急性肾损伤在ST段抬高型心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗患者中的发生情况、预测因素及其对预后的影响

黄　欣　钟妮尔　王　欢　郑小璞　马爱群　袁祖贻　郭　宁西安交通大学第一附属医院心血管内科，陕西西安　710061

急性肾损伤在ST段抬高型心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗患者中的发生情况、预测因素及其对预后的影响

黄欣钟妮尔王欢郑小璞马爱群袁祖贻郭宁
西安交通大学第一附属医院心血管内科，陕西西安710061

目的 探讨急性肾损伤（AKI）在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急诊冠状动脉介入治疗（PCI）患者中的发生情况、预测因素及其对预后的影响。方法 连续纳入2011年1月～2013年10月就诊于西安交通大学第一附属医院心血管内科，并接受急诊PCI的STEMI患者，监测围术期肾功能变化，收集临床资料。结果 868例患者中，48例（5.5%）患者发生AKI（AKI组），820例（94.5%）患者未发生AKI（非AKI组）。Logistic回归分析结果显示，年龄≥75岁（OR=3.37，95%CI：1.44～7.89，P＜0.01）、女性（OR=9.48，95%CI：3.96～22.66，P＜0.01）、肌酐清除率＜60mL/（min·1.73m2）（OR=6.15，95%CI：2.61～14.48，P＜0.01）、LVEF＜40%（OR=11.08，95%CI：4.59-26.77，P＜0.01）、Killip分级＞1级（OR=12.51，95%CI：5.13～30.54，P＜0.01）是STEMI患者急诊PCI术后发生AKI独立危险因素。与非AKI组比较，AKI组患者住院期间，心血管死亡率、主要心血管不良事件、室速或室颤发生率、心源性休克、主动脉球囊反搏使用率、机械通气、输血、TIMI大出血和TIMI小出血的发生率显著升高（P＜0.05或P＜0.01）。在平均（22±12）个月的随访中，AKI组患者心血管死亡率、卒中、主要心血管不良事件、输血和TIMI大出血的发生率仍显著高于非AKI组（P＜0.05或P＜0.01）。结论AKI是STEMI患者急诊PCI术后常见并发症，可导致住院和远期不良预后。

急性肾损伤；ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入；预测因素

［Abstract］Objective To investigate the incidence，predictors and outcome of acute kidney injury（AKI）after primary percutaneous coronary intervention（PCI）in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）.Methods The patients with STEMI undergoing primary PCI admitted in the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from January 2011 to October 2013 were enrolled.Serum creatinine concentration was measured during the perioperative period.The clinical characteristics were also collected.Results In a total of 868 patients，48 patients（5.5%）with AKI（AKI group），820 patients（94.5%）without AKI（non-AKI group）.Logistic analysis showed that，age≥75 years（OR =3.37，95%CI：1.44-7.89，P＜0.01），female （OR=9.48，95%CI：3.96-22.66，P＜0.01），creatinine clearance rate＜60 mL/（min·1.73 m2）（OR=6.15，95%CI：2.61-14.48，P＜0.01），LVEF＜40%（OR=11.08，95%CI：4.59-26.77，P＜0.01），and Killip＞1（OR=12.51，95%CI：5.13-30.54，P＜0.01）were independent predictors of AKI in patients treated with primary PCI for STEMI.Compared with non-AKI group，the cardiovascular mortality，MACEs，the incidence of ventricular tachycardia/ventricular fibrillation，cardiogenic shock，intra-aortic balloon pump usage，mechanical ventilation，blood transfusion，TIMI major bleeding，and TIMI minor bleeding were significantly higher in patients of AKI group during hospitalization（P＜0.05 or P＜0.01）.During a follow-up of（22±12）months，the cardiovascular mortality rate，stroke，MACEs，blood transfusion，and TIMI major bleeding were continuously significantly higher in patients of the AKI group than those of the non-AKI group（P＜0.05 or P＜0.01）.Conclusion AKI is a common and serious complication among patients with STEMI undergoing primary PCI，which is associated with worse in-hospital and long-term outcomes.

［Key words］Acute kidney injury；STEMI；PCI；Predictor factor

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是心肌梗死预后不良的因素之一［1-2］。AKI网络将AKI定义为：48 h内血肌酐（serum creatinine，SCr）浓度较基础值升高0.3 mg/dL［3］。近10年来，经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）作为ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）最有效的再灌注治疗方法之一，广泛开展。而我国STEMI患者急诊PCI术后AKI的发生率、预测因素，及预后，尚不明确。本研究对我国STEMI患者急诊PCI术后AKI的发生率、预测因素，及预后进行报道。

1　资料与方法

1.1一般资料

连续纳入2011年1月～2013年10月于西安交通大学第一附属医院心血管内科接受急诊PCI的STEMI患者。入选标准：①12 h内的新发胸痛（18 h内以心源性休克为表现的急性心肌梗死），胸痛持续超过30 min；②男性伴有至少2个相邻导联的ST段抬高大于0.2 mV、女性伴有V2～V3导联ST段抬高大于0.15 mV和/或其他导联ST段抬高大于0.1 mV，或伴有左束支传导阻滞、肌酸激酶升高或肌酸激酶同工酶升高≥2倍。排除血管狭窄严重无法行PCI治疗、腹膜透析或血液透析者；排除院前接受药物治疗或溶栓治疗者，及入院24 h内死亡者。最终入选868例患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有治疗及检测方法均获得患者知情同意。

1.2治疗方法

入院时（急诊PCI术前）、术后第1天、术后第2天检测血肌酐浓度（肌酐酶法［4］），应用Cockcroft-Gault公式计算肌酐清除率（Creatinine clearance rate，CCR）［5］，通过电子病历系统收集患者各项资料信息，通过回顾病历和电话回访收集随访信息。

急诊PCI经由股动脉或桡动脉途径，统一使用非离子、低渗碘海醇造影剂（碘海醇注射液，扬子江药业集团有限公司，国药准字H10970326），术前口服负荷剂量阿司匹林 （拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）300 mg、氯吡格雷600 mg（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，国药准字J20130083）或替格瑞洛（AstraZenecaAB，国药准字 J20130020）180 mg。术中使用肝素钠注射液（河北常山生化药业股份有限公司，国药准字H20045512）80～100 U/kg，其他药物的使用和手术操作由介入科或心血管内科医师根据临床规定及指南决定［6］。多支血管病变时仅开通梗死相关动脉。

1.3相关定义及标准

AKI采用AKI网络标准［3］，定义为入院后48 h内血肌酐升高≥0.3 mg/dL。当患者每24小时静脉应用呋塞米＞1 g，仍超过48 h无尿时，行紧急肾脏替代治疗（血滤或血液透析）。输血指征为血红蛋白＜8 g/L。再灌注时间指从症状发作到球囊扩张的时间。心源性休克指由于严重左心室功能障碍、右室心肌梗死或心肌梗死机械性并发症导致的持续性低血压（收缩压＜90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）和器官灌注不足，需除外低血容量、恶性心律失常。心血管死亡指因不明原因猝死和由于急性心肌梗死、心力衰竭或恶性心律失常导致的死亡。再发心肌梗死指新的心肌缺血症状或心电图改变，伴有心肌损伤标志物的升高。TIMI大出血及小出血根据TIMI评分标准［7］。主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACEs）包括心血管死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建和卒中。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；多因素相关性分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1AKI发生率及临床特征

本研究共纳入868例患者，其中男764例，女104例，平均年龄（60.4±12.6岁），其中48例（5.5%）患者发生AKI（AKI组），820例（94.5%）患者未发生AKI（非AKI组）。与非AKI组比较，AKI组患者年龄≥75岁及女性患者比例增高，高血压、糖尿病、重度肾功能不全［（CCR＜60 mL/（min·1.73 m2）］、患病率高（P＜0.05 或P＜0.01），CK-MB、hs-CRP，及Pro-BNP水平高（P＜0.05或P＜0.01），LVEF低（P＜0.01），LVEF＜40%（P＜0.01）和Killip分级＞1级（P＜0.01）患者比例高，且多为前壁心肌梗死（P＜0.01），与非AKI组比较，差异均有高度统计学意义，而两组入院时血肌酐比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、2。冠脉造影显示，AKI组病变血管多为左前降支（P＜0.01），见表3。心肌梗死急性期，AKI组需更频繁地使用利尿剂以减轻心脏负荷，与非AKI组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01），同时由于血流动力学不稳定和肾功能不全限制了血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素受体阻断剂）类药物的使用，与非AKI组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.2AKI的独立预测因素

多因素Logistic回归分析显示，年龄≥75岁、女性、CCR＜60 mL/（min·1.73 m2）、LVEF＜40%、Killip分级＞1级是STEMI急诊PCI患者发生AKI独立危险因素。见表5。

表1　两组一般资料比较

表2　两组实验室检测指标比较

表3　两组患者的冠脉造影特征比较

表4　两组患者住院用药情况比较［n（%）］

2.3PCI术后发生AKI患者的近期预后

与非AKI组比较，AKI组患者住院期间，心血管死亡率、主要心血管不良事件、室速或室颤发生率、心源性休克、主动脉球囊反搏（IABP）使用率、机械通气、输血、TIMI大出血和TIMI小出血的发生率均显著升高（P＜0.05或P＜0.01），平均住院日显著延长（P＜0.01）。见表6。

2.4PCI术后发生AKI患者的远期预后

在平均（22±12）个月的随访过程中，AKI组患者心血管死亡率、卒中、主要心血管不良事件、输血和TIMI大出血的发生率仍显著高于非AKI组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表7。

3　讨论

国外研究显示，PCI术后AKI的整体发生率仅为3.3%～7.1%，而心肌梗死患者PCI术后AKI发病率高达近20%［8-9］。NCDR Cath-PCI研究显示，985 737例接受PCI术的患者中，AKI的发生率为7.1%，0.3%的患者需行紧急透析治疗；其中STEMI亚组AKI的发病率约为11%［10］。然而我国尚缺乏这样大样本人群数据，本研究结果显示，STEMI患者急诊PCI术后AKI的发病率为5.5%，较其他研究低［11-12］，这可能与研究人群AKI危险因素的差异有关［13］。

快速识别和治疗AKI相关临床危险因素可以有效防止不可逆的肾损伤，降低死亡率，改善近期和远期预后。本研究结果显示，年龄≥75岁、女性、肌酐清除率＜60 mL/（min·1.73 m2）、LVEF＜40%和 Killip分级＞1级是AKI的独立危险因素。Khera等［14］的研究数据显示，在年龄≥75岁患者中，急诊PCI术后AKI的发病率高达18.52%；老年患者合并症多、增龄性的肾功能减退以及紧急血运重建，更易发生AKI。性别是否为STEMI后AKI发生的独立预测因素存在很大的争论［15］，本研究发现，对其他变量进行校正后，女性仍与AKI的发生密切相关。既往的研究表明，PCI术后AKI的发生与左室收缩和舒张功能不全有关，其中仅有LVEF是独立预测因素［16］。本研究的数据再一次提示了心功能不全患者AKI发生风险增加。

表5　AKI危险因素的多因素Logistic分析结果

表6　两组患者住院期间并发症的发生情况比较［n（%）］

表7　两组患者长期随访结果比较［n（%）］

既往的研究发现慢性肾功能不全合并非ST段抬高急性冠脉综合征早期介入治疗患者AKI风险明显增加［17］。本研究人群包含115例（13.2%）原有中度肾功能损害者［CCR＜60 mL/（min·1.73 m2）］，其中20例（17.4%）PCI术后发生AKI，CCR≥60 mL/（min·1.73 m2）者AKI的发病率降为3.7%，而CCR＜60 mL/（min· 1.73 m2）的患者AKI的发生率较高。

造影剂一直被认为是STEMI患者PCI术后发生AKI的主要原因，是医院获得性肾损害的第三大主要原因［18-19］。本研究中，AKI组与非AKI组造影剂剂量无显著差异，这一发现表明在STEMI患者AKI的发生中，有造影剂以外的其他因素发挥着重要的作用。急性心肌梗死导致心输出量骤减，这种早期的血流动力学恶变使得肾脏有效灌注血流量减少、缺氧，以及活性氧合成增加。此外，交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和多种体液因子如儿茶酚胺、血管加压素、内皮素、促炎细胞因子产生增多，以及一氧化氮产生减少导致血管内皮细胞损伤，进一步加重血流障碍，导致AKI的发生［20-22］。

综上所述，本研究结果显示：AKI是STEMI患者急诊PCI术后的一种常见并发症，导致患者近期和远期预后不良；年龄≥75岁、女性、肌酐清除率＜60 mL/ （min·1.73 m2）、LVEF＜40%和Killip分级＞1级是AKI的独立预测因素。对于高危患者，急诊PCI时必须采取必要的肾脏保护措施。

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Incidence，predictors and outcome of acute kidney injury after primary percutaneous coronary intervention in patients with STEMI

HUANG XinZHONG Ni'erWANG HuanZHENG XiaopuMA AiqunYUAN ZuyiGUO Ning
Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Shaanxi Province，Xi'an710061，China

R542.22

A

1673-7210（2016）05（b）-0008-05

国家自然科学基金青年科学基金资助项目（81100132）；陕西省科学技术研究发展计划项目（2011k14-01-05）。

黄欣（1979-），女，博士；研究方向：冠心病介入治疗。

郭宁（1973-），女，博士，主任医师；研究方向：冠心病介入治疗。

2016-02-10本文编辑：任念）