SP-A、SP-D在放射性肺损伤患者疾病发展过程中的临床意义。方法选择2008年11月～2014年8月在黑龙江省医院南岗院区接受放疗的肺癌患者60例，其中放疗后1周时未出现放射性肺损伤者30例为N组，放疗后1周出现放射性肺损伤者30例为R组。分别于放疗后第1周对患者予以晨起静脉采血，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清SP-A、SP-D水平，R组于放疗后第1周、第3周、第3个月及第6个月检测血清SP-A、SP-D水平。结果N组、R组患者血清SP-A、SP-D的水平比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。R组患者血清SP-A、SP-D的水平4个不同时间点两两比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论 SP-A、SP-D伴随放射性肺损伤病程进展而变化，联合监测可以是判断疾病严重程度的指标之一。

放射性肺损伤；SP-A；SP-D；病情评估

［Abstract］Objective To study the clinical significance of serum SP-A and SP-D in the development of radiation pulmonary injury（RP）.Methods From November 2008 to August 2014，in Nangang Branch of Heilongjiang Hospital，60 lung cancer patients with radiotherapy were selected，30 patients occured RP 1 week after radiotherapy were as group R，30 patients did not occur RP 1 week after radiotherapy were as group N.1 week after radiotherapy，all patients were collected the venous blood specimen in the morning，SP-A and SP-D in serum were detected by ELISA，patients in group R were detected SP-A and SP-D in serum at 1st week，3rd week，3rd month，6th month.Results SP-A and SPD in serum of two groups were compared，the differences were statistically significant（P＜0.01）.SP-A and SP-D in serum of patients in group R at 4 different time points were compared，the differences were statistically significant（P＜0.01）.Conclusion SP-A and SP-D change with development of RP，combined detection might be one of valuable index predicting the severity of RP.

［Key words］Radiation pulmonary injury；SP-A；SP-D；Evaluating severity

支气管肺癌（简称“肺癌”）是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数达140万人，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。在我国也是恶性肿瘤之首。其中，非小细胞肺癌占肺癌总数的80%左右。2015年中华医学会呼吸年会上，白春学教授预计，中国到2025年每年新发肺癌患者将达到100万例，而目前约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率亦可能由过去的40%左右降至约15.6%。非小细胞肺癌的常规治疗手段包括手术治疗、化疗、放疗以及新兴的分子靶向治疗。对于局部晚期或不能耐受或已经失去手术机会的非小细胞肺癌的患者，放疗是其主要的治疗手段。对于胸部其他疾病，如食管癌以及心脏、脊髓疾病，放疗亦是主要治疗手段之一。有文献统计，超过70%的肺癌患者在治疗过程中需接受治疗［1］。胸部疾病接受高于正常照射耐受的高剂量放射线照射时，病变周围的正常肺组织则将会出现不同程度的损伤，统称为放射性肺损伤（radiation pulmonaryinjury），轻者可依照放射性肺损伤的严重程度而出现低热、非特异性呼吸道症状等影响患者生活质量以及后期接受治疗的依从性，严重者则可因为放射性肺损伤而引起严重低氧血症出现呼吸困难、胸痛甚或呼吸衰竭致死。如何早期对放射性肺损伤做出及时准确诊断是近年学者及临床医生关注的热点问题。本研究通过不同时间点检测出现放射性肺损伤患者血清中SP-A、SP-D的浓度变化旨在发现临床可能有效的早期检测指标，现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2008年11月～2014年8月在黑龙江省医院南岗院区接受放疗的肺癌患者60例，其中放疗后1周出现放射性肺损伤者30例为R组，放疗后1周未出现放射性肺炎30例患者为N组。放射性肺炎患者均出现RTOG急性放射性损伤分级标准［8-9］界定的不同程度的放射性肺损伤，具体表现为：0级，无变化；1级，轻度干咳或劳累时呼吸困难；2级，持续咳嗽，需麻醉性止咳药，稍活动即呼吸困难，但休息时无呼吸困难；3级，重度咳嗽，对麻醉性止咳药无效，或休息时呼吸困难，临床或影像有急性放射性肺炎的证据，间断吸氧或可能需类固醇治疗；4级，严重呼吸功能不全，持续吸氧或辅助通气治疗；5级，直接死于放射反应。60例接受放疗的肺癌患者既往均无慢性肺部疾病史，且均无吸烟史。

1.2方法

相关研究资料报道：患者的性别、年龄、肺癌病理组织学类型、TNM分期、肿瘤部位、有无肺癌手术史等因素与放射性肺损伤的发生无明显相关性，故本研究未予以相关分析。

所有患者均于放疗后第1周清晨取外周静脉血标本3 mL，取样后室温静置30 min，3500 r/min离心10 min，分离血清，于-70℃冰箱保存。测定前将血清标本置于室温复融，混匀，再次离心，取上清液测定。采用ELISA测定血清标本中的肺表面活性物质脱辅基蛋白A、D（SP-A、SP-D）浓度，SP-A、SP-D试剂盒购自西唐生物制品有限公司，严格按照试剂说明书予以标准品的稀释与加样、温育、配液、洗涤、加酶、温育、洗涤、显色、终止及测定，测定应在加终止液后15 min以内进行实验过程中避除反复融冻。R组患者分别于放疗后第1周、第3周、第3个月及第6个月对R组受试者晨起予以静脉采血测定SP-A、SP-D，将所得数据分别予以标记。

1.3统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

R组中30例分别于放疗后第10、15、136、157天各死亡1例，死亡率为13%。即各时间点R组存活为：第3周时28例，第3个月时28例，第6个月时26例，这些患者均予以晨起采血，均进入结果分析，无脱失。

2.1两组患者第1周血清SP-A、SP-D水平比较

两组患者于放疗后第1周血清中SP-A、SP-D比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者第1周血清SP-A、SP-D水平比较（ng/mL，±s）

表1　两组患者第1周血清SP-A、SP-D水平比较（ng/mL，±s）

组别　例数　SP-A　SP-D N组R组30 30 53.29±18.68 150.34±22.12 141.90±53.41 267.63±46.18

2.2R组患者不同时间点血清SP-A、SP-D水平比较

R组患者放疗后第3周、第3个月及第6个月时，血清中SP-A、SP-D水平呈不同表达走势。其中SP-A呈下降趋势，分别予以两两比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。而血清SP-D水平呈上升趋势，分别予以两两比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2　R组患者不同时间点血清中SP-A、SP-D水平比较（ng/mL，±s）

表2　R组患者不同时间点血清中SP-A、SP-D水平比较（ng/mL，±s）

注：t1、P1：第1周与第3周比较，t2、P2：第1周与第3个月比较；t3、P3：第1周与第6个月比较；t4、P4：第3周与第3个月比较；t5、P5：第3周与第6个月比较；t6、P6：第3个月与第6个月比较

时间第1周例数　SP-A　SP-D 第3周第3个月第6个月30 28 28 26 t1P1 t2P2 t3　P3 t4　P4 t5　P5 t6　P6 105.3±22.1 63.0±15.5 40.5±13.5 23.5±5.3 17.29 ＜0.01 22.61 ＜0.01 28.48 ＜0.01 5.80 ＜0.01 12.36 ＜0.01 5.97 ＜0.01 267.6±46.2 354.0±64.8 498.8±80.9 834.4±90.5 5.87 ＜0.01 13.48 ＜0.01 30.10 ＜0.01 7.39 ＜0.01 22.55 ＜0.01 14.39 ＜0.01

3　讨论

根据放射性肺损伤发生的破坏程度不同，学者们将连续的放射性肺损伤过程分为早期的放射性肺炎和晚期的放射性肺纤维化。发生放射性肺损伤后不仅影响患者的生存质量，同时也限制了胸部放射剂量。不同临床因素与放射性肺损伤的发生是否存在某些必然相关性是近年来学者及临床工作者的研究热点。对于性别因素存在不同观点，接受同样的射线放射治疗，Dang等［2］认为，男性患者更加容易发生放射性肺损伤，而更多研究认为女性更容易发生［3-4］；在本实验中男女性别此项临床因素无统计学差异。有文献报道［5］，合并慢性肺疾病与放射性肺炎显著相关，该观点亦得到学者相继证实［6-7］。而在本研究在纳入阶段既已排除该类患者。肺泡Ⅱ型上皮细胞具有多种生物学功能，其中最重要的一项即为肺泡Ⅱ型上皮细胞可以合成、储存并分泌肺表面活性物质。肺泡表面活性物质仅存在于肺脏组织，具有明确的脏器特异性。这种特殊的肺脏特异性物质分布在肺泡表面，形成单分子层膜，而这层单分子膜具有降低肺泡表面张力，稳定正常肺泡内压，防止肺泡萎陷的重要生理作用。肺泡表面活性物质的主要成分为二棕榈酰磷脂，而本究的SP-A、SP-D主要成分即是二棕榈酰磷脂，故SP-A、SP-D同样具有明确的肺脏脏器特异性。那么通过检测血清SP-A、SP-D的正常表达与否可真实反映肺组织结构的正常与否。SP-A、SP-D积极参与了肺脏的防御机制，通过受损伤时调节肺泡巨噬细胞等多种生物学效应不仅在肺脏的主动防御中发挥了重要机制，同时亦参与了细胞外肺表面活性剂的重组和更新［11-14］。故当射线照射肺组织造成放射性肺损伤时，SP-A和SP-D出现内源性代谢异常，即当肺泡Ⅱ型上皮细胞发生病理性损伤时，SP-A、SP-D的生成下降，进而导致正常的肺泡-毛细血管屏障受损；当肺泡-毛细血管屏障通透性增高，那么SP-A、SP-D即可通过已经发生损伤的屏障释放入血，进而血清中SP-A、SP-D的蛋白水平增高。另外，SP-A、SP-D具有直接抑制某些炎症介质及炎症细胞因子的合成和释放的生理效应［15］，亦可也可通过粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子途径间接抑制炎性反应，并驱使外周血的单核巨噬细胞迁移入肺［14］。生成的大量炎症介质破坏了Ⅱ型肺泡上皮细胞的超微结构，那么SP-A、SP-D的分泌即被明显抑制［16］。随着炎症损伤病程的推进，肺组织中的肺泡表面蛋白含量逐步减少，那么肺泡表面蛋白对促炎因子、炎症介质的抑制作用也逐步减弱，进而促动肺组织炎性病变继续发展继续，则进一步导致肺泡-毛细血管屏障损害渐进性加重，则肺组织内富含的多种生物学标志物大量释放入血，包括SP-A、SP-D亦大量释放入血［17-19］。本研究所得结论再次印证了放射性肺损伤是由Ⅱ型肺泡上皮细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞和成纤维细胞等肺内效应细胞及多种炎症细胞因子共同参与、相互作用的级联反应过程［16］。

当患者出现不可逆性肺纤维化则可能最终死于放射性肺损伤。故此，早期发现患者出现放射性肺损伤后予以准确诊断，可一定程度上有效延长肿瘤患者生存时间。SP-A、SP-D作为肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌自产的专属肺脏的脏器特异性标志物，在早期发现、诊断、评估、干预等方面具有其特异性，外周血中SP-A、SP-D的表达水平可以准确有效反映放射性肺损伤的发生、发展及一定程度上预测病情严重程度及预后。但由于本研究样本例数较小，研究次数少，缺乏动态监测，亟待进一步反复研究予以证实。

［1］Saito S，Murase K.Detecti on and early phase assessment of radiation-induced lung injury in mice using micro-CT［J］. PLos One，2012，7（9）：e45960.

［2］Dang J，Li G，Lu X，et al.Analysis of related factors associated with radiation pneumonitis in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer treated with threedimensional conformal radiation therapy［J］.J Cancer Res Clin Oncol，2010，136（8）：1169-1178.

［3］Kong F，Griffith K，Arenberg D，et al.Final toxicity results of a radiation-does escalation study in patients with nonsmall-cell lung cancer（NSCLC）：predictors for radiation pneumonitis and fibrosis［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65（4）：1075-1086.

［4］Robnett TJ，Machtay M，Vines EF，et al.Factors predicting severe radiation pneumonitis in patients receiving definitive chemoradiation for lung cancer［J］.Int J Radiation Oncol Biol Phys，2000，48（1）：89-94.

［5］Vogelius IS，Bentzen S.Clinical factors associated with risk of radiation pneumonitis：A literature based metaanalysis［J］.Radiotherapy and Oncology，2010，96：S125-S126.

［6］余娴，杨镇洲，王阁，等.62例局部晚期NSCLC三维适形放射治疗中放射性肺炎相关因素分析［J］.现代肿瘤医学，2011，19（6）：1120-1122.

［7］Oh D，Ahh YC，Park HC，et al.Prediction of radiation pneumonitis following high-dose thoracic radiation therapy by 3 Gy/fraction for non-small cell lung cancer：analysis of clinical and dosimetric factors［J］.Jpn J Clin Oncol，2009，39（3）：151-157.

［8］Susan L，Jin H，Xiong W，et al.Impact of toxicity grade and scoring system on the relationship between mean lung dose and risk of radiation pneumonitis in a large cohort of patients with non-small cell lung cancer［J］.Int J Radiation Oncology Biol，Phys，2010，77（3）：691-698.

［9］谷铣之，殷蔚伯，余子毫，等.肿瘤放射治疗学［M］.4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：652-654.

［10］Kinder BW，Brown KK，McCormack FX，et al.Serum surfactant protein-A is a strong predictor of early mortality in idiopathic pulmonary fibrosis［J］.Chest，2009，135 （6）：1557-1563.

［11］Bersani，Speer CP，Kunzmann S.Surfactant protein A and D in pulmonary diseases of preterm infants［J］.Expert Rev Anti-infect Ther，2012，10（5）：572-584.

［12］Provatopoulou X，Athanasiou E，Gounaris A.Predictive markers of radiation pneumonitis［J］.Anticancer Res，2008，28（4C）：2421-2432.

［13］King AB，Kingma PS.Surfactant protein D deficiency increases lung injury during endotoxemia［J］.Am J Respir Cell Med Biol，2011，44（5）：709-715.

［14］King AB，Kingma PS.Surfactant protein D deficiency increases lung injury during endotoxemia［J］.Am J Respir Cell Mol Biol，2011，44（5）：709-715.

［15］Bersani I，Speer CP，Kunzmann S.Surfactant protein A and D in pulmonary diseases of preterm infants［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2012，10（5）：573-584.

［16］McCormack FX，Whitsett JA.The pulmonary collections，SP-A and SP-D，orchestrate innate immunity in the lung［J］. Chin Invest，2002，109（6）：707-712.

［17］Samukawa T，Hamada T，Uto H，et al.The elevation of serum napsin A in idiopathic pulmonary fibrosis，compared with KL-6，surfactant protein-A and surfactant protein-D［J］.BMC Pulm Med，2012，12：55-62.

［18］Rubin P，Johnston CJ，Williams JP，et al.A perpetual cascade of cytokines post-radiation leads to pulmonary fibrosis［J］.Int J Radiation Oncol Biol Phys，1995，33（1）：99-109.

［19］赵继伟，李青山.胸部肿瘤放疗致放射性肺炎相关因素研究［J］.河北医学，2014，20（8）：1304-1307.

Clinical significance of serum SP-A，SP-D in process of diagnosis and treatment on radioactive lung injury

LIN Qingyan1YIN Shiqi2YIN Honglei1
1.Department of Repiratory，Nan'gang Branch of Heilongjiang Hospital，Heilongjiang Province，Harbin150001，China；2.Second Department of Internal Medicine，Heilongjiang Electric Power Hospital，Heilongjiang Province，Harbin 150002，China

R818

A

1673-7210（2016）05（b）-0100-04

黑龙江省科学基金项目（GC08C422）。

林庆艳（1981-），女，硕士；研究方向：呼吸系统疾病。

尹虹雷（1965-），女，硕士，主任医师；研究方向：呼吸系统疾病。

2016-02-13本文编辑：苏畅）